耐藥結核病診治研究進展

吳于青，宗佩蘭，廖永美，劉，姜國強

（江西省胸科醫院，南昌 330006）

世衛組織在發布的《2019年全球結核病報告》中指出，目前我國結核病發病人數86.6萬，其中，耐多藥結核病患者（包括利福平耐藥患者）約為6.6萬，均高居世界第二位[1]。當前，我國耐多藥結核病的治愈率僅52%，所以，結核病患者一旦出現耐藥，預后極差，并且對患者家庭和社會都會造成極大的負擔，已成為結核病控制工作中亟待解決的難題。 近年來，耐藥結核病診斷和化學治療方案研究取得了一定的進展，現綜述如下。

1 耐藥結核病實驗室診斷方法

1.1 傳統的藥物敏感試驗及進展 包括絕對濃度法、抗性比率法和比例法，目前仍是結核菌藥物敏感性檢測的金標準，但是耗時長，檢測結果受細菌活性和培養條件影響，檢測重復性因藥物種類而異，不完全與患者臨床治療結果一致。近年來開展了一些新的檢測方法，具體如下：⑴噬菌體法：分為裂解細菌噬菌體擴增法和熒光素酶基因的重組噬菌體法。耗時短，但操作步驟較多、易受噬菌體數量、活性、和指示細菌活性影響。⑵顯微鏡直接觀察藥敏試驗：將液體培養藥敏試驗與倒置顯微鏡觀察技術結合的一種耐藥性檢測技術。早期結果觀察時可能會出現人為因素的影響，顯微鏡觀察活菌，生物安全隱患較大。⑶液體微孔板法：在96孔板上進行微量液體藥敏試驗。本法簡便快速，但液體培養基體積小對結果影響較大，生物安全隱患較大，污染不易發覺。⑷E-test法：是根據瓊脂擴散法原理設計的，將具有濃度梯度試紙條貼于已接種細菌的培養基表面，根據抑菌環位置所指試紙上刻度確定最低抑菌濃度。該法優點是可定量檢測，耗時短，但試劑昂貴，難以推廣。⑸氧化還原指示劑法：在液體培養基中加入Alamar blue、刃天青、噻唑藍等指示劑，如顏色發生變化即可反應細菌活性和耐藥性的方法。⑹酶活性測試法：通過測試硝酸還原酶、吡嗪酰胺酶活性判定細菌活性和耐藥性的方法[2,3]。

1.2 分子生物學檢測方法 分子生物學技術具有敏感性高、特異性好、速度快的優點，可以補充傳統藥物敏感檢測方法的不足，包括實時熒光定量PCR、Xpert MTB/RIF assay、RNA 恒溫擴增實時檢測 （simultaneous ampli－fication and testing,SAT）、環介導等溫擴增技術、線性探針技術、基因芯片技術和熔解曲線技術[4]。

1.3 耐藥結核病實驗室診斷方法選用原則 實驗室設置和能力必須符合生物安全要求，并有嚴格的質量保證措施，根據實驗室的條件選擇表型或基因型藥敏試驗檢測，有條件的醫療機構可同時開展表型和基因型藥敏試驗。推薦開展藥敏試驗的抗結核藥物次序如下：⑴至少開展利福平和異煙肼的藥敏試驗；⑵建議開展氟喹諾酮類藥物和二線注射類藥物的藥敏試驗；⑶有條件的實驗室開展乙胺丁醇、吡嗪酰胺及其他二線藥物的藥敏試驗。

1.4 藥敏試驗結果解讀 表型藥敏試驗結果：⑴利福平和異煙肼的藥物敏感性測試（DST）結果的可信度最高，臨床在制定方案時需嚴格參照；⑵氟喹諾酮類和二線注射類藥物DST結果具有較高的可信度，臨床在制定抗結核治療方案時建議參照；⑶鏈霉素、乙胺丁醇和吡嗪酰胺DST結果的可信度相對低，臨床在制定治療方案時酌情參照；⑷其他藥物的DST結果的可信度尚不確定，臨床在制定治療方案時僅供參考。

基因型藥敏試驗結果：⑴耐藥結核病高危人群（包括復治失敗、初治失敗和復發的結核病患者、耐多藥患者密切接觸者、治療2個月或3個月末仍涂陽的初治患者等）中，如果分子生物學檢測為利福平耐藥，則認定為該患者對利福平耐藥；若分子生物學檢測為異煙肼耐藥，則確定為該患者對異煙肼耐藥；⑵非耐藥結核病高危人群，如果分子生物學檢測為利福平耐藥或異煙肼耐藥，應再次留取標本開展分子生物學；若結果仍然耐藥，則認定為該患者對利福平耐藥或異煙肼耐藥；⑶分子生物學結果一旦確定為利福平耐藥，表型DST結果無論利福平是否耐藥，應按利福平耐藥方案進行治療；⑷分子生物學結果一旦確定為異煙肼耐藥，表型DST結果無論異煙肼是否耐藥，應按異煙肼耐藥方案進行治療；⑸分子生物學結果一旦確定為異煙肼和利福平耐藥，表型DST結果無論異煙肼和利福平是否耐藥，應按MDR-TB方案進行治療；⑹其他藥物的分子生物學結果在制定治療方案時需結合臨床綜合考慮[5-7]。

2 耐藥結核病診斷流程圖[8]

3 耐藥結核病的化療方案

原則：對所有診斷明確的耐藥結核病患者應及時給予治療，基于患者藥敏試驗結果、藥物的可及性、既往用藥史以及患者的基礎狀況制定個體化的治療方案，對所有耐藥結核病患者應采取全程督導下化學治療[9]。需對所有納入MDR-TB治療的患者積極開展抗結核藥物安全性監測和管理，及時發現和處理不良反應，藥物劑量應根據患者的體重而定。

3.1 Hr-TB近年來，異煙肼耐藥結核病引起了較為廣泛的關注。異煙肼耐藥結核病的發生率世界各地不一,據報道，我國多個省市的初治患者中異煙肼耐藥率均高于利福平耐藥率，如杭州市11.22%vs 5.19%[10]，浙江省江山市13.7%vs 4.3%[11]，廣東省8.30%vs 3.86%[12]。依據WHO《耐藥結核病治療指南》（2019版）推薦，對確診為利福平敏感、異煙肼耐藥的結核病患者，給予6REZLfx方案治療。若不能耐受Lfx，可給予6REZ替代方案；若病灶廣泛、伴有空洞或出現Lfx耐藥，可使用注射劑替代Lfx，方案為6REZAm(Cm)；對HIV陽性患者、老年、兒童異煙肼耐藥結核病患者，仍然可以使用6REZLfx方案；對有廣泛空洞性病變的患者或涂片/培養陰轉緩慢的患者，可考慮延長療程。對于后者，必須排除利福平耐藥者，若可能還需同時排除對氟喹諾酮類藥物和吡嗪酰胺耐藥；對肺外異煙肼耐藥結核病患者，療程延長至1年。研究顯示，對于異煙肼單耐藥結核病無論是否采用含異煙肼的抗結核治療方案（療程6-12個月），其治療失敗及復發率為1.7%，而異煙肼敏感結核病組的失敗及復發率為2.1%，兩組差異無統計學意義[13,14]。由上可見，異煙肼單耐藥結核病采用標準的治療方案多可取得較為滿意的臨床效果。

3.2 MDR/RR-TB自1990年美國發現MDR-TB以來至今已整整 30年,在30余年的時間里,對MDR-TB的發生、發展、傳播、預防和控制、診斷與治療等方面進行了大量的研究。最近的數據顯示，我國MDR-/RR-TB患者約 6.6萬，納入治療率13.6%，治療成功率52%，所以MDR-TB/RR-TB仍是結核病防控工作中的重點與難點。近年來,在MDR-TB化療方案方面已取得了不少的進展。⑴長程治療方案：WHO指出,長程MDR-TB治療方案是指至少由4種有效抗結核藥物組成的18-20個月的治療方案,可為個體化或標準化。強化期6-8個月，鞏固期12個月，總療程18-20個月，或痰培養陰轉后繼續治療15-17個月；當然，上述時間可根據患者的療效等進行適當的調整。選藥原則：①根據藥物的有效性和安全性、DST結果、DST方法的可靠性、群體耐藥性水平、患者既往用藥史、藥物耐受性及潛在的藥物間相互作用等來選用藥物；②選藥順序為：應首先選用所有的A組3種藥物，接著選用B組2種藥物，若A和B組中的藥物不能使用時可以選用C組藥物以組成有效的治療方案；③口服藥物優先于注射劑；④強化期至少包含4種有效藥物，鞏固期至少3種藥物。⑤氨基糖苷類藥物和多肽類藥物、不同氟喹諾酮類藥物不能聯合使用；⑥具完全性雙向交叉耐藥的抗結核藥物，當其中任一藥物耐藥時，不能再選用同類中的另一種藥物。如氨基糖苷類中的卡那霉素和阿米卡星、硫胺類中的乙硫異煙胺和丙硫異煙胺、利福霉素類藥物之間。不完全交叉耐藥的藥物，應根據DST結果進行選藥，如卷曲霉素和氨基糖苷類藥物之間、氟喹諾酮類藥物之間。⑵短程治療方案：治療方案是指療程為9-12個月的MDR/RRTB治療方案，這種方案大部分是標準化方案，主要適用于未接受或接受二線抗結核藥物治療不足1個月的新診斷的MDR-TB患者,利福平耐藥結核病患者也適合該方案。推薦方案為4-6Mfx(Lfx)PtoCfzZHEAm(Cm)/5 Mfx(Lfx)CfzZE或6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）Am(Cm)/6Lfx(Mfx)PtoZLzd(Cfz/Cs）[15]。

3.3 XDR-TB 對于廣泛耐藥結核病患者，化療方案的選藥原則同MDR-TB,強化期6個月-12個月，總療程至少2年。

4 耐藥結核病治療新方案的臨床研究

4.1 Nix-TB研究 目前在南非進行的針對廣泛耐藥結核病及對治療無反應的耐多藥結核病患者的一項研究，采用6個月的BPaL(貝達喹啉、Pa824、利奈唑胺)全口服方案，初步研究結果顯示治療完成6個月后，治愈率可達91%，痰培養陰轉中位時間僅需5.7周，24個月隨訪的顯示遠期復發率低。治療過程中不良反應比較普遍,但均可良好的應對和處理,絕大多數患者均可完成完成治療并達到良好的治療結局,特別關注利奈唑胺引起的骨髓抑制和外周神經炎,通過減量、停用利奈唑胺進行糾正。

4.2 ZeNix研究 目前在格魯吉亞、摩爾多瓦、俄羅斯、南非進行的多中心臨床研究，針對XDR-TB,pre-XDR-TB,治療無反應或不耐受的MDR-TB，主要是為了評估評估BPaL方案中不同劑量和療程的利奈唑胺的有效性和安全性，預計2021年將有初步研究結果。

4.3 Simplici TB研究 主要評價BPaMfxZ組合短程方案對于敏感結核和耐多藥結核的有效性和安全性，其中對于敏感結核療程為4個月，耐多藥結核療程為6個月，預計2022年獲初步結果。

綜上所述，近年來，耐藥結核病診斷和治療的研究取得了不少的進展。隨著新藥的開發和逐步運用于臨床,將為耐藥結核病的治療帶來新的希望，其發展趨勢是更短的療程、更少藥物組合，全口服方案。然而，我國作為結核病高負擔國家，耐藥結核病相關的數據研發較為匱乏，總結真實數據、開展實施性研究，解決我們自己的臨床問題勢在必行！