非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療高齡患者冠脈三支病變的臨床效果

王 超

(河南宏力醫院心臟外科，河南 長垣 453400)

冠脈三支病變包括右冠狀動脈病變、左冠狀動脈前降支病變及回旋支病變，手術治療是當前臨床有效治療方式。體外循環冠狀動脈旁路移植術(on-pump CABG)屬于傳統手術方法，手術操作簡單便捷，但體外循環易損傷機體器官功能，術后易引發并發癥，甚至會導致患者死亡，手術風險較大，影響患者預后恢復[1]。非體外循環冠狀動脈旁路移植術(off-pump CABG)無需體外循環，可避免患者心臟停跳再灌注損傷，有利于患者術后恢復[2]。在本研究中，筆者采用對比研究的方法探討非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療高齡患者冠脈三支病變的臨床效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取河南宏力醫院2011年6月至2018年10月收治的75歲以上冠脈三支病變患者68例，按隨機數字表法分為2組。觀察組34例，男19例、女15例，年齡75～84歲、平均(78.28±1.02)歲，體質量指數(BMI)20～24 kg·m-2、平均(22.07±0.52)kg·m-2，左室舒張末期內徑45～59 mm、平均(51.64±3.28) mm，冠脈造影(SYNTAX)評分15～32分、平均(26.18±2.26)分，合并糖尿病者14例、合并高血壓者16例、COPD病史1例、PCI病史1例；對照組34例，男18例、女16例，年齡75～83歲、平均(78.69±1.12)歲，BMI 21～25 kg·m-2、平均(22.13±0.49)kg·m-2，左室舒張末期內徑45～59 mm、平均(52.19±2.97) mm，SYNTAX評分16～33分、平均(25.74±1.92)分，合并糖尿病者14例、合并高血壓者16例、COPD病史1例、PCI病史2例。2組患者的性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經本院醫學倫理委員會審批批準。

1.2 入選及排除標準

入選標準：1)經冠脈造影確診為冠脈三支病變；2)心外科與心內科結合會診意見，適宜行冠脈旁路移植術；3)知情本研究并簽署同意書。排除標準：1)不符合手術適應證者；2)合并惡性腫瘤者；3)合并多臟器功能衰竭者；4)合并凝血功能障礙者。

1.3 循環方法

2組均予以硝酸脂類、他汀類等藥物控制病情，術前常規冠脈造影，全身麻醉氣管插管，患者取頭高腳低位，術中觀察患者心率(HR)、血氧飽和度(SPO2)等指標。1)對照組采用on-pump CABG治療：于胸骨正中做切口，開胸，暴露心臟，靜脈注射2～3 mg·kg-1肝素鈉(深圳市海普瑞藥業集團股份有限公司)，主動脈插管，右心房插管，建立體外循環，停用呼吸機，灌注高鉀含血4:1冷停搏液(寧波菲拉爾醫療用品有限公司，BZ-200型)，使心臟停跳，橋血管遠端做吻合處理，心臟復跳，使用側壁鉗，夾升主動脈側壁，橋血管近端做吻合處理，停止體外循環，常規關胸。2)觀察組采用off-pump CABG治療：開胸位置同對照組，暴露心臟，靜脈注射1 mg·kg-1肝素鈉，采用CTS胸骨牽開器(美國Guidant公司)、CTS心肌固定器(美國Guidant公司)，固定心肌，懸吊心包，切開冠狀動脈，使用冠狀動脈分流栓(美國 Bio-Vascular公司)，阻止血流，左乳內動脈(LIMA)、大隱靜脈(SV)為移植血管，LIMA同冠狀動脈左前降支(LAD)吻合，SV分別同左回旋支(LCX)、主動脈后降支(PDA)、鈍緣支(OM)吻合，依次吻合橋血管遠端、近端，常規關胸。2組術后均予以肝素，留置引流管。

1.4 觀察指標

1)比較2組圍手術期情況，包括住院費用、圍手術期輸血量、引流量、手術時間、呼吸機使用時間、住院時間等。2)比較2組圍手術期并發癥發生率，包括急性腎衰竭、神經并發癥、心律失常、死亡、肺部感染、切口感染等。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組圍手術期情況比較

2組手術時間相比，差異無統計學意義(P>0.05)；與對照組相比，觀察組圍手術期輸血量、引流量顯著減少，住院時間及呼吸機使用時間顯著縮短，住院費用顯著降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 2組圍手術期情況比較

2.2 2組圍手術期并發癥發生率比較

與對照組比較，觀察組圍手術期并發癥發生率顯著降低，差異有統計學意義(χ2=4.221，P=0.040)。見表2。

表2 2組圍手術期并發癥發生率比較 例

3 討論

冠脈三支病變屬于冠心病形態學的一種類型，冠狀動脈粥樣硬化導致管腔狹窄、閉塞，是該病的發病基礎[3]。on-pump CABG易操作，但體外循環對患者器官功能影響較大，術后易引發心率失常等并發癥，臨床效果欠佳[4]。off-pump CABG操作難度較大，但可有效減少術中出血量，降低并發癥發生風險，對改善患者預后具有積極意義[5]。與on-pump CABG相比，off-pump CABG具有以下優勢：1)無需體外循環，可避免心臟停跳，并能降低器官功能損傷；2)通過使用冠狀動脈分流栓提供無血術野，有利于冠狀動脈吻合、避免縫合冠脈后壁等；3)無需主動脈插管，避免患者出現腦栓塞及認知功能障礙等并發癥[6]；4)非體外循環可避免因材料接觸、缺血再灌注等因素致使免疫系統激活，可減少血液炎癥因子釋放，減輕機體炎癥反應[7-10]。

本研究結果顯示，與對照組比較，觀察組引流量、圍手術期輸血量均顯著減少，呼吸機使用時間及住院時間、住院費用均顯著降低，差異均有統計學意義(均P<0.05)，提示off-pump CABG可有效減少引流量、圍手術期輸血量，縮短住院、呼吸機使用時間，降低住院費用。本研究結果還顯示，與對照組比較，觀察組圍術期并發癥發生率顯著降低(P<0.05)，提示off-pump CABG可有效降低并發癥發生率,分析原因在于on-pump CABG可導致器官缺血再灌注，材料接觸促進機體炎癥介質釋放，激活免疫、補體系統，引發炎癥反應；而off-pump CABG無需主動脈插管，可避免插管、拔管過程中產生血栓，并可避免心肌灌注損傷，故可降低心律失常等并發癥。off-pump CABG在實施過程中應注意:1)顯露靶血管應使用單根心包牽引線，保障靶血管顯露良好；2)術中應注重維持體內循環穩定，依照患者實際情況及時補血；3)麻醉師應時刻注重患者麻醉深度，避免大劑量使用麻醉劑[11-12]。

綜上所述，非體外循環冠狀動脈旁路移植術治療高齡患者冠脈三支病變可減少圍手術期輸血量、引流量，降低并發癥發生率，促進患者術后恢復。