類風濕關節炎患者血漿FDP和DD水平與疾病活動性的相關性研究

劉小莉，張 靜，張紅梅

（四川省骨科醫院檢驗科，成都 610041）

類風濕關節炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種以慢性炎癥、進行性骨損傷為特征的全身性自身免疫性疾病，常累及四肢等周圍關節，也可并發肺、心、眼、神經和血管等多系統損害[1]。在我國RA的患病率為0.32%～0.36%，因患RA導致身體殘疾的人群中，50%～60%的致殘發生于病程早期[2]。由于RA臨床癥狀復雜，早期缺乏特異性表現，病情活動度判斷標準不一，導致患者未能得到及時有效的治療，因此，尋找可以早期診斷、判斷疾病活動性的實驗室指標至關重要。RA的病情活動性與C反應蛋白（CRP）、紅細胞沉降率（ESR）等關系密切，這些標志物的檢出與病情活動性不完全一致，且ESR和CRP敏感、特異度較低，故而此類指標不能嚴格準確地反映RA的疾病活動度[3]。有研究表明，RA患者體內D-二聚體（DD）、纖維蛋白原（Fbg）等指標異常升高，血液聚集性增加，關節腔內大量的纖維蛋白沉積，均提示RA患者體內存在凝血/纖溶系統異常[4]。血漿纖維蛋白（原）降解產物（FDP）是纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后產生的降解產物的總稱；DD是纖維蛋白降解的產物之一，DD升高作為血栓形成和繼發性纖溶亢進的標志，也是RA患者潛在的心血管危險因素[5-6]。本研究通過檢測RA患者血漿FDP和DD水平，探討FDP和DD能否作為反映RA病情活動度的指標，為改善RA微循環障礙，血管炎的防治等提供新的思路。

1 材料和方法

1.1 研究對象 收集2018年1～12月在四川省骨科醫院風濕骨關節病科住院，并首次診斷為類風濕關節炎的患者71例，其中男性19例，女性52例，平均年齡54.96±12.24歲。收集同期健康體檢者65例，作為對照組，其中男性26例，女性39例，平均年齡53.49±11.51歲，兩組性別和年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）。RA患者根據疾病活動性評分（DAS28）[7]規則，將DAS28≤2.6分計為病情穩定組，共30例，男性7例，女性23例，平均年齡56.13±9.83歲；DAS28＞2.6分計為病情活動組，共41例，男性12例，女性29例，平均年齡59.47±10.86歲。所有RA患者符合2010年美國風濕病學會/歐洲抗風濕聯盟（ACR/EULAR）制定的RA診斷標準[8]，排除系統性紅斑狼瘡、特發性血小板減少性紫癜、強直性脊柱炎、系統性硬化癥等，肝腎功能異常，近期使用抗凝、溶栓類藥物的患者。

1.2 試劑和儀器 采集研究對象空腹靜脈血，檢測血清中類風濕因子（RF）、抗環瓜氨酸肽抗體（抗-CCP）、CRP，ESR，補體3（C3）、補體4（C4）水平以及血漿中的FDP，DD的水平。采用109mmol/L枸櫞酸鈉抗凝，采集空腹靜脈血2ml，采樣后輕輕顛倒混勻4～6次，3 500 r/min離心15min盡快分離血漿，使用Stago Evolution全自動血凝儀檢測血漿FDP，DD水平；抽取3～5 ml 靜脈血，3 000 r/min離心10min分離血清，使用HITACHI 7600全自動生化儀檢測RF，CRP，C3和C4含量，使用Roche Cobas E-411電化學發光免疫分析儀檢測抗-CCP含量；抽取靜脈血1.6ml 置于ESR專用管，使用自動血沉壓積測試儀ZC-100，30min后讀取ESR 結果。

1.3 方法 采用病情活動度指數(DAS28) 評分法進行RA患者病情活動性評價，DAS28≤2.6分表示疾病緩解，DAS28＞2.6分表示疾病活動。比較RA組和對照組FDP，DD水平，及RA患者疾病緩解組與活動組FDP，DD，DAS28，抗-CCP，RF，ESR，CRP 水平，并分析FDP，DD水平與DAS28，抗-CCP，RF，ESR，CRP 水平的相關性。受試者工作曲線（ROC）分析FDP，DD單獨及聯合檢測診斷RA的價值。

1.4 統計學分析 采用SPSS 17.0 軟件統計分析數據。采用K-S檢驗數據的正態性，正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組數據間的比較用方差分析，兩組間比較用t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）[M（P25，P75）]表示，組間比較采用非參數檢驗Mann-WhineyU檢驗；相關性分析用Spearman 相關；ROC曲線評估各項指標單獨及聯合檢測的診斷價值，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 RA組與對照組FDP，DD水平比較 見表1。經K-S檢驗兩組數據均呈偏態分布，組間比較用Mann-WhineyU檢驗，RA組FDP，DD水平高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表1 RA組與對照組FDP，DD水平比較[M（P25，P75）]

2.2 不同疾病活動度患者相關指標的比較 見表2。經K-S檢驗，DSA28，ESR和C3數據呈正態分布，組間比較用t檢驗，其余組均呈偏態分布，組間比較用Mann-WhineyU檢驗。RA患者病情活動組DAS28，FDP，DD，CRP，ESR和C3水平高于病情穩定組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 RA患者FDP和DD水平與其他指標的相關性 見表3。Spearman相關性分析顯示，RA患者血漿中FDP水平與DAS28，CRP，ESR水平均呈正相關（均P＜0.05）；DD水平與DAS28，RF，CRP，ESR，C3水平均呈正相關（均P＜0.05）。

表2 不同疾病活動度患者相關指標的比較 [M（P25，P75）/（±s）]

表2 不同疾病活動度患者相關指標的比較 [M（P25，P75）/（±s）]

項 目 RA穩定組(n=30) RA活動組(n=41) t/U P FDP (μg/ml) 2.79[1.71,4.55]9.25[6.85,17.51]26 ＜ 0.001 DD (μg/ml) 0.99[0.48,1.73]3.45[2.43,6.808]58 ＜ 0.001 DAS28（分）2.155±0.315 7 4.233±1.133 9.90 ＜ 0.001 RF（IU/ml）165.6[34.3,239.4]211.2[85.65,272.9]350 0.1675抗-CCP（U/ml）185.9[19,487.7]350[123.4,481.9]128.5 0.428 CRP (mg/L) 0.9[0.2,3.6]30[6,66.2]146.5 ＜ 0.001 ESR (mm/h) 21.83±15.31 58.92±28.86 6.273 ＜ 0.001 C3 (mg/L) 1 177±157.8 1 287±221.9 2.047 0.0452 C4 (mg/L) 295[273.3,358.5]330[278,446.5]322 0.1853

表3 RA患者FDP和DD水平與其他指標的相關性

2.4 FDP和DD單檢及聯合檢測診斷RA的ROC曲線分析 根據ROC曲線，FDP，DD單獨及聯合檢測診斷RA的曲線下面積（AUC）、敏感度和特異度，見表5。ROC曲線，見圖1。

表4 FDP和DD單檢及聯合檢測診斷RA比較

圖1 FDP，DD單檢及聯合診斷RA的ROC曲線

3 討論

RA是一種病因尚未明確的慢性、全身性、累及周圍關節為主的多系統自身免疫性疾病，嚴重影響患者的生活質量。RA的病因和發病機制與多種細胞因子、因素相關，目前的研究表明，血紅蛋白、多種炎癥因子、外周血血小板／淋巴細胞比率（PLR）等指標與RA疾病的病情密切相關[9-11]，而血漿凝血-纖維蛋白溶解系統亢進與RA的關聯也始終得到關注，有研究表明，RA患者全身性的炎癥反應與血管的凝固性增加及血栓的形成有關[12]。

DD是特異性纖溶過程，交聯纖維蛋白降解后產生的特異性產物，DD水平升高反映血管內凝血形成及繼發性纖溶活性增強，是體內高凝狀態和纖溶亢進的分子標志之一[13]；FDP是纖維蛋白或纖維蛋白原被分解后的降解產物的總稱，FDP是原發性纖溶亢進的標志分子，FDP和DD聯合檢測和連續監測被認為是判斷微血管血栓存在的重要證據[14]。本研究數據分析顯示，RA患者病情活動組血漿FDP，DD水平高于穩定組，這與羅改瑩等[15-16]的研究結果相一致，可能是由于RA活動期患者常并發血管炎，血管炎癥導致血管內皮損傷，且活動期分泌的炎性因子增加，對血管內皮的損傷加重，引起凝血和纖溶活性異常及微血栓形成，使FDP，DD水平升高[17]。在RA的活動期，一方面炎性因子沉積在病變關節處，直接損傷血管內皮，使內皮膠原暴露并釋放組織因子，激活內源凝血系統，促使微小血管內廣泛的纖維蛋白及微血栓形成；另一方面，纖維蛋白原大量合成使血液處于高凝狀態，關節局部的炎癥反應，促進凝血酶原及纖維蛋白原滲入關節腔，而關節腔聚集的纖維蛋白原及其相關降解產物可促進細胞因子增生，又進一步加劇局部的炎癥[18]。這種纖維蛋白原及其相關降解產物與細胞因子的相互作用，不斷加重關節的損傷，使RA患者關節受損，直致功能喪失。同時，FDP，DD與DAS28，ESR，CRP等指標的相關性分析表明，其與DAS28，CRP和ESR均呈正相關，提示FDP，DD可以作為RA病情活動度的參考指標。

本文通過作FDP，DD兩項指標單獨檢測及聯合檢測的ROC曲線，發現FDP和DD聯合檢測診斷RA的AUC為0.887時，敏感度為96.92%，特異度為76.06%，相對于FDP和DD單檢，聯合檢測可以提高敏感度和特異度。高水平FDP和DD是RA疾病活動的危險因素，兩項指標的聯合檢測，對動態觀察RA患者纖溶水平，改善微循環障礙，病情進展等具有較好的監測價值。