公共衛生百年回望與未來之思考

編者按 從2020年初開始襲卷全球的新冠肺炎疫情對全球經濟及社會發展產生了巨大的影響，疫情的發生凸顯出公共衛生安全的極端重要性。2020年6月2日，習近平總書記主持召開專家學者座談會并發表重要講話，強調要構建起強大的公共衛生體系，足見我國政府對疫情防控的重視及對完善公共衛生的迫切需求。

一百年前的1920年1月9日，當時國際公共衛生領域的巨匠溫斯洛，在美國《科學》雜志上發表一篇題為《尚待開拓的公共衛生領域》的標志性文獻。“公共衛生”最經典的定義就是出自于此。該文在對1920年之前的公共衛生事業發展進行回顧的基礎上，對之后的發展前景和挑戰進行了展望，甚至是對于如何建立一支專業的公共衛生服務隊伍、如何設置大學課程等都給出了具體建議。雖時隔百年，仍具有重要的參考價值。

同時，為了更加全面地討論公共衛生領域的發展問題，本刊特邀北京大學經濟學院、北京大學經濟與人類發展研究中心的劉民權教授對溫斯洛之后公共衛生領域的發展與挑戰進行了全面的梳理，并分析了全球新冠病毒疫情后我國乃至全球公共衛生所面臨的挑戰，進而提出了更好地構筑全球疫情防控體系，特別是對我國如何發揮制度優勢以在應對今后發生重大疫情時能夠做到最優的管控給出了具體的建議。

溫斯洛的《尚待開拓的公共衛生領域》與劉民權教授的《公共衛生百年回望與未來之思考》，一個多世紀的思考，貫通了現代公共衛生領域發展的歷史與未來，本期特別推出，以饗讀者！

內容提要 于2020年初爆發的新冠病毒感染全球疫情，其傳播速度和影響范圍足以與恰在一個多世紀前發生的全球流感大流行相比擬。本文以這兩次全球重大疫情為時間節點，追溯公共衛生領域過去的發展，分析今后的挑戰。公共衛生的宗旨是在人口層面開展干預以拯救生命、減少疾病、提高人們的健康水平。對公共衛生的經典定義是它既是一門科學，也是一門藝術，后者強調即使在科學知識不完美時，仍需依靠現有知識及時采取行動，以應對挑戰。處在疫情防控的當下，這一點尤為重要。公衛領域過去的發展基本上遵循了這一路線，應對今后的挑戰同樣如此。目前我國在公衛工作中存在一些短板，本文提出了補齊這些短板的一些建議，同時也強調我國應積極參與全球衛生治理體系的建設，特別是幫助中小發展中國家構筑起相關體系。

關鍵詞 公共衛生 疫情應急體系 全球衛生治理

〔中圖分類號〕R19—0 〔文獻標識碼〕A 〔文章編號〕0447—662X（2020）07—0001—16

一、引言

于2020年初爆發的新冠病毒全球疫情，其傳播速度之兇猛、影響范圍之廣大，足以與一個世紀前發生的全球流感大流行相比擬。雖然一百年前人們并不享有我們現在習以為常的交通工具和便捷的旅行方式，于1918年春夏開始的流感疫情，還是在幾周內迅速傳遍北半球，進而蔓延至南半球。在經歷了三次高峰后，疫情于1919年初夏基本結束。該次疫情對全球各國人民的生命和生活都造成了巨大影響。根據大多數研究得出的結論，疫情在全球導致了約5000萬人的死亡。同樣，新冠病毒疫情已對全球各國人民的生命和生活造成了重大影響。截至2020年6月28日，全球累計確診新冠肺炎病例已突破1000萬，累計死亡49.9萬例，對各國經濟的打擊也是災難性的。疫情現在仍在蔓延，目前尚不清楚它是否會與一個世紀前的流感疫情一樣，呈現跌宕起伏的軌跡。因此，其最終可能對全球各國人民的生命和生活的打擊規模，目前還很難判斷。

疫情爆發后，由于我國中央領導的果斷決策，以及全國人民的全力響應，其蔓延趨勢迅速得到遏制，目前已在全國基本得到控制。然而，由于疫情在全球其他國家持續蔓延，對我國的傳播壓力始終存在。可以說，只有在全球疫情得到有效控制后，我國面臨的防控壓力才會最終得到緩解。這充分說明，不管來自哪國，現在全球所有人民都生活在同一個人類健康共同體之中。

每次重大疫情都會促使人們從人口健康的角度深入思考一些重大公衛問題：怎樣有效防止下次疫情的爆發，怎樣有效控制其傳播，以及更廣泛的公共衛生問題。這些正是目前許多學者所討論的話題，也是一百年前許多學者思考的問題。恰好在一百年前，曾有一篇題為《尚待開拓的公共衛生領域》的標志性文獻，由當時國際公衛領域中的巨匠溫斯洛發表在美國《科學》雜志上（1920年1月9日）。該文追溯了公共衛生領域在1920年之前的發展歷程，同時展望了之后的發展前景和面臨的挑戰。本文將1920年也即溫斯洛文章發表的那年與2020年當作兩個時間節點，把現代公共衛生領域的發展分為三個階段，并對這三個階段中公衛領域的挑戰與發展各稍作簡要評論，以幫助讀者對公衛領域發展的歷史和新冠病毒感染疫情之后面臨的挑戰，有個整體把握。

二、尚待開拓的公共衛生領域

溫斯洛文關于第一階段公衛領域主要發展和關注點的回顧，可總結為以下幾個方面：（1）自18世紀中葉起英國率先開始的工業革命導致了經濟活動和人口在地理上的高度集中，但在缺乏現代公共衛生基礎設施和干預措施的情況下，這種集聚趨勢引發了頻繁的傳染性疾病并導致人口總體健康水平的下降——這些構成了現代公共衛生領域誕生的社會經濟背景。受此影響，也由于當時對各類疾病的病原機制尚缺乏微觀層面的認識，無論是作為一門學科還是決策領域，公共衛生在當時所主要關注的即為環境衛生，采取的措施也主要是為了改善環境衛生。（2）隨著細菌研究在19世紀下半葉的發展，尤其是在帕斯特于1862年證實了病菌學說之后，人們對一些疾病的病原機制開始有了微生物層面的科學認識，相關知識也隨后被應用于各種公共衛生干預措施中，從而大大提高了這些措施的針對性和有效性。（3）隨著微生物層面對各種病原體和人體免疫系統認識的提高，個人衛生和良好個人生活方式的重要性越來越得到重視，對個人的衛生教育被日益提到議事日程上——這也是溫斯洛本人畢生推動的事業。（4）更廣泛的、現在通常被稱為“健康的社會決定因素”，如貧困、住房等，在上世紀初已開始被溫斯洛等學者所重視。

需要指出，公共衛生在這第一階段的發展中，還誕生了一支重要的學科——流行病學。現在人們一般認為是約翰·斯諾開創了這一學科，起因就是1854年在倫敦爆發的霍亂疫情。按照當時的主流醫學觀點，這是一種由污穢氣體傳播的疾病。然而，通過大量走訪疫區內病人并制作病例地圖，同時采集病人的日常起居資料，以及對所采集的資料進行統計分析后，斯諾證明了疫情是由疫區內受污染的水源傳播的。這一認識對疫情的后期防控起到了指導作用，由此也開創了關于疾病傳播途徑的科學研究方法——流行病學方法。在相關病原體不明了、相關傳播鏈條不清晰時，流行病學的方法，仍是疫情發生時迅速把握和阻斷相關傳播途徑的最為有效的方法。

從一開始，公共衛生就是一個公共干預與科學研究緊密結合的領域。在任何時候，總存在相關科學知識欠缺的問題。然而面對疫情的挑戰，政府和社會不可能因此而不采取任何干預措施。關于公共衛生的經典定義正是出自溫斯洛1920年的文章：“公共衛生是關于通過有組織的社區努力來預防疾病、延長壽命、促進身體健康和提高效益的科學與藝術。”這一定義影響深遠，以至于今天關于公共衛生的主流定義，仍然基本沿用溫斯洛的這一定義。關于這一定義，尤其有兩點值得強調：一是公共衛生既是一門“科學”，也是一門“藝術”，也就是說，除了依賴科學知識外，還需注重干預措施的“藝術性”，也即如何更好地把科學與實踐結合起來的藝術，如何更好地在缺乏相關科學知識的情況下展開干預行動的藝術，以及如何更好地在采取行動時把政府和社會各界力量組織起來的藝術。而這最后一點也是定義中第二個值得強調的地方，即干預措施將主要“通過有組織的社區努力”來推行，即，在社區層面有組織地展開干預措施。綜觀溫斯洛的一生，所倡導的公共衛生理念，不外乎既為“科學”又為“藝術”和“有組織的社區努力”這兩個方面。

有組織的社區努力還意味著要造就一支扎實的為公共衛生服務的隊伍——這是溫斯洛1920年文中另一個重點討論的內容。根據美國當時的情況，溫斯洛強調了公共衛生隊伍建設的跨學科性：需由醫護人員、工程師、細菌學家、流行病學家、社會工作者等等，共同組成。同時，溫文還就如何培養這樣的一支多學科隊伍，甚至如何設置大學學科和課程，提出了具體的建議，這些都在譯文中，在此不再贅述。

三、公共衛生領域的百年發展

自溫斯洛1920年文發表至今的一百年中，公共衛生領域已經歷了巨大的變化，其邊界更為寬廣，內容更為豐富，干預措施也更為多樣化。

首先，微生物學研究。這一階段微生物學研究取得了突飛猛進的發展。除了發現許多新病菌并對已知病菌加深了解外，人類還日益豐富了對病毒的認識。早在19世紀晚期，人類對病毒的存在就有所知曉，但只是到了20世紀中葉，對病毒的認識，尤其是對其“生命周期”的認識，才趨于相對完備。病毒學研究方面的成就不僅大大推進了人們對許多疾病病原體的認識，也推動了關于人類免疫機制和疫苗的研究，包括促成了對天花疾病的根除。上世紀中葉也是基因與遺傳學研究飛速發展的年代，特別是沃森與克里克于1953年發現DNA雙螺旋分子結構，更是對病毒學、細菌學和醫學研究起到了革命性的推動作用。在防治細菌導致的疾病方面，突出的事件是青霉素菌株在上世紀20年代末被發現，以及從40年代中期開始，青霉素抗生素在醫療中的使用，由此開創了一個廣泛使用抗生素的時代。許多原來為社會造成嚴重疾病負擔并長期成為公共衛生工作重點的疾病——如肺結核——通過使用抗生素而變得可治。誠然，抗生素的廣泛使用也帶來了另一類問題，即抗生素的過度使用，目前已是許多國家公共衛生和醫療系統必須認真對待的問題。

其次，健康的社會生態學視角。與微生物學研究領域的長足進展相媲美的，是對健康決定因素的愈來愈廣泛的認識。早期（即前文所述的公共衛生發展的第一階段），人們通常只對疾病的致病因素作狹隘的理解，即僅把它們看作是直接導致疾病的一些因素，如病原體及對其暴露、個人衛生、個人體質等。由于個人所處的自然物理環境常被看作是個人與病原體之間的媒介，所以相關環境因素也常常得到重視。這些基本上就是溫斯洛在其1920年文章中重點考慮的因素，雖然他本人已開始對疾病和健康的決定因素醞釀更廣泛的理解，例如說其在文章中指出了貧困因素的重要性。但是關于疾病與健康決定因素的更寬廣的理解大致起自于上世紀中葉，主要結合了來自社會學、經濟學、心理學和文化層面對人類健康及其決定因素的認識，重點是在原來的個人一自然物理環境構架上，嵌入長期伴隨人們生活和工作的社區環境、工作環境、社會環境、文化環境等，并且強調的也不再是人們的短期病原體暴露史，而是人們在生活和工作中與以上環境長期構成的一種深度磨合的社會生態系統。一項行之有效的健康干預措施，需要從這樣的一個系統出發，進行規劃和實施。

第三，健康促進運動。自上世紀中葉開始，與健康的社會生態理論齊頭并進發展的，是全球在健康干預層面推廣的“健康促進”模式。對照傳統的公共衛生干預措施，新的健康促進模式最本質之處就在于倡導非專業人員在健康干預活動中的主體性。這里的非專業人員指所有健康干預活動的對象，包括患者、潛在患者和一般公民;主體性則指由非專業人員參與相關干預項目的決策和實施過程，并且給予他們必要的賦權，后者則一般通過不同方式分別在社區層面、機構層面和個人層面展開。主體性也是區別新的健康促進概念和傳統的由溫斯洛全力提倡的健康教育模式最根本的方面，因為后者僅把受教育者看作是被動的接受者。目前國際上已有許多研究表明，在制定和實施一個健康干預項目時，允許和提倡干預對象參與其中，本身就能起到強有力的動員和宣傳作用，這有助于在干預對象中培養主人翁精神，使得他們更積極地支持項目，從而確保項目的順利實施。同時，干預對象的廣泛參與還有助于保證項目規劃和設計的合理性，并通過更好結合干預對象的偏好和意愿，以及他們所掌握的地方信息和知識，提高項目的設計和實施效率。最近40年，中國國內也有通過依靠參與和賦權而成功開展有關健康促進項目的案例。而新中國在最初的30年所開展的各項衛生運動，也基本上是通過動員群眾廣泛參與而展開的（見下文）。以參與和賦權方式開展的項目，相比于用傳統行政命令型方法開展的項目，其成功程度一般要高。

第四，全球衛生治理。我們現在一般把世衛組織看作是引領全球衛生治理事業的當然的組織。世衛組織成立于1948年，自其創立之日起，它的確一直艱難地擔當著這一重要角色。然而，在世衛組織成立之前，為解決共同的傳染性疾病防控問題，國際社會已開始向共同合作邁出了步伐。首先，于1851年在巴黎召開了首次關于傳染病跨國管控的國際衛生會議（Intemational Sanitary Conference），旨在協調各國的檢疫制度與自由貿易的矛盾。至1938年，該會議共召開了14屆。其次，分別于1902、1907和1923年成立的泛美衛生組織（Pan American Health Organization，PAHO）、國際衛生公共局（Office International dHygiene Publique，OIHP）和當時國際聯盟的常設衛生組織，各自獨立開展工作。二戰之后，這些組織及其職能分別被融合于新成立的世衛組織。在成立后的70多年中，世衛組織自己的職責、職能和推動的全球衛生倡議，也經歷了重要的變化，這里僅簡要說明兩個方面：首先，在傳染病的國際管控方面，其職能已從早期的三大類疾病（霍亂、黃熱病、鼠疫;天花在70年代末被根除后被移出名單），于2007年擴大到所有生化和放射性核素“國際公共衛生緊急事件”，規定各國有及時監測和報告的義務。其次，在全球衛生理念方面，世衛組織已從其開始時對醫學技術的專注，于20世紀70年代起轉為更多地提倡初級保健和健康促進等理念及相關干預措施。

第五，中國公共衛生事業的發展。除了以上全球公共衛生事業發展的成就外，在這段時間內，中國的公共衛生成就也是輝煌的，突出地表現在新中國成立后最初30年對衛生事業的推動和最近的新冠病毒感染防控方面。我國在20世紀50年代開始的全國愛國衛生運動和在60年代開展的“把醫療衛生工作的重點放到農村去”的運動，都屬于重大的公共衛生運動，都極大地推動了我國公共衛生事業的發展。前一運動采取的措施主要包括改善環境衛生和開展個人衛生教育，以減少各類疾病的傳染源和控制傳播途徑，突出的事例如對血吸蟲病的防治。后者則重點關注占當時我國人口80%的農村居民，他們不光缺醫少藥，而且缺乏基本的公共衛生保障。具體包括構建和完善農村縣、鄉、村三級醫療網，培訓大量農村初級保健人員，建立農村合作醫療保險體系。通過這些干預措施，我國人民的總體健康水平有了大幅度提高。根據一項國際研究得出的結論：如對世界各國（有數據國家）從20世紀50年代上半期到70年代上半期20年問人口預期壽命的上升幅度進行比較，中國的成績勝過所有其他國家，而且比第二個成就最大的國家還多出整整7年。遺憾的是，同一研究發現中國在隨后的25年中，僅僅取得了和眾多其他國家大致相同的健康成就。

四、公共衛生領域今后的挑戰

公共衛生領域今后的挑戰可分為兩大類：一是大家目前最為關注的與重大疫情防控有關的挑戰;二是一般公共衛生的挑戰。下文就前者展開討論，僅邊緣性地觸及后者。新冠病毒疫情在全球的爆發和蔓延，以及各國在應對過程中所積累的經驗和暴露的問題，為我國和世界許多國家提出了如何更好地在國家層面防控下一次重大疫情，以及如何更好構筑起全球疫情防控體系以共同應對下次全球疫情的問題。筆者先討論國家層面的挑戰，重點分析中國的情況，然后評論國際聯防以及我國在其中可發揮的作用。

對照全球各國，我國在這次防控新冠病毒疫情中所取得的成就是有目共睹的。由于新冠病毒是一種新病毒，早期人們對其傳播特點與病理機制的認知幾乎為零，因此我國在早期應對中走了一段彎路。然而，在人傳人現象被確定后，同時考慮到有可能在武漢等地區已經出現較大范圍的感染，再加上十多年前應對非典的經驗，我國中央政府果斷采取了“封城”等嚴格隔離疫區和阻斷傳播的措施。如今，回顧短短幾個月的抗疫歷程，應該說這是我國走出的最關鍵一步。

然而，雖然嚴格的“封城”等隔離措施有助于阻斷疫情向全國其他地區蔓延，但不能保證疫情在疫區內得到有效控制。為此，我國充分發揮了在應對重大災難方面的巨大體制優勢：“全國一盤棋”。這意味著國家可舉全國之力幫助疫區應對疫情。全國四萬多白衣戰士進駐疫區，火神山、雷神山和方艙醫院在短期內修建并使用，以及各種醫用和生活物資快捷派送疫區，均是這種體制優勢的表現。與此相比，在許多國家，包括美國、日本，其中央政府都沒有這種調集全國各地人員和物資以幫助疫區應對疫情的能力。

在規劃未來時，需要思考的最大問題是，一旦下次出現類似的疫情風險時，我們如何能夠做到既弘揚以上體制優勢，又確保疫情盡早得到監測和管控。筆者認為，這涉及到中央與地方的角色問題，專業機構與政府的作用問題，以及“小概率、大影響”風險的最優管控問題。

1.中央與地方

“全國一盤棋”強調的是中央決策和調集物資與人員的能力。同時，我國的治理體制又長期強調屬地原則和發揮地方的積極性。這兩方面的要求如何達到最優平衡，既是一個實踐問題，也是一個理論問題。理論上，似乎有以下幾個因素共同決定一項公共決策中中央與地方權力的最優平衡點。另外，由于這些因素在不同決策中的表現是不同的，所以不同的決策會有不同的最優平衡點。第一，公共決策的規模性。如我國大江大河的治理，以及高鐵等交通網絡的建設，所涉及到的不僅是一縣一省，而是整個地區乃至全國。無疑，這樣的決定只能由中央來做。第二，外部性問題。許多公共決策，也許受其直接影響（或初始受其影響）的面并不大，只一縣一市，但間接的、不被決策者直接看得到的，或者看到卻不予重視的影響，有些是巨大的，可能涉及更廣闊的地區乃至全國。如環境保護中一些特別讓人關注的污染源的問題。其實疫情也是一樣，開始它僅在較小范圍內出現，如果此時決策者以此為根據（或者僅從本地角度）做出決定，肯定會失之偏頗，甚至鑄成大錯。第三，時間性問題。在我國的治理體制中，在鼓勵地方積極性的同時，也給與地方不少試驗和糾錯的機會。這種摸索性的決策機制的優點，即使在國外，也已被許多學者所肯定。然而，雖然針對大多數決策，這種模式是無可厚非的，但針對一些時間性特別強的決策，這種依靠地方探索做出決策的模式則是不可取的，因為此時一般很少有決策的回旋余地。

在我國，規模性高的公共決策大多已由中央做出，不少外部性強的決策（如環保等）也開始由中央來做。但對決策的時間性似乎還重視不多，而強外部性和高時間性正是這次新冠病毒感染疫情的特點。實際上，除這次新冠病毒感染疫情外，不少其他災害也有同樣的特征，比如重大洪災等。

2.專業機構與政府

雖然以上提出時間性高和外部性強的公共決策應由中央來做，但中央可依據什么來做相關決策呢？這就提出了專業機構的問題。專業機構的職責就是為政府決策提供最及時和最關鍵的科學依據，以確保政府決策有最大概率成功。必須充分保證專業機構提供的科學依據是客觀的和及時的，而且是不受相關利益影響的。為此，為中央決策服務的專業機構必須免除地方利益的影響，而最好的辦法就是確保相關專業機構，包括其全部地方分支機構（不必并不宜按地方行政轄區來分布這些分支機構），都只對中央負責，包括在人事、經費和行政上完全隸屬中央。地方各級政府也可照此方式設立相同的專業機構，僅對本級政府負責。

保證相關依據的客觀性、科學性極為重要，而要保證這一點，就必須確保服務于中央決策的專業機構能免除地方利益和勢力的影響，而只對中央決策負責。

同時，需要明確規定相關專業機構的職責只是為中央決策提供所依賴的專業依據和結論，而不能額外負擔任何行政或準行政職能。這一方面是因為其額外的行政或準行政職能很有可能嚴重侵蝕其專業結論的科學性和客觀性。另一方面，其額外的行政和準行政職能往往會使得專業機構與真正的行政決策機構之間職責界限不清，決策過程不明，影響公共決策的及時性和準確性。

再者，為政府決策服務的專業機構必須區別于純粹的研究部門或學術部門。后者可不考慮政府決策的緊迫性而單純研究學術問題，但前者的首要任務是為政府決策服務。前者首先應該關注的是政府此時最需做出什么決策，需要什么樣的科學依據來做，根據目前的研究能夠提供什么材料，能幫助做出怎樣的科學結論，等等。具體的學術性研究可外包給純粹的學術機構，包括實驗室、大學、研究所等。最后，考核專業機構領導和職員的標準不應是其發表論文的數量和雜志檔次，而應該是其為政府決策做出的貢獻。如果目前沒有這樣的一個考核體系，應專門制訂一個。

在做任何一項公共決策或應對任何一件應急事件時，都不可能等到收集到所有有價值的材料、掌握所有科學知識、坐擁所有科學證據，才做出決定。這也就是為什么溫斯洛在其1920年的文章中反復強調公共衛生既是一門“科學”，也是一門“藝術”的原因。對時間性特別強的疫情或其他災害風險，尤其必須快速做出決定，而幾乎所有這樣的決定，都只可能在不掌握所有情況和材料的條件下做出。此時，絕不能因為信息不全或依據不強而推遲做出決定，因為推遲就有可能導致事件的大幅惡化。

3.“小概率、大影響”風險

對可能的“小概率、大影響”風險，尤其需要時刻警惕。因為它們并不經常發生，所以人們對其認知一定會比一般風險更缺乏，能夠依賴的經驗、數據和案例更少。而且，不能想當然地認為下次發生的，將會是這一次的重復。這次西方國家在防控新冠病毒疫情方面幾乎集體失守，部分原因是因為他們自覺不自覺地認為下一次大疫情將又是一次流感，只不過是某個新的變異，為此他們也做了許多準備，包括尋求發現一種對A類流感病毒所有變異都適用的廣譜疫苗。因為近一二十年中，相關領域內的西方學者經常議論出現一種通過空氣感染人們呼吸道的超級病毒的可能性，但他們的思路幾乎都順沿了一個世紀前發生的特大流感疫情，卻忽視了其他“小概率”的可能性，我們應該從中吸取教訓。

由于是“小概率、大影響”事件，其發生的可能性容易被人忽視。因為不常發生，人們久而久之就慢慢地忽略它。一個基本的規律是，一次重大疫情過后，一開始人們的警惕性很高，此時如發現疫情苗頭，即會采取果斷措施加以阻斷。但是隨著時間的推移，人們開始掉以輕心、放松戒備，而此時正是一次本可以扼殺的疫情苗頭沒有得到扼殺，本可以加以阻斷的疫情沒有得到阻斷，而最終釀成重大疫情事件。

但怎樣才能真正做到常備不懈呢？答案是可以組建專門的監測和管控疫情苗頭、爆發及傳播的行政和專業機構——其唯一任務就是時刻保持高度警惕，監測任何可能的疫情苗頭并及時采取措施，以及應對和管控任何已出現的疫情。設立專門機構的原因在于，如把這一疫情防控重要職能放置于同時需管理大量日常醫療衛生事務的部門（如我國現在的衛健委），則疫情過后一段時間該職能的重要性可能完全被忽視——被大量與該職能無關的繁雜事務所淹沒;再加上以上提到的“小概率”，久而久之被徹底遺忘。

我國在2003年非典疫情結束后建立的傳染病直報系統，在這次應對新冠病毒傳播中沒有很好地發揮作用，原因之一就是因為該系統被置于需同時負責大量日常醫療衛生事務的衛健委系統中而沒有得到重視，基本上被擱置了起來。如果把它置于一個專設的機構內，有專門的人員操作，而且如果該機構只向中央決策負責，相信結果會非常不同。

在國際上，一條普遍的國家治理模式演變規律是逐步把一些原先由各相關實務部門管控的災害風險（如在我國由林業部管控森林火災，水利部管控洪澇災害，衛健委管控疫情），移出這些日常部門而交由專門設置的機構負責。再往后，由于許多風險災害的防治相互間可以借力合力，資源共用，統一規劃，所以將這些不同的災害風險置于同一個管控部門管控。美國聯邦政府早在上世紀70年代末就跨出了這一步，我國則于2018年組建了應急管理部。由同一個政府部門來綜合管控各種災害風險的另一個原因，是因為如果單個專門機構只管控一種風險，而由于同一類事件一般并不頻繁發生（如地震、疫情等），久而久之該機構內的人員即會放松警戒。把各種災害風險集中起來管控，相互間可以借力合力的同時，也有助于把該部門內負責管控不同災害風險的人員的警惕性都調動起來。

然而，在我國對疫情的管控責任并沒有被移至新成立的應急管理部。一個有趣的現象是，雖然這次疫情來勢之兇猛，影響之廣大，其程度不亞于我國經歷過的許多自然災害，但應急管理部則幾乎全程置身事外。一個在一定范圍內把疫情防控和其他災害應急結合起來的國家是美國。雖然由于種種原因，美國在這次新冠病毒疫情防控中的表現欠佳，但其綜合應對疫情和其他災害的做法，還是值得我們思考和研究的。或許我國也可以考慮把對疫情監測和防控的責任，從衛健委移至應急管理部。這起碼是一個值得思考的改革方向。

4.基層組織的重要性

基層既是公共衛生工作的對象，又是公共衛生工作的目標，也是疫情防控中重要的一環。總體來說，我國城鄉擁有健全的基層組織。城市有居委會和居民小組，農村有村委會和村民小組，都是群眾性組織，但都受政府領導，配合政府為居住區內居民辦理各種公共事務和公益事業，其中包括公共衛生工作。

在這次新冠病毒疫情應對中，我國的這些基層組織發揮了重要的作用，這是我國疫情應對取得良好成效的重要原因之一。未來應該以此為契機，進一步通過相關基層組織提高居民和村民對公共衛生安全的認識，排查排除所在社區的公共衛生隱患。可采取上文提到的健康促進干預模式，充分重視居民和村民的全面參與，提高他們在干預活動中的主體性，讓他們切實地感覺到相關干預活動是自己的活動，不僅參與其中，而且能為規劃和實施這些活動獻計獻策，提高這些活動的成功率和效率。一個強大的能有效化解和抵御（重大）疫情的公共衛生體系不能沒有一個堅強的基層網絡，以及居民和村民出自主人翁姿態的參與。另外，建立這樣的一個系統亦可促進公共衛生工作的整體進步、對疾病隱患的整體管控，以及人們總體健康水平的提高。

除了依托現有的體制內基層組織更好地開展基層公共衛生活動和筑好疫情防控體系的基層環節外，還可發揮我國日益壯大的社會力量，包括私營部門和非政府組織。雖然一直以來政府是我國公共衛生干預和疫情防控工作的主角，但一大批社會力量正在崛起。比如，在這次疫情防控中，社會力量就起到了重要的作用。

5.全球公共衛生的治理

目前的全球衛生治理框架基于世衛組織2005年頒布的《國際衛生條例》，其中最重要的內容是各成員國有義務即時監測和及時通報任何符合“國際公共衛生緊急事件”標準的事件。然而，除了由世衛組織提供一定技術支持外，執行這一要求的任務悉數落在各成員國肩上。而許多中小發展中國家的成員國，基本不具備所需的能力，包括人員、設備、基礎設施和網絡架構。如何幫助這些國家構建相關能力是一項國際挑戰，需要國際社會共同提供支援。實際上，由于相關國家都比較小（人口上、地理上），即便不存在資源和技術匱乏問題，以一國為單位分別組建這樣的能力也是值得商榷的。但是，可考慮在地區層面支援、幫助所在國家共同組建這樣的能力。中國已在這一方面邁出了步伐，其中一個例子就是為新成立的非洲疾控中心提供各種硬件和軟件支持。下一步可考慮幫助非洲各個次地區（東非、西非等）構建這樣的能力。

根據前文指出的綜合應對、管控災害風險的要求，可統一考慮為以上國家構建能抵御各種重大災害（包括疫情）風險的醫療衛生體系。構建該體系的要求也是世衛組織在最近20多年提出的，然而到目前為止，收效甚微。其原因還是因為許多國家缺乏構建這樣一個體系的資源和能力，而且由于許多中小國家規模過小，由各國各自建立這樣的一個體系的思路本身是有問題的。但可考慮在地區層面幫助這些國家構建這樣的體系，包括造就一支國際醫護力量，一旦任何一國發生重大災情而無法自救時，即可派往該國。

通過推動廣泛的國際合作和我國自身的努力，我們應該能夠幫助以上國家構筑起這樣的體系。理由有五點：

（1）自上世紀60年代起，我國已積累了向其他發展中國家提供各種衛生援助的豐富經驗;

（2）我國在重大災害快速應對方面有一套成功的做法和模式;

（3）我國更有巨大的經濟體量和能夠快速調動的醫護和公共衛生能力;

（4）我國在許多發展中國家和地區具有一定的政治影響力;

（5）我國還能在聯合國體系內推動全球層面的議程和規劃。

在地區層面乃至全球層面為廣大的中小發展中國家構筑起他們能抵御重大災害和疫情的醫療衛生體系，將充分體現我國的大國擔當，也是目前來說我國能為全球提供的最迫切也將是最受歡迎的公共品。

除了幫助受援國構建以上的體系外，我國也可支持、幫助各受援國在低層、基層開展一般公共衛生事業建設。如上文指出的，公共衛生工作的使命本身就是服務廣大人民，而且從疫情防控和災害救援體系來說，沒有堅強的底層建設，上層構架將不可能有效地發揮作用。基于以前我國為許多發展中國家提供醫療衛生支援所積累的經驗，加上合理的規劃和設計，量力而行，我們應該能夠切實地幫助這些國家發展他們的公共衛生事業，提高這些國家人民的福祉。

五、結語

從人類發展的視角出發，健康既構成經濟發展所必不可少的人力資本的重要內容，其自身也是人類福祉的重要內容。從人口層面提高人們的健康水平，是一國公共衛生事業的任務和使命。而公共衛生既是一個科學研究領域，也是一個重要的公共決策領域，其性質是科學與藝術的結合。本文簡要回顧了該領域從英國工業革命起在全球的發展歷程，目睹了其邊界的不斷延伸，領域內各學科研究的不斷深化，以及干預措施的日益多樣化。本文一個重要的時代背景就是目前仍在進行中的全球新冠病毒感染疫情，因此，文章旨在思考我國未來公共衛生事業發展的方向，分析所面臨的挑戰，以及為尋找解決方案提供啟示。

自新中國成立起，我國公衛事業取得了巨大成就，但我們也要看到存在的一些重要短板，需要在以后的工作中不斷補齊。

而在重大疫情防控方面，為構筑更為即時的反應機制，需要理順中央與地方的決策邊界，明晰政府機關與專業機構、學術機構的職能分工，并適當綜合管控疫情與其他重大風險。同時，應以此次疫情為契機，動員城鄉基層組織和其他社會力量，并倡導廣泛的公民參與，以合力開展各類基層公共衛生活動，既為我國的疫情防控體系打造一個堅實的基層網絡，同時也可推動其他基層公共衛生事業的發展。

處在同一個全球健康共同體中，予人幫助就是予己幫助，我國還應開展各類衛生援外活動，尤其是針對不少中小發展中國家，一方面幫助他們在地區層面打造能抵御重大疫情和其他災害風險的醫護和公共衛生能力，另一方面則支持他們發展一般公共衛生事業，以更好地構筑起全球疫情防控體系。