老年股骨轉子下骨折的治療現狀

張經 王斌 劉澤民 許曉沛 張超 郭華楠 呂欣

摘要：股骨轉子下骨折在老年人群中發病率較高，現已向高齡化態勢發展，多由外傷導致并多見于合并有骨質疏松的患者。由于股骨轉子下特殊的生物力學及解剖學特性，導致其在發生骨折時，保守治療易產生畸形愈合或不愈合等并發癥。因此，股骨轉子下骨折多采用手術治療。目前，手術治療方式及固定物的選擇是研究的熱點。本文就股骨轉子下骨折的特點、分型、治療作一綜述，旨在為臨床治療提供參考。

關鍵詞：股骨轉子下骨折;髓外固定;髓內釘內固定

中圖分類號：R687.3? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.006

文章編號：1006-1959（2020）13-0018-05

Treatment Status of Subtrochanteric Fracture of Femur of the Elderly

ZHANG Jing，WANG Bin，LIU Ze-min，XU Xiao-pei，ZHANG Chao，GUO Hua-nan，LYU Xin

（Department of Traumatology and Orthopedics，the Second Hospital of Shanxi Medical University，Taiyuan 030001，Shanxi，China）

Abstract：Subtrochanteric fracture of femur have a higher incidence in the elderly， and are now developing into an aging situation， mostly caused by trauma and more common in patients with osteoporosis. Due to the special biomechanical and anatomical characteristics of the femoral trochanter， conservative treatment is prone to deformity healing or non-union complications when fractures occur. Therefore， most of the subtrochanteric fracture of femur are treated with surgery. At present， the choice of surgical treatment methods and fixtures is the focus of research. This article reviews the characteristics， classification and treatment of subtrochanteric fracture of femur， and aims to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Subtrochanteric fracture of femur;External fixation;Internal fixation with intramedullary nails

股骨轉子下骨折（subtrochanteric fracture of femur）屬于股骨近端骨折，是股骨小轉子的下緣到距其5～7.5 cm的骨折[1]。該骨折在髖部骨折的發生率為10%～30%，老年髖部骨折的14%[2]。轉子下骨折患者的年齡分布呈雙峰特點，約75%為中老年患者，通常是低能量損傷，20%～25%為年輕患者，主要為高能量損傷，如車禍，墜落等，通常與多器官損傷有關。股骨轉子間骨折的治療分為兩種，一種是保守治療，另一種是手術治療。傳統牽引方法效果很差，易發生畸形愈合或不愈合等并發癥，因此臨床治療仍以手術治療為主，其治療目的是恢復股骨正常的長度和旋轉，糾正頸干角以恢復正常的外展肌張力。本文就股骨轉子下骨折的特點、分型、治療作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

1股骨轉子下骨折的特點

1.1解剖學特點? 轉子下區域是堅硬的皮質骨，此為小轉子、股骨距和內皮質骨的主要支撐，其外側與內、后側分別為張力側和壓力側。股骨轉子下骨折多表現為短縮移位，是因臀中、小肌和髂腰肌的外旋外展牽拉，以及內收肌內側牽引共同作用所致。轉子下區是骨松質向骨皮質延伸的區域，該高應力集中區一般容易發生粉碎性骨折，骨折愈合時間較長，易發生延遲愈合或不愈合、急性愈合[3]。

1.2生物力學特點? 大轉子和小轉子有許多骨骼肌起點和終點。當轉子下骨折時，大轉子的臀中肌和臀大肌產生骨折外展于近端的力，位于小轉子中的髂腰肌拉動骨折的近端，經歷屈曲和外旋，附著于大轉子的髖短展肌收縮，進一步加強近端外展的力，而骨折的遠端由于大收肌的牽引引起內收移位[4]。根據生物力學實驗，轉子下內骨皮質的最大壓應力為1100 N，因此通常為粉碎性骨折。

2股骨轉子下骨折的分型

Fielding JW等[5]首先提出了股骨轉子下骨折的分類，但由于沒有粉碎性骨折的分類，無法評估骨折的穩定性，因此臨床中較少應用。隨著內固定的發展，Seinsheimer分類根據骨折塊的數目、骨折線的位置、形狀，提出了新的分類，其將股骨轉子下骨折分為5型：Ⅰ型無移位，Ⅱ型含有2個骨折塊，ⅡA型橫行骨折、ⅡB型螺旋形（小轉子連接近骨折端），ⅡC型螺旋形（小轉子連接遠骨折端），Ⅳ型粉碎性骨折，Ⅴ型累及轉子間骨折[6]，該分類強調內側皮質骨的缺失可能會引起斷端不穩定及內固定的失效。Zain Elabdien BS等[7]根據股近端存在的張力骨小梁及其位置分布和股骨骨髓的起始點定義骨折分型，并將其分為3型，即橫截面形狀、斜形和粉碎形狀。然而該定義與許多學者相反，因此其臨床應用較小。骨折AO分型是指對骨折及周國軟組織損傷的范圍和嚴重程度進行分類，可以臨床骨折的治療方案及科學研究交流提供統一的評價標準和基礎，其將所有骨折分為A、B、C 3種類型，將簡單、橫斷、粉碎性轉子下骨折分別為31A3、31A31、31A32型。該分類可以客觀地反映骨折的程度和穩定性，評估手術的難度和預后，但無法解釋骨折線是否存在于大轉子和小轉子;Russel TA等[8]根據小轉子是否具有連續性以及骨折線是否延伸至大轉子和梨狀窩，將骨折分為2種類型，骨折Ⅰ型和Ⅱ型分別未累及、累及梨狀窩，ⅠA、ⅡA型未累及小轉子，ⅠB、ⅡB型累及小轉子，另將骨折治療分為髓內固定和髓外固定。然而，目前的髓內釘通常插入大轉子的尖端，因此這種類型的適用性更受限制。Kyle RF等[9]研究認為，Ⅰ型為小轉子高位骨折，其中ⅠA、ⅠB、ⅠC分別為簡單、梨狀窩不完整粉碎、梨狀窩完整粉碎骨折，Ⅱ型為小轉子低位骨折，ⅡA、ⅡB型分別為簡單、粉碎性骨折。目前，在已知分類系統中，Seinsheimer和Russell-Taylor分類更常見，其對骨折的嚴重程度和治療的難易性具有評估作用，對手術選擇也有指導意義。

3股骨轉子下骨折的治療

保守治療股骨轉子下骨折存在并發癥多等問題，患者選擇率低，且文獻報道較少。手術治療是無手術禁忌癥患者的首選，其在髓內固定、髓外固定和人工股骨置換中更常見。目前關于手術方法的選擇尚存在爭議，雖然髓內固定在生物力學方面較髓外固定更具有優勢，但沒有確鑿的證據表明前者效果較后者更優。

3.1保守治療? ?保守治療僅適用于內科疾病嚴重、不能耐受麻醉和手術的患者。對于意識不清，不能自主活動的患者，或者傷前已經失去活動能力的患者，應該給予保守治療。另外，保守治療更適合轉子下Ⅰ型和Ⅱ型骨折，其治療通常為皮膚或骨骼牽引，并穿戴防旋鞋。牽引受累肢體維持約8～12周，在牽引期間，建議定期門診檢查X線，并分期指導肢體功能訓練。待骨折愈合后，進行逐步負重行走。除西醫臨床治療外，如有必要可結合中醫療法，進一步促進治療效果。保守治療具有周圍軟組織、血供損傷小，手術創傷和醫療費用少的優點。然而，長期臥床和依從性差的患者存在褥瘡、肺炎、尿路感染、靜脈血栓形成、骨折愈合延遲、髖關節旋轉畸形等并發癥發生風險。

3.2手術治療

3.2.1髓外固定? ①近端鎖定板（LPFP）：對應于BO原理（生物骨合成），其結合了加壓鋼板和生物內固定技術，在傳統壓力孔的基礎上，加入了具有角度穩定性的鎖定孔，使鋼板和螺釘結合一體，從而提高了固有穩定性，改善了骨折斷端與鋼板和螺釘之間的嚙合。此外，由于鋼板不與斷裂表面接觸，因此降低了骨表面內固定的應力，并確保了對骨膜的正常血液供應。當力傳遞到手術器材時，避免了應力集中。另外，由于鎖定板上螺孔的組成不同，在固定斷裂時可以選擇不同的方向，以避免螺釘頭和骨折縫隙的重合。李鑫等[10]研究表明，固定鎖釘不在同一平面內，使其增加了鋼板的旋轉阻力和螺釘的抗拉力，利于骨質疏松的患者的康復。但LPFP缺點是不適合股骨內皮質骨不完全斷裂和內、外皮質骨完全斷裂的患者，術中可能手術切口較大，失血量較多，在臀部和大腿外側肌肉的開始和結束處有各種損傷，從而影響肢體功能的恢復;②Modoff滑動鋼板：其可沿主軸軸向滑動。Mclaurin TM等[11]研究表明，Modoff滑動鋼板治療股骨轉子下骨折的成功率高達97%，然而鋼板的滑動會受到近端螺釘的限制，因此此系統更適合股骨小轉子下少于5 cm的骨折患者;③微創固定系統（Liss plate和Mippo技術）：此為AO開發的微創固定系統。Liss板采用經皮微創鋼板固定技術結合Mippo技術，鋼板只有鎖定孔，沒有壓力孔。由于在普通鋼板上沒有壓力與骨表面，因此最大程度地保護了骨折端部周圍的血流，這符合微創治療的原理。Mippo技術允許經皮插入Liss板而不進行切開復位，符合“BO”原則。另外，股骨頸和股骨頭固定時，Liss板作為支撐和力臂，可以保護血液供應，且避免了由于血液損傷導致的壞死的風險。研究表明[12]，Liss鋼板對轉子下骨質疏松性骨折的治療效果確切。但Liss鋼板不適用于小轉子區域周圍骨折的治療，同時對粉碎性股骨轉子下骨折療效較差[13];④動態髁螺釘（DCS）：95°DCS多用于治療股骨髁間骨折，并常應用于股骨周圍骨折，如橫向和斜形骨折。如果內側皮質骨完整，DCS可具有張力帶作用，在手術操作時，拉力螺釘插入于大轉子前部的中央，并附有2～3枚螺釘，螺釘可以連接到骨折的近端，大大增強骨折近端的固定強度，從而平衡骨折兩端的強度，平衡臀部肌肉力量，增加穩定性，促進早期功能訓練。當DCS擰到近端拉力螺釘上時，必須移除大量的骨質，以防止骨折的近端圍繞頭螺釘旋轉，同時在近端放置螺釘以實現強固定，使骨折近端向外移動。Lundy DW[14]研究認為，切開復位可達到77%～80%的治愈率。Winkelmann M等[15]認為在安全性能方面，DCS固定不應用于老年人的骨折;⑤動態髖螺釘（DHS）：該裝置由拉力螺釘，套筒鋼板和壓力螺釘組成。拉力螺釘和壓力螺釘與套筒鋼板牢固結合，固定裝置和骨折塊及骨折線的可實現密切吻合。另外，固定系統中的螺釘牢固地固定股骨頭，防止螺釘下垂和滑動，更適合老年骨質疏松癥患者。套筒的推動機制不僅可以防止螺釘穿過股骨頭和髖臼，還可以通過斷裂剪切力破壞作用于股骨頭的力，移動斷裂端并施加壓縮力將斷裂端壓縮在一起，進一步增加了骨折的穩定性并促進了骨折的愈合。目前，DHS是骨折內固定最常用的方法之一，缺點是其對彎曲和扭轉不敏感，且在手術后需經常穿著防旋釘子鞋。另外，螺釘插入點通常受到骨折線的影響，可能導致股骨外側皮質的局部破裂，使骨折損傷惡化并損害內固定的穩定性;⑥外固定架：此為外科和非外科手術之間的針入路的半侵入性方法，適合所有類型的轉子下骨折手術治療，特別是具有嚴重潛在疾病的骨折和不能耐受開放復位手術的骨折，其禁忌證是骨質疏松癥、針頭部位皮膚狀況不佳、精神病和疼痛不耐受者。此外，外固定的缺點在于：○a針感染：其釘道感染率隨著固定時間的延遲而增加;○b外固定針松動并移位;○c骨折端對位差;○d日常生活受到影響。因此，外固定治療轉子下骨折并不常見。

3.2.2髓內固定? ①股骨重建釘：由主釘和兩個近端拉力螺釘形成的鎖定系統，沿著股骨干中線和頸部成130°角。該鎖釘系統避免股骨干內的應力集中，有效調節頭部和頸部的旋轉位移，以最大化重建釘的近端的強度，適用于股骨轉子下骨折中ⅠB和ⅡB骨折;②Gamma釘：在此髓內系統中，股骨的上部和股骨頸通過髓內釘和拉力螺釘的相互作用可牢固地連接。髓內釘可被自鎖釘強固定，以防止旋轉并減少位移。此微創技術的優點在于切口小，感染率低，出血少。但也存在以下可能并發癥：○a股骨頭缺血性壞死的風險可由粗大的主釘引起;○b早期的術后下地鍛煉和術中螺釘位置不好，引起近端拉力螺釘對股骨頭和股骨頸的切割，其失敗率較高。另外，該區域中的應力集中可能與遠端鎖定釘的過大直徑和遠端髓釘的高強度有關;③股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）：PFN基于Gamma釘設計，分為標準釘和長釘。近端的兩個防旋轉螺釘加強了固定，提高了抗扭性，小直徑髓內釘減少了不必要的摩擦。另外，遠端鎖定孔以遠的加長設計可以顯著降低主釘斷裂的風險。Wang J等[16]通過對32例股骨轉子下骨折標本進行生物力學分析，認為大多數轉子下骨折采用PFN固定強度最高，其次為DHS、PFLP和DCS。但PFN也存在一些缺點：○a近端和遠端主釘在退釘形成孔后需要較長時期的愈合;○b股骨頸和拉力螺釘以及髓內釘沒有完全鎖定，因此當拔除螺釘時，螺釘容易松動，特別是在老年骨質疏松癥患者中，增加了松動的風險;○c兩個拉力螺釘成為股骨頭和頸部血流供養的阻礙裝置，增加了手術后發生股骨頭壞死的風險;④股骨近端防旋髓內釘（PFNA）：PFNA主釘的設計幾乎與骨髓腔的解剖結構相同。近端6°外展角可以很容易地將內置物插入髓腔，且用螺旋刀片代替兩個拉力螺釘的設計，減少了手術時間以及對股骨頭的血液供應損傷。螺旋刀片對于旋轉和成角具有穩定性，并且植入過程會對周圍骨骼施加壓力，特別是對患有骨質疏松癥的老年患者有裨益。Penzkofer J等[17]研究表明，普通鎖定釘的強度相差螺旋葉片約41%，其中所承最大壓力相差13%～21%。主釘的螺旋葉片和鎖定設計可以進一步提高防旋轉效果，因此，PFNA可用于不穩定轉子下骨折或伴有內側皮質不連續者，其不足之處在于：○a治療伴有小轉子骨折等復雜骨折時，可能難以施行小切口;○b如果骨質疏松癥嚴重，則有近端及遠端內置物切出及再骨折的風險;○c股骨遠端骨折的風險會隨著前弓的增大而增加;⑤近端防旋轉亞洲型髓內釘（PFNA-Ⅱ）：PFNA-Ⅱ是適合亞洲股骨結構的內固定裝置，其可用于治療股骨周圍骨折，包擴轉子下骨折。獨特的5°外傾和外部設計有效降低手術后主釘和外壁的壓力，主釘較高的入釘點允許主釘遠端在手術期間插入髓腔正中，且大的主釘直徑和擴大的尖端表面積最大化骨填充可促進骨折愈合，因此在手術期間，螺旋刀片在插入時不需要移除剩余的骨。另外，尖端的解剖學設計分散了應力，可早日下床負重鍛煉，且該裝置在抗切出、抗內翻等力學表現上較之前的內固定物有較大的進步，但仍有上述并發癥發生的報道[18]，如短釘的遠端是直立的并沒有前弓，復位可能會丟失，或打穿皮質;⑥帶有壓縮鎖定在髖部的髓內釘系統：（TriGen InterTAN）：該裝置使用兩個集成的頭部和頸部閉合鎖釘系統，近端兩個鎖釘具有幾乎梯形的橫截面使軸向內移來以減小來自外側的壓力。主釘的角度為4°，更適合亞洲股骨解剖結構，消除了對髂脛束的刺激引起的股骨前方疼痛，促進了手術后的早期運動[19]。另外，該固定系統增強了股骨頭與頸部的穩定性，實現了骨折塊的相互加壓[20]。“Z”字效應因此裝置的出現大大減少，同樣也很大程度上避免了之前內固定系統出現的應力集中現象，從而減了少假體周圍的骨折;⑦捷邁公司解剖型髓內釘（Zimmer Natural Nail）：ZNN是近年來治療轉子下骨折的常用內固定材料。人骨髓腔的曲率半徑隨著股骨的長度而增加，也就是說，當股骨的每增加1 cm時，前弓的曲率半徑增加3.1 cm。因此，設計髓內釘的要求更為嚴格。作為新一代解剖型髓內釘，ZNN在治療轉子下骨折時充分考慮了這一因素，使得內置物遠端激惹骨折遠端的情況大大降低，15.5 cm的近端直徑，15°的入射角，125°/130°的頸干角度，特殊增加的前弓曲率符合亞洲股骨解剖結構[21]。主螺釘的螺旋設計便于插入髓內，也減少壓力和進一步骨折。拉力螺釘放置時不需要嚴重的反復撞擊，這極大地減少了諸如內置物切割等失敗率。當對肢體施加重量時，拉力螺釘與螺旋葉片相比具有顯著的軸向運動阻力。若將在遠端主釘處置入1固定螺釘，可提高遠端鎖釘強度，并有效的減少退釘的發生率;⑧組合鋼絲或鋼纜捆扎：使用髓內釘固定的轉子下骨折，可用鋼絲或鋼攬捆扎在一起，以固定破碎的骨折片。一些用于綁扎骨折塊的新手術工具可以減少外科手術的創傷，但該方法可破壞骨折的局部血液供應，導致內部固定失敗。因此，應謹慎使用此方法。劉中砥等[22]研究發現，轉子下骨折使用切開復位與捆綁相結合的手術翻修率大幅降低。盧曉光等[24]研究表明，股骨轉子下小切口的鋼絲捆綁相結合的術式可有效解決應力集中問題、避免骨折端的移位，極大得降低了內植物的斷裂、松動。表明此手術方式的優點比破壞血液供應的缺點更重要。

3.2.3人工關節置換? 在患有骨質疏松癥的55歲以上的患者中，使用人工髖關節假體（THA），可能是轉子下不穩定、粉碎性骨折及內固定失效后患者的更優選擇，該方法可使患者盡快下床活動，并可避免痔瘡和肺炎等并發癥，提高患者的生活質量，減輕二次手術的疼痛。然而全髖關節置換術中會出現假體脫離，假體感染和深靜脈血栓形成等并發癥。因此，有必要在手術前徹底檢查患者的病情，并定制針對性的治療計劃以規避手術風險。

4總結

股骨轉子下骨折由于解剖部位較為特殊，且多為中老年患者，為避免嚴重并發癥常采用內固定手段治療。其中多數研究認為髓內固定較髓外固定可取得良好手術療效，但術者在選擇治療方案時，還需結合受傷嚴重程度、骨折分型、患者自身情況來綜合考量。在處理翻修或陳舊性骨折時，也可二者相結合達到堅強固定。在內植物的選取時，髓外固定（如DHS、DCS等）為偏心性固定，較易發生內固定失效，常應用于股骨轉子下骨折合并有肺部、腦部損傷，脂肪栓塞或轉子下粉粹性骨折的患者。髓內固定（如PFNA、INTERTAN等）為中心性固定，具有更強的力學優勢，手術時間較短，多應用穩定的未累計大、小轉子的股骨轉子下骨折，其中若因骨折部位的骨與軟組織血運嚴重受損造成的髓內固定失效，常使用髓外固定。因骨折部位的穩定性欠佳造成的髓外固定失效，則常應用髓內固定。目前，雖然沒有任何一種手術方式能有效治療所有類型的轉子下骨折，但髓內固定仍為手術治療的金標準。常見的內植物為以下三種：AO設計的PFNA與改進型PFNAⅡ，由于其主釘獨特的外展與外傾角設計，使得其能順利插入髓腔并減少對側壁的壓力;施樂輝公司生產的Intertan聯合交鎖髓內釘，其抗扭轉防切出的力學效應較好;捷邁公司生產的解剖型髓內釘ZNN，其主釘弧度更適合亞洲人股骨生理彎曲特點，內植物遠端中置于髓腔，遠端分叉設計極大的減少了術后腿部疼痛的問題。當發生內植物切割、近端骨量缺失、髖關節病變或髖臼損傷時常行髖關節置換術。股骨轉子下骨折的診療需結合術者經驗與熟練度，更需要在充分掌握患者骨折的具體信息，以及各內置物使用特點的情況下制定出合理恰當的治療方案。相信隨著轉子下骨折內置物的不斷改進，以及術者理論與實踐經驗不斷的積累，股骨轉子下骨折的患者會得到更科學、更優化的治療方案。

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收稿日期：2020-04-13;修回日期：2020-04-22

編輯/杜帆

基金項目：國家自然科學基金項目（編號：81802204）

作者簡介：張經（1990.8-），男，山西忻州人，碩士研究生，主要從事骨創傷研究

通訊作者：呂欣（1963.6-），男，山西太原人，本科，主任醫師，碩士生導師，主要從事骨創傷研究