鉤突上端分叉時額隱窩引流途徑及周邊毗鄰關系的CT觀察

李珊

鼻內鏡手術現在已經廣泛應用于鼻-鼻竇疾病的治療當中，但由于解剖的復雜性以及較大的個體差異，額竇開放術的實施仍是這一領域的難點。額隱窩是額竇引流通道上的關鍵區(qū)域，對于鉤突上端單獨附著于紙樣板、顱底或中鼻甲時額隱窩的引流及毗鄰已有較多文獻報道，但對于鉤突上端分叉時的情況研究報道較少，本研究將重點對這一情況進行討論。

材料與方法

隨機搜集本院顱面部CT掃描患者數據，以聽眶線及其垂線為基線，重建出鼻竇橫軸面、冠狀面和矢狀面圖像。采用Siemens 64層螺旋CT機，管電壓130 kV，管電流采用毫安自動調制技術(90～250 mAs)，掃描層厚5 mm，視野210 mm×210 mm；重建圖像層厚1 mm、間隔0.7 mm；窗寬3000 HU，窗位500 HU。重建圖像范圍：上至額竇頂、下包括完整鉤突、前至鼻骨前緣、后至蝶竇后緣。

納入標準：鉤突上端附著類型為紙板-中鼻甲型、紙板-顱底型、紙板-顱底-中鼻甲型。排除標準：既往存在外傷、手術史或局部存在病變致使結構顯示不清，以及鉤突上端雖然分叉但附著于顱底和中鼻甲。最終納入鉤突上端分叉病例134例，其中男59例，女75例；年齡20～73歲，平均46.9±13.6歲。

為了便于分析額隱窩引流途徑及周邊毗鄰結構，本研究將鉤突上端分叉附著于紙樣板的骨板定義為外側板、附著于顱底和中鼻甲的骨板定義為內側板、將內外側板之間的區(qū)域定義為板間區(qū)(圖1)。

統(tǒng)計學方法：采用SPSS 22軟件進行統(tǒng)計學分析，三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數分布情況采用Fisher確切概率法，鉤突內側板附著位置與篩板外側板參與構成額隱窩內界比例采用Pearson卡方檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

結 果

1.一般情況

134例中，雙側鉤突均呈分叉型71例，單側分叉型63例，其中僅位于左側26例，僅位于右側37例。

2.鉤突分叉類型及額隱窩引流途徑

本組樣本中鉤突上端三種分叉類型比例：紙板-中鼻甲型106側(51.7%)；紙板-顱底型82側(40%)；紙板-顱底-中鼻甲型17側(8.3%)，見圖2～4。

本組樣本中額隱窩引流途徑共有四種：通過篩漏斗、下半月裂引流至中鼻道52側(25.4%)；通過鉤突與中鼻甲之間直接引流至中鼻道54側(26.3%)；通過板間區(qū)引流至中鼻道96側(46.8%)；通過上半月裂引流至中鼻道3側(1.5%)，見圖5～10。

本組樣本中三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數分布見表1，三種鉤突分叉類型的額隱窩引流途徑頻數分布差異沒有統(tǒng)計學意義(P=0.240)。

表1 三種鉤突分叉類型額隱窩引流途徑的頻數分布

3.額隱窩周邊毗鄰結構

本組樣本中額隱窩周邊參與構成結構情況：外界，紙樣板191側(93.2%)、終末隱窩34側(16.6%)(圖11)；內界，鉤突內側板169側(82.4%)、中鼻甲76側(37.1%)、篩板外側板63側(30.7%)(圖12)；前界，上頜骨額突192側(93.7%)、鼻丘氣房25側(12.2%)(圖13)、中鼻道氣房18側(8.8%)(圖14)、Kuhn氣房7側(3.4%)(圖15)；后界，篩泡上氣房187側(91.2%)、篩泡22側(10.7%)(圖16)、中鼻甲基板5側(2.4%)；上界，額竇口199側(97.1%)、顱底6側(2.9%)(圖17)；下界，鼻丘氣房156側(76.1%)、終末隱窩75側(36.6%)、篩泡28側(13.7%)(圖18)。

圖1 鉤突上端分叉附著于顱底的內側板(a)和紙樣板的外側板(b)，額隱窩從兩者之間的板間區(qū)(c)引流至中鼻道。 圖2 左側鉤突上端附著于中鼻甲和紙樣板。 圖3 左側鉤突上端附著于顱底和紙樣板。 圖4 右側鉤突上端同時附著于中鼻甲、顱底和紙樣板。 圖5 傳統(tǒng)意義上額隱窩的篩漏斗引流，從鉤突(a)和紙樣板之間引流至中鼻道，*為篩泡。 圖6 額隱窩從篩漏斗(箭)引流在矢狀位上的典型表現。 圖7 右側鉤突上端分叉附著于紙樣板和中鼻甲。 圖8 在圖7稍后方層面，額隱窩從鉤突和中鼻甲之間直接引流至中鼻道。 圖9 額隱窩從鉤突外側板(a)和內側板(b)之間的板間區(qū)引流至中鼻道。 圖10 額隱窩從篩泡(a)和中鼻甲基板(b)之間的上半月裂(c)引流至中鼻道。 圖11 左側終末隱窩(箭)構成額隱窩外界。 圖12 左側篩板外側板(箭)構成額隱窩內界。 圖13 鼻丘氣房(箭)構成額隱窩前界。 圖14 中鼻道氣房(★)構成額隱窩(*)前界。 圖15 Kuhn氣房(箭)構成額隱窩前界，*為鼻丘氣房。 圖16 篩泡(*)構成額隱窩后界。 圖17 額隱窩(*)被推向后方，其上界為顱底。 圖18 篩泡構成額隱窩(*)下界。

本組樣本中，當鉤突內側板附著于中鼻甲時，篩板外側板參與構成額隱窩內界的比例為43.4%(46/106側)，當內側板附著于顱底時，這一比例為20.7%(17/82側)，經統(tǒng)計學分析兩者差異有統(tǒng)計學意義(χ2=10.659，P=0.001)。

討 論

1.額竇引流通道

額竇引流通道在CT矢狀位上觀察常呈一個近似“沙漏”樣結構，由額漏斗、額竇口、額隱窩三部分構成[1]：①額漏斗為額竇向額竇口移行過程中逐漸縮窄的那一部分，構成額竇沙漏樣引流通道的上半部，和額竇其余部分自然過渡，并不存在截然的分界；②額竇口也被學者稱為額竇內口或額竇自然口[2-4]，其構成“沙漏”樣結構的腰部；③額隱窩在文獻中也曾被描述為鼻額管或額鼻峽[5-6]，額隱窩是額竇引流通道中重要的一個環(huán)節(jié)，其周邊毗鄰結構存在較大的個體差異，有研究表明由額竇口狹窄引起額竇引流障礙的情況是比較少見的，多數情況下額竇引流不暢是因為額隱窩受到周圍結構擠壓而導致分泌物無法順利排出[7]。

2.鉤突上端附著與額隱窩引流

鉤突是鼻內鏡手術中的重要解剖標志，其上端附著情況對額隱窩的引流有重要影響，既往已有大量文獻對其進行描述并提出了各自的分型方法[8-11]，并且有研究指出當鉤突附著于紙樣板[8]和額竇引流至中鼻道[10]時額竇炎的發(fā)生率更高。但筆者認為過多的分型方法可能會使臨床工作者在探討相關領域問題時產生溝通障礙，而鉤突上端附著分型的實質就是附著點在紙樣板、顱底和中鼻甲三者之間不同的組合，從這一角度可能比強調各種分型要更容易理解與交流。

對于鉤突上端只有單一附著點時額隱窩的引流途徑已有文獻報道，若附著于紙樣板則引流于鉤突內側的中鼻道，附著于顱底或中鼻甲則引流于外側的篩漏斗[12-13]。但是當鉤突上端分叉時(不包括分叉附著于顱底和中鼻甲這種偏于內側的情況)，額隱窩的引流則存在多變性。有文獻報道鉤突上端分叉時額隱窩大多引流至篩漏斗[13-14]，但在本研究中，當鉤突上端附著為上述三種類型時，額隱窩通過篩漏斗-下半月裂-中鼻道這一途徑引流的比例只有25.4%，而另外26.3%的額隱窩向內直接引流至中鼻道，46.8%則通過板間區(qū)引流至中鼻道。存在這種差異的原因筆者分析有如下兩點：①本研究未將鉤突上端分叉附著于顱底和中鼻甲這種偏于內側的情況納入統(tǒng)計，而在此種情況下，額隱窩均引流至篩漏斗；②在研究中筆者發(fā)現額隱窩存在板間區(qū)引流這一情況，此時額隱窩的引流既不是通過篩漏斗-下半月裂-中鼻道途徑，也不是由鉤突和中鼻甲之間直接至中鼻道，而是通過鉤突分叉的內外側板之間的板間區(qū)間接引流至中鼻道，此種引流路徑容易與傳統(tǒng)意義上的篩漏斗-下半月裂-中鼻道路徑混淆，但二者存在不同的解剖基礎[15]，此種情況下額隱窩引流通道的外側為鉤突分叉的外側板、內側為分叉的內側板，而當額隱窩通過篩漏斗引流時，其外側為紙樣板、內側為鉤突。另外本組樣本中有1.5%額隱窩從上半月裂引流，這一引流途徑較為少見，國內也僅有少量文獻提及，其原因為篩泡基板上部未附于顱底導致額隱窩與后方的篩泡上氣房貫通，然后從中鼻甲基板和篩泡后壁之間的上半月裂引流至中鼻道。

3.額隱窩的周邊毗鄰

額隱窩沒有固定的大小和形態(tài)，存在較大的個體差異，對其影響最大的就是鉤突上端附著情況和前篩氣房的大小及變異，當鉤突上端存在分叉時會增加理清這一關系的困難程度。

外界：額隱窩外界最主要的結構是紙樣板，當鉤突在紙樣板存在附著點時，其下方常會形成終末隱窩，隨著附著點位置及附著方式的不同，終末隱窩也會不同程度的參與到額隱窩外界的構成，主要有如下三種情況：①當鉤突外側板上端走行較平直時，紙樣板即獨立構成額隱窩的外界；②當鉤突外側板在較高位置附著甚至突入額竇內，則會將紙樣板完全遮擋，此時額隱窩的外界由終末隱窩構成；③當鉤突外側板未完全遮擋紙樣板且斜行向內下移行時，紙樣板和終末隱窩就共同構成額隱窩的外界。

內界：額隱窩的內界依據鉤突內側附著點的不同而不同。當鉤突附著于顱底時，額隱窩內界主要為鉤突內側板；當鉤突附著于中鼻甲，額隱窩內界則主要由鉤突內側板和中鼻甲共同構成。同時需要注意的是，有時篩板的外側板也參與構成額隱窩的內界，其主要取決于兩個因素：①額隱窩后方氣房(主要為篩泡或篩泡上氣房)向前氣化的程度,若其向前氣化良好則會將篩板外側板隔離，否則篩板外側板就會不同程度的參與額隱窩內界的構成；②鉤突內側板附著的位置，經統(tǒng)計學分析發(fā)現，當鉤突內側板附著于中鼻甲時，篩板外側板參與構成額隱窩內界的比例更高，此種情況下行額竇開放術要尤其警惕不要損傷篩板外側板。

前界：額隱窩的前界主要由上頜骨額突和鼻丘氣房構成，少數情況下中鼻道氣房、Kuhn氣房也會參與其中。當各類前篩氣房不存在或不大時，上頜骨額突為額隱窩前方主要結構；當前篩氣房過大時，這些氣房就會向上擠入額隱窩前方，與上頜骨額突共同或獨立構成其前界。鼻丘氣房：鼻丘由第一篩鼻甲骨前上部分化而來，其位置在上頜骨額突下部后方，鼻丘氣房是由鼻丘氣化形成[16]。大量研究表明，鼻丘氣房是一種十分常見的結構，當其較小時位于額隱窩的前下方，若該氣房較大，則會向上伸入額隱窩前方構成其前界。Kuhn氣房：也被稱為額篩前氣房或鼻丘上氣房[17-18]，是較為多見的一種變異前篩氣房，有學者依據數量、位置將其分為四型。因其位于鼻丘氣房的上方，所以主要是將額隱窩向后推移。有時在鉤突和中鼻甲之間會形成中鼻道氣房，當其向外側延伸至額隱窩與上頜骨額突之間則參與構成額隱窩的前界。

后界：額隱窩的后界多數由篩泡和篩泡上氣房構成，少數情況下中鼻甲基板也參與構成。當篩泡基板向上附于顱底，篩泡上氣房和(或)篩泡就構成額隱窩后界。若篩泡基板未向上附于顱底，額隱窩就和后方的篩泡上氣房貫通，此時中鼻甲基板則形成額隱窩的后界。

上界：額隱窩的上界一般情況就是額竇口，但如果額隱窩前方存在較大的氣房將其向后推移，那么顱底就可能構成額隱窩的上界，而額竇口此時位于額隱窩的前上方，這種情況下需要注意不要將顱底骨壁當做堵塞額竇口的氣房頂壁而清除，以免損傷顱內結構。

下界：額隱窩下界最主要的結構為鼻丘氣房和終末隱窩：當額隱窩通過篩漏斗引流時，其下界多為鼻丘氣房。當額隱窩直接或通過板間區(qū)引流至中鼻道時，終末隱窩則為其下界常見結構。篩泡主要在如下兩種情況會參與到額隱窩下界的構成：①篩泡過度向前氣化；②額隱窩通過上半月裂引流。

綜上所述，當鉤突上端分叉時，額隱窩除篩漏斗、直接中鼻道及上半月裂三種引流途徑外，還存在板間區(qū)這種引流途徑；并且由于額隱窩周圍結構復雜多變，又與眼眶、嗅窩和篩前動脈毗鄰，在行鼻內鏡手術時存在一定風險，因此術前準確辨認這一區(qū)域的解剖結構對確定安全的手術方案有較大幫助。但同時需要指出的是，本研究在分析三種不同鉤突分叉類型額隱窩引流途徑的頻數分布情況時沒有得出有統(tǒng)計學意義的結論，這可能是由于本研究樣本量較小的原因，需要在今后的工作中擴大樣本量進一步探討。