血液腫瘤患者醫院感染特點分析及干預效果研究

蔡永梅， 孫志耀， 施雨鑫

醫院感染不僅影響患者原有疾病過程，還會導致住院時間延長或微生物抵抗，引起現有病情惡化、甚至死亡。2015年，全世界報告了約140萬例醫院感染病例，主要通過空氣、表面接觸和水三種途徑傳播[1]。

血液腫瘤疾病主要包括紅細胞疾病、白細胞疾病、出血性疾病和骨髓增生性疾病等，實驗室檢查發現這類患者體內紅細胞、白細胞和各類免疫性細胞的數量大量減少，導致患者抵抗力嚴重降低；此外，大部分化療藥物對患者傷害較大，從而導致血液腫瘤疾病患者成為醫院感染的高危人群，增加了疾病治愈的難度及治療成本[2]。研究顯示血液腫瘤患者因醫院感染而導致的死亡逐年增加，血液腫瘤患者已成為醫院感染的高危人群[3]。事實上，對于接受免疫抑制治療的血液系統惡性腫瘤患者而言，感染是導致死亡的重要決定因素。基于此，本研究對血液腫瘤住院患者臨床資料進行回顧性分析，分析患者醫院感染發生情況、危險因素及干預措施，以期為血液腫瘤患者醫院感染的預防和管理工作提出針對性建議，現報道如下。

1 材料與方法

1.1 對象與方法

通過回顧性調查2018年6月－2019年7月于上海仁濟醫院血液科病房收治且接受化療的血液腫瘤患者，所有入組患者均經臨床癥狀、體征和骨髓細胞學、免疫學等檢查確診[4]。根據研究目標設計統一調查表，以回顧性分析法收集患者年齡、性別、疾病類型、一般情況、伴發基礎疾病、住院時間、是否發生醫院感染、治療費用等資料。統一整理和分析，統計醫院感染發生情況。醫院感染的診斷依據《醫院感染診斷標準（試行）》[5]。入組標準：①于入院48 h后發生的感染；②本次發生的醫院感染與上次住院密切相關；③在原有感染基礎上又出現其他部位新的感染。排除標準：①同時罹患其他類型腫瘤人群；②臨床資料記錄不全者。

1.2 干預措施

我院血液科建有4間造血干細胞移植（HSCT）無菌層流潔凈病房，為全封閉的層流潔凈病房，其他均為普通病房；為保持血液腫瘤疾病患者居住區空氣潔凈度，嘗試采用局部安裝空氣滅菌裝置進行持續空氣除菌。在血液科潔凈病區內配置各型號EKEAIR?禹科移動空氣滅菌站（簡稱滅菌站），搭配新風系統和風淋裝置，使血液科病區空氣質量達到國家衛生標準。在病區內配置滅菌站，使病區內換氣次數達到17～20次/h的配置要求，構建潔凈病房。入住普通病房的患者定為對照組，入住潔凈病房的患者定為觀察組。除滅菌站之外，醫院病房均采用了嚴格的感控措施，如對病區環境（地面及室內用具）清潔消毒、嚴格無菌操作、自然通風換氣、合理處置廢棄物等。

1.3 統計學方法

采用SPSS 23.0進行統計分析。描述性分析符合正態分布數據采用平均值±標準差，分類數據采用n（%）描述。組間比較連續型數據采用兩獨立樣本t檢驗或秩和檢驗，分類數據采用卡方檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。組間比較采用Fisher's精確概率檢驗和Kruskal-Wallis連續變量檢驗。以累積發病率為基礎估計感染發生率，Cox回歸評估混雜協變量的影響，包括時間相關協變 量。

2 結果

2.1 基本情況

共計129例患者入組研究，其中觀察組76例，對照組53例；兩組患者基本資料見表1。按照WHO血液腫瘤的分類[6]，本研究中來源于髓系造血細胞的髓樣腫瘤（MN）和來源于淋巴細胞的淋巴樣腫瘤（LN）分別占72.9%和27.1%。

2.2 兩組醫院感染發生率比較

納入的129例患者在住院期間，有32例發生醫院感染，其中對照組25例，觀察組7例。對照組的感染發生率為47.2%（25/53），觀察組為9.2%（7/76）。醫院感染的類型：對照組中15例為呼吸道感染，10例為其他感染；觀察組中4例為呼吸道感染，3例為其他感染。觀察組醫院感染發生率顯著低于對照組（P＜0.001）；且肺部感染發生率在對照組中更高（P＜0.001）。兩組患者在性別、是否發生感染、住院天數和住院總費用指標的差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者醫院感染發生率、住院時間和住院總費用低于對照組患者（P＜0.001）。見表1。所有患者中，白細胞數低于2×109/L 的患者占61.9%，白細胞數超過2×109/L 的患者占38.1%。

2.3 醫院感染發生危險因素分析

對于發生或未發生醫院感染患者進行危險因素的單因素分析，結果顯示疾病類型、是否入住潔凈病房、住院天數、住院費用與感染發生相關，其中是否入住潔凈病房、住院天數和住院費用是感染發生較大的危險因素（P＜0.001），血液腫瘤類型在感染發生上具有較弱的相關性（P=0.039）。同時結果表明，患者的年齡和性別不是感染發生的危險因素。見表2。

采用Cox回歸進行多因素分析，結果顯示，在剔除年齡、性別、疾病種類等混雜因素的影響后，是否入住潔凈病房為影響感染的主要因素，入住普通病房相對于入住潔凈病房感染危險性增加1.644倍（P=0.030）。見表3。

2.4 醫院感染累積發病率

隨著住院時間增加，觀察組與對照組患者醫院感染累積風險均上升，住院時間超過40 d，入住普通病房患者醫院感染累積風險是入住潔凈病房患者的5倍，感染發生率達到80%。見圖1。

3 討論

本研究結果表明入住潔凈病房的患者感染發生率顯著低于入住普通病房患者，且住院時間和住院總費用也會大大降低，是否入住潔凈病房也是影響感染發生的主要因素。由于本研究屬于回顧性研究，難以收集同一患者在入住潔凈病房前后的治療狀況和疾病發展動態情況。有研究顯示準確的醫療記錄和隨機分組能有效減少不確定性[7]。

表3 醫院感染發生率多因素分析Table 3 Multivariate analysis for the incidence of hospital infection

圖1 是否入住潔凈病房累計風險函數對比Figure 1 Cumulative incidence of hospital infection in terms of the presence or absence of air sterilization station

有研究表明，急性白血病患者轉移到空氣潔凈度更高的病房后，中性粒細胞減少癥的持續時間從原來的65.5 d降到了53 d，但病情緩解率均維持在20%左右[8]。因此認為在入住潔凈病房前后，除感染風險有顯著差異外，病情發展均較為穩定。病情本身與化療和個體耐受差異有關，但由于感染帶來的風險會延長住院天數，增加住院費用，并加大病情惡化的風險。

血液科患者醫院感染發生部位存在顯著特點。有報道醫院感染的部位主要為呼吸道[9]。陳文婷等[10]研究結果顯示，92例接受移植的急性白血病患者住院期間醫院感染共發生113例次，感染發生率最高的是上呼吸道（35.4%），其次為下呼吸道感染（26.55%）。呼吸道感染多發與患者移植后全身免疫功能和呼吸道局部功能下降有關，也與空氣中較高的細菌含量可經飛沫空氣傳播有關。另有研究表明，空氣潔凈度與呼吸道感染的發生率具有相關性，潔凈病房中急性白血病患者的呼吸道感染占比會顯著降低[11]，細菌空氣傳播所引起的醫院感染很容易被忽視，但病房空氣潔凈度很大程度上能影響感染的發生。國外指南中亦推薦空氣處理系統是控制醫療機構感染的重要措施之一[12]。本研究結果發現肺部感染在感染患者中最為常見，與以往研究結果一致。而事實上，經空氣傳播是全球醫院感染的主要途徑[13]。

醫院感染多與空氣質量和空氣攜帶的病原微生物有關。現階段，空氣的層流凈化通風系統通常被認為是血液腫瘤病房預防呼吸道感染最安全的有效措施。通過使用高效微粒空氣過濾器（HEPA）減少暴露是這些高風險患者的首選預防策略。HEPA在減少環境真菌孢子數量方面的有效性在許多研究得以證實[7]。

本研究在觀察組患者房間內放置了各型號EKEAIR?禹科滅菌站，同時輔助新風系統和風淋裝置共同構成潔凈病房；數據顯示，處理后醫院感染明顯降低，且住院天數縮短、治療費用降 低。

血液腫瘤患者的免疫功能低下難以避免，在整個住院期間，如何采取安全有效的預防措施，是一個值得重視的課題。本研究認為需對不同的患者采取不同的預防措施：①針對部分長期處于重度免疫功能缺陷的患者，可入住層流病房，國內外均有研究證實免疫功能缺陷患者在層流病房內感染發生率大幅度下降；②對于可能處于短期免疫功能缺陷和粒細胞缺乏的患者，安排入住放置空氣滅菌設備輔助新風系統和風淋裝置共同構成的潔凈病房是有效降低此類患者醫院感染發生率的有效方案；③可適當使用粒細胞集落刺激因子來縮短粒細胞缺乏時間，同時盡量縮短住院時間。

總之，血液腫瘤疾病患者發生的醫院感染具有一定臨床特征，對于不同患者可采用不同方案進行管理加以預防，本研究采用禹科滅菌站輔助新風系統和風淋裝置共同構成的潔凈病房可以顯著降低血液腫瘤疾病患者的醫院感染發生率，同時縮短住院時間、減少醫療費用、提高醫療質量，值得在臨床上加以推廣。