創傷骨折術后并發眼脂肪栓塞1例并文獻回顧

歐德陽，黃朝榮，黃 政，區國集，陳友明

（肇慶市第一人民醫院骨科，廣東 肇慶 526000）

強大的暴力導致的股骨粗隆間骨折占成人骨折的3.1%[1]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術是治療股骨粗隆間骨折首選術式。部分患者術后出現脂肪栓塞綜合征（fat embolism syndrome，FES）。FES最常見于長管狀骨折和多發骨折。PFNA手術擴髓時可能產生FES，但并不常見。創傷骨折FES的發生率逐年增高，致死率為5%～15%[2]。脂肪栓塞多見于肺腦腎等部位，少見于眼。現報道1例股骨粗隆間粉碎性骨折行PFNA術后并發眼脂肪栓塞（eye fat embolism，EFE）患者臨床資料，并對相關文獻進行回顧總結，報道如下。

1 病例資料

患者男性，71歲，體重80 kg，因“騎車摔倒致全身多處受傷伴疼痛、活動受限3 h”于2019-04-11入院。專科查體：左下肢外旋、縮短畸形，左髖縱向叩擊痛（+），左髖部腫脹，壓痛明顯，聞及骨擦音，髖關節活動受限，肢端活動、感覺、血運好。X光顯示左股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折（圖1）。入院診斷：左股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折。于2019-04-18行“左側股骨上段、粗隆間及股骨頸粉碎性骨折切開復位PFNA內固定術”，術程順利，術后病情穩定。2019-04-28 17:30，患者突覺右眼不適，眼內如“火燒”，約1 min后，眼前黑蒙，視物不清。

經會診判斷，疑是患者創傷骨折術后功能鍛煉強度增大引起脂肪微粒阻塞眼內血管，導致EFE。查體發現：生命征穩定，右眼僅存光感，左眼無異常，右眼外眼正常。眼底檢查：右眼視盤邊清，周圍萎縮斑，動脈變細，黃斑區光反射消失，色淡紅（圖2）。考慮診斷右眼視朦查因：右眼視網膜動脈阻塞？予吸氧、擴血管解痙、脫水利尿等處理。急查血常規、血脂、血栓彈力圖和尿液全套，血沉及膽固醇未見明顯異常。經處理，2019-04-28 22:30患者右眼視物逐漸改善，23時恢復正常。次日行眼底檢查見痙攣動脈已恢復正常，繼續予改善循環、對癥處理，一周后停藥，眼科會診無特殊，臨床治愈出院。

圖1 患者入院時X光片

圖2 眼底檢查

2 討論

2.1 發病機制

EFE是FES的一種罕見類型。FES主要發病機制目前尚未能闡明。主要有機械阻塞學說和生化學說。近年又出現凝血理論學說、炎癥反應學說及細胞凋亡學說[3]。導致FES的有骨折因素及非骨折因素。非骨折因素包括創傷因素和非創傷因素。陳鋒鋒等[4]研究認為：非骨折因素所致的游離脂肪滴的來源可能源自軟組織及（或）脂肪組織的脂肪顆粒及（或）血液內乳化的脂肪微粒聚集、融合成游離的脂肪粒。本例患者的發病機制可能為：患者術后第10天，骨折端尚未閉合，當患肢功能鍛煉強度加大時，骨折區域局部組織壓力增加，髓腔壓力增高，促使破碎的脂肪微粒進入外周血管，再隨頸內、外動脈系統交通支進入眼動脈或睫狀后動脈等造成栓塞，而股骨上段骨折是EFE的前置因素。

2.2 診斷標準

目前鮮有創傷骨折術后并發EFE的報道。1910年Purtscher首次報道了EFE。1934年Urbanlk通過解剖一名因腿外傷后患眼病而死亡的男性患者尸體，經病理證實了EFE。但FES的診斷標準仍存在爭議[5]，多數采納Gurd標準[6]，而該標準中并沒有有關EFE的表述。隋怡等[7]認為患者早期臨床癥狀不典型，沒有確切的實驗室診斷標準，大多依靠臨床癥狀來進行早期識別與診斷。而我們發現的此例EFE就是依靠臨床癥狀及眼底檢查的體征來識別和診斷的。耿耿[8]認為EFE發病早，多在潛伏期內，眼底改變特異（滲出、出血及血管改變），對FES的早期診斷具有其他指標無可比擬和取代的優勢。楊斌輝等[9]研究發現EFE可不伴有生命征的改變，也可無Gurd標準，應根據病史，在出現視野、視力改變或失明時，應想到EFE。王欽等[10]通過對6例患者病史、癥狀、體征及化驗資料的分析，患者有嚴重的創傷骨折史，有明確的潛伏期，眼部癥狀的出現皆在骨折引起的一般癥狀穩定后。如發現視力改變或失明，應想到EFE的可能，及時處理并應警惕其他臟器發生脂肪栓塞的可能。本病例與王欽等的報道相符。值得注意的是，通常EFE發生于骨折后6～48 h，本病例卻為骨折術后10 d發生，十分罕見。

2.3 治療方法

現階段無明確能溶解脂肪栓塞的藥物，對于急性FES的治療，主要為對癥治療。治療方法有：（1）應用激素；（2）擴血管解痙；（3）脫水利尿，減輕視網膜水腫；（4）應用肝素；（5）高壓氧治療。本病例經及時診治，未再發生其他臟器栓塞，視力恢復正常，取得較為滿意的效果。

綜上所述，EFE容易被漏診，早診斷早治療尤為重要，及時治療可改善患者預后，降低死亡率。