結核性與非特異性縮窄性心包炎53例臨床特征分析

李 彪， 陳范才， 賀 丹， 曹理言， 嚴新光， 曾唐怡， 謝和賓

縮窄性心包炎是臨床常見的慢性心包疾病，可出現發熱、活動后心悸、氣促、下肢浮腫、胸水、腹水等臨床表現，影響生活質量。由于心包活檢受到限制，術前常難以明確病因診斷，指導治療。本研究回顧性分析南華大學附屬長沙中心醫院2012年11月－2019年5月行心包切除術的縮窄性心包炎患者的臨床資料，探討結核性與非特異性縮窄性心包炎的臨床特征，以提高臨床診斷水 平。

1 材料與方法

1.1 一般資料及臨床檢查結果

1.1.1 研究對象 2012年11月－2019年5月本院行心包切除術的縮窄性心包炎患者53例，其中男36例、女17例，年齡16～73歲，平均（51.5±13.1）歲，病程1個月～12年（中位數3個月）。依據心包病理檢查結果分為：結核性縮窄性心包炎組42例，同時合并肺結核29例，該42例患者術前臨床診斷考慮心包結核感染，術后病理診斷均符合心包結核改變；非特異性縮窄性心包炎組11例，同時合并肺結核3例，該11例患者術前臨床診斷考慮心包結核感染8例、病毒感染3例，術后病理診斷均為非特異性心包炎癥改變，故更正臨床診斷為非特異性縮窄性心包炎?；颊吲R床表現為活動后氣促41例，咳嗽22例，浮腫21例，腹脹3例，胸水49例，腹水20例，胸腹水并存20例。

1.1.2 診斷標準 縮窄性心包炎診斷依據文獻 [1]，有慢性體循環淤血和低心排表現，并伴有以下特征中的2條：①術中發現和病理證實心包縮窄；②影像學檢查有明確心包增厚或鈣化。

結核性心包炎診斷依據文獻 [2]，具備心包炎的臨床表現，且具備手術后病理診斷證實為心包結核。非特異性心包炎診斷依據：具有心包炎的臨床表現，臨床檢驗無明確病原體感染依據，且手術后病理診斷為非特異性心包炎癥改變。病理檢查結核性心包炎特征表現有：結核增殖性肉芽腫形成或干酪樣改變、上皮樣肉芽腫、單核巨細胞等病理特征[3]。非特異性心包炎病理改變有慢性炎癥、纖維結締組織增生、玻璃樣改變、小血管增生、纖維素滲出或沉積、淋巴細胞或白細胞浸潤等病理特征。納入標準：入組病例診斷符合以上診斷標準，排除合并尿毒癥、甲狀腺功能減退、結締組織疾病、惡性心包疾病、免疫功能低下或缺陷患者。

1.2 實驗室檢驗方法

結核菌素純蛋白衍生物（PPD）試驗，采用PPD注射液（北京祥瑞生物制品公司），皮內注射 2 U，48～72 h以后觀察皮膚硬結大小，以3～5 mm作為陽性判斷標準，10～14 mm為中度陽性，≥15 mm或局部水泡為強陽性。結核抗體試劑盒購自濰坊市康華生物技術有限公司，結核抗體IgM采用酶聯免疫法，采用聚苯乙烯反應板條固相吸附結核分枝桿菌抗原，形成抗原-抗體復合物，再與酶標記的二抗形成抗原-抗體-抗抗體復合物，并結合在微孔壁表面，通過底物作用顯色；結核抗體IgG采用膠體金法，該試劑盒原理是以結核分枝桿菌特異性外膜成分脂阿拉伯甘露糖-B（LAM）為標記抗原，點樣并固化在硝酸纖維素膜上，膜上的標記抗原捕獲人血清中的結核分枝桿菌抗體，被捕獲的結核IgG抗體可特異性結合葡萄球菌A蛋白膠體金綴合物標記呈色，形成紅色斑點。結核感染T細胞檢測試劑盒為英國原裝進口試劑（OXFORD Immunotec，UK），是應用酶聯免疫斑點技術測定產生腫瘤壞死因子（INF）-γ的T細胞個數，實驗操作過程及結果判讀均按照結核感染T細胞檢測試劑盒說明書嚴格執行，準確記錄每個檢測樣本檢測試驗結果中EAST-6抗原孔、CFP-10抗原孔的具體斑點數值；根據抗原EAST-6和/或抗原CFP-10孔的反應判斷結果，陽性結果參照以下兩條標準中的任意一條：①空白對照孔斑點數為0～5個時，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑點數）-（空白對照孔斑點數）≥6；②空白對照孔斑點數為6～10個時，（抗原EAST-6或抗原CFP-10孔的斑點數）≥2×（空白對照孔斑點數）。

1.3 特殊檢查方法

患者均行X線胸片、胸部CT、心臟彩超檢查，其中X線胸片報告：心影增大51例；胸部CT報告：心包增厚53例[平均（9.45±8.60）mm]、心包積液53例，并根據肺部病變影像學特征，診斷繼發性肺結核活動期或穩定期；心臟彩超報告：心包增厚53例[平均（7.53±4.96）mm]，并根據多普勒超聲檢測心室舒張早期最大血流速度（E峰）及心室舒張晚期最大血流速度（A峰），以E/A比值＜1作為心室舒張功能不全指標。

1.4 治療

患者行心包剝離術前給予適當強心、利尿、支持治療，術中均發現心包增厚，術中心包剝離范圍上至主動脈、肺動脈根部，下至膈面，兩側達膈神經，術后常規使用強心、利尿、血管活性藥物、維持水和電解質平衡，嚴格控制輸液量，術后1周復查心臟彩超。確診為結核病患者，抗結核治療9～12 個月。

1.5 統計學處理

采用SPSS 25.0進行統計學分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗或秩和檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意 義。

2 結果

2.1 結核性與非特異性縮窄性心包炎臨床資料比 較

結核性縮窄性心包炎的患者多為男性、年齡較大、病程較短、病程中發熱常見、并且可能伴有結核中毒癥狀、合并肺/其他部位結核活動，與非特異性縮窄性心包炎比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而合并多漿膜腔積液兩組比較差異無統計學意義。見表1。

表1 結核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組臨床資料比較Table 1 Clinical data with constrictive pericarditis in tuberculosis and nonspecific clinical data

2.2 結核性與非特異性縮窄性心包炎有關檢驗結果比較

PPD皮試陽性、結核抗體IgG陽性、結核感染T細胞檢測陽性、心包積液腺苷脫氨酶（ADA）＞40 U/L、心臟超聲E/A比值＜1，在結核性縮窄性心包炎組更常見，與非特異性縮窄性心包炎組比較差異有統計學意義（P＜0.05）；而結核抗體IgM陽性、紅細胞沉降率＞15 mm/1 h、C 反應蛋白＞8.0 mg/L，兩組差異無統計學意義。見表2。

表2 結核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組結核有關檢驗結果比較Table 2 Laboratory test results in patients with tuberculous or nonspecific constrictive pericarditis

2.3 結核性與非特異性縮窄性心包炎臨床療效比較

兩組病例術后癥狀改善共46例（86.8%，46/53），其中結核性縮窄性心包炎組36例（85.7%，36/42），非特異性縮窄性心包炎組10例（90.9%，10/11）；術后死亡7例（13.2%，7/53），其中結核性縮窄性心包炎組6例（14.3%，6/42），非特異性縮窄性心包炎組1例（9.1%，1/11）。死亡原因：結核性縮窄性心包炎組1例因術中松解下腔靜脈縮窄環時致下腔靜脈入口撕裂大出血，出血性休克，5例因術后出現嚴重低心排綜合征、肺部感染，均經搶救無效而死亡；非特異性縮窄性心包炎組1例因術后出現嚴重低心排綜合征、肺部感染，經搶救無效死亡，兩組死亡率差異無統計學意義。見表3。

表3 結核性縮窄性心包炎組與非特異性縮窄性心包炎組臨床療效比較Table 3 Patient outcomes of tuberculous and nonspecific constrictive pericarditis

3 討論

縮窄性心包炎在我國心臟住院患者中并不少見，結核分枝桿菌感染仍然是最常見原因[3]，在西方國家，放射和心臟術后是其主要因素[4]。本研究53例縮窄性心包炎中，結核性占79.25%，非特異性占20.75%，說明本院近6年縮窄性心包炎病因構成以結核分枝桿菌感染為主。

本研究結果顯示，結核性縮窄性心包炎的臨床和檢驗特點包括：男性患者、均值年齡約53歲、病程中有發熱史、有結核中毒癥狀、合并肺/其他部位結核活動、PPD皮試陽性、結核抗體IgG陽性、結核感染T細胞檢測陽性、心包積液ADA＞40 U/L，具備這些特征應首先考慮結核感染所致；非特異性縮窄性心包炎的臨床和檢驗特征包括：女性患者、均值年齡約44歲、心室舒張功能不全（心臟超聲E/A比值＜1）、無結核中毒癥狀、心包積液ADA≤40 U/L、無其他結核相關臨床表現、檢驗結果陽性率低，這些患者應首先考慮非特異性感染所致。其中發熱史、PPD皮試陽性、結核感染T細胞檢測陽性、心包積液ADA＞40 U/ L四項（P＜0.01），對診斷結核性縮窄性心包炎的意義更大。

結核感染T細胞檢測項目是2005年以后FDA批準的輔助診斷潛伏期結核分枝桿菌感染和活動性結核病的檢驗方法[5]，采用酶聯免疫斑點技術檢測EAST-6和CFP-10兩個抗原刺激INF-γ的釋放。本研究42例結核性縮窄性心包炎患者中，23例結核感染T細胞檢測結果均為陽性，據此，建議對病因未明確的縮窄性心包炎患者，需要完善結核感染T細胞檢測，協助診斷心包結核感染。另一項心室舒張功能不全（心臟超聲E/A比值＜1），在縮窄性心包炎病變時可以出現，兩組比較結果提示，非特異性縮窄性心包炎患者出現這種改變更多，對此結果本病例資料有限，需要以后有更多的臨床病例資料進一步證實。

根據表3統計學分析結果，結核性與非特異性縮窄性心包炎患者行心包剝離手術治療以后，46例患者（86.8%）的心功能和臨床癥狀得到改善，或可表明心包剝離手術是目前臨床有效的縮窄性心包炎治療方法；兩組病例手術后1個月內死亡7例，死亡率13.2%，與其他報道5.6%～19%死亡率相似[6]。

總之，縮窄性心包炎病因常難以明確，結核性心包感染應予首先考慮。臨床醫師應重視發熱史、結核中毒癥狀等病史采集，同時更應重視完善PPD皮試、結核感染T細胞檢測、心包積液ADA等結核相關檢查項目，以提高臨床診治水平。