顱內動脈瘤患者頭痛的影響因素

李文善 張強

摘要：顱內動脈瘤是指腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的一種瘤狀突出，其發病原因為局部腦動脈管壁先天性缺陷、腔內壓力增高，該病是蛛網膜下腔出血的主要病因。顱內動脈瘤的典型癥狀為頭痛、眩暈，多數患者伴有持續性劇烈頭痛，影響治療的開展。目前關于顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制尚未明確，可能是由于其動脈上的疼痛神經纖維受到不同程度的激活，當發生神經受壓迫、動脈瘤高搏動、急性刺激、動脈瘤出血等時，患者則會產生頭痛。本文就顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制以及影響因素作一綜述，以期為臨床治療提供參考。

關鍵詞：顱內動脈瘤;頭痛;疼痛神經纖維

中圖分類號：R651.1? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.13.010

文章編號：1006-1959（2020）13-0035-04

Influencing Factors of Headache in Patients with Intracranial Aneurysm

LI Wen-shan1，2，ZHANG Qiang2

（1.Graduate School，Qinghai University，Xining 810000，Qinghai，China;

2.Department of Neurosurgery，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810000，Qinghai，China）

Abstract：Intracranial aneurysm refers to a localized abnormal enlargement of the cerebral artery lumen that causes a tumor-like protrusion of the arterial wall. The cause of the disease is a congenital defect of the local cerebral artery wall and increased intraluminal pressure. The disease is subarachnoid space the main cause of bleeding. The typical symptoms of intracranial aneurysms are headache and dizziness. Most patients are accompanied by persistent severe headaches， which affects the development of treatment. At present， the mechanism of headache in patients with intracranial aneurysms is not yet clear. It may be because the painful nerve fibers on their arteries have been activated to varying degrees. When nerve compression occurs， the aneurysm has high pulsation， acute stimulation， and aneurysm bleeding. The patient will have a headache. This article reviews the mechanism and influencing factors of headache in patients with intracranial aneurysms， in order to provide a reference for clinical treatment.

Key words：Intracranial aneurysm;Headache;Painful nerve fibers

頭痛（headache）是臨床常見的癥狀，通常僅局限于頭顱上半部，包括眉弓、耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛統稱為頭痛，且只有在疼痛神經纖維分布的地方才會產生頭痛[1]。研究表明[2，3]，18%～34%的顱內動脈瘤患者會產生頭痛。顱內動脈瘤患者中存在多種類型的頭痛，包括叢集性頭痛、持續偏癱和偏頭痛，其中以偏頭痛最多見[4]。多數患者頭痛發作時較為劇烈，并且容易反復發作，對患者正常的生活與工作造成了嚴重的影響。研究發現[5]，顱內動脈瘤所在動脈的感覺神經可以通過影響血管壁的結構改變和動脈瘤部位的異常血流而被激活。此外，血管壁內的出血也可能是引起頭痛的原因。顱內動脈瘤患者會受到神經壓迫、動脈高搏動、急性刺激、動脈瘤出血等因素的影響，從而產生頭痛。本文就顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制及影響因素作一綜述，以期為臨床顱內動脈瘤患者頭痛的診療提供參考。

1顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制

支配顱內血管的神經有自主神經（交感神經和副交感神經）和感覺神經。與頭痛有關的疼痛神經有三叉神經（及其3個分支）和高位頸脊神經（C1、C2和C3的背側感覺神經根）。Bortolami R等[6]研究證明，三叉神經通過動眼神經中樞傳遞其過程，動眼神經支配眼外肌肉、角膜和上眼瞼，并含有神經肽（P物質、降鈣素基因相關肽和膽囊收縮素），這些神經肽通常與痛覺有關。

目前，引起偏頭痛、緊張性頭痛和叢集性頭痛等原發性頭痛的確切機制尚不清楚，已知理論提出[7]，引起頭痛的起源分為外周起源（動脈和伴隨的三叉神經或頸脊神經）和中樞起源（大腦）。與原發性頭痛不同，與顱內動脈瘤相關的頭痛有明確的外周起源。一般來說，顱內動脈瘤起源于大腦主動脈，而疼痛神經纖維就位于該動脈上。這些神經纖維是三叉神經（幾乎全部來自V1，眼部神經分支）和頸脊神經（C1、C2和C3）的分支。關于顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制，諶劍飛[8]研究指出，當三叉神經節及其纖維受刺激時，可引起P物質、降鈣素基因相關肽等釋放增加，作用于血管壁，使得血管擴張而出現搏動性頭痛。Zhao M[9]研究表明，顱內動脈瘤患者由于三叉神經血管和中樞神經系統的內源性感覺調節系統功能發生障礙，加上過度的外部刺激，從而產生頭痛。此外，動脈瘤可引起局部腦膜刺激，其可能也是引起頭痛的一個原因。目前，有關顱內動脈瘤患者產生頭痛機制的研究甚少，仍待進一步的探索。

2顱內動脈瘤患者產生頭痛的影響因素

2.1神經壓迫? 未破裂的顱內動脈瘤患者通常表現為三叉神經痛，三叉神經受到不同程度的壓迫或扭曲可能是產生頭痛的一種機制。許多顱內動脈瘤的發病位置已被報道過，包括頸內動脈、大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈和小腦后下動脈以及基底動脈[10，11]。Jones MR等[12]研究表明，典型的三叉神經痛主要累及V2和V3區。但在后交通動脈瘤伴三叉神經痛的病例中，它主要發生在V1和V2區域[13]。二者差異可能與V1纖維的解剖位置有關，V1纖維分布在三叉神經的上、內側，并從上至下壓迫海綿竇的后交通動脈，因此其位置有所區別。

另外，當硬腦膜后窩神經受到壓迫時，后頸部也會產生疼痛。三叉神經纖維可經后交通動脈到達基底動脈喙部，而基底動脈喙部的疼痛可累及眶區、眶后區和額葉區，因此可產生疼痛。值得注意的是，來自C1脊神經的感覺信號可能進入三叉神經尾核[14，15]，該核位于脊髓的髓質至脊髓的C2水平，與脊髓的背角相連，三叉神經脊束也有類似于脊髓的傳導束。Johnston MM等[16]研究表明，C1刺激產生眶周和額葉疼痛，同時敏感神經的刺激或神經元間相互作用可能是頭痛和頸痛共同發生的機制。因此，椎基底動脈系統的疼痛可分為眶后和額葉疼痛，朱金釗等[17]報道顯示，額葉或眶后頭痛會伴隨椎基底動脈夾層和后顱窩腫瘤。同樣，上頸椎脊神經的感覺纖維也可以到達頸內動脈遠端和鄰近的動脈，因此前循環系統的疼痛也可能在后頸部感受到。

顱內動脈瘤患者出現眼眶周圍疼痛伴壓迫第三神經引起的上瞼下垂是其常見癥狀，其中后交通動脈瘤是最常見的病因[18，19]。眼運動神經有副交感神經纖維和眼球運動神經纖維，當后交通動脈瘤壓迫上方第三根神經時，由于上瞼提肌的運動纖維位于表面，導致上瞼下垂，而第三神經不具有感覺功能，因此理論上疼痛不應該是一種癥狀，除非頸內動脈壁上的疼痛纖維受到刺激。然而有研究表明[20]，來自V1的三叉神經纖維可能在海綿竇外側壁水平與第三神經連接和運動，其可能是第三神經壓迫引起眶周疼痛的原因。

2.2動脈瘤高搏動? 顱內壓增高的患者會出現搏動性頭痛，整個硬腦膜搏動增加可能是引起頭痛的機制之一。大量研究表明[21-23]，動脈搏動增加也會導致頭痛，動脈瘤的搏動可能是頭痛的來源。高搏動的條件，如大尺寸和薄壁，可能是促進頭痛發展的因素。有研究表明[24，25]，巨大動脈瘤患者產生頭痛的發病率較高，原因在于大動脈瘤囊的搏動運動增強，壓縮鄰近的疼痛敏感結構（包括硬腦膜和動脈）機會增多。此外，囊內血栓形成、動脈瘤的凝血酶外滲并伴隨炎癥也可能是產生頭痛的因素。另有研究表明[26-28]，通過脈沖運動治療可以減少或消除搏動。

2.3急性刺激? 急性嚴重刺激，如動脈瘤所在的動脈突然撕裂或大腦大動脈擴張，可引起突然的劇烈頭痛，另外血管痙攣也會因無法控制的平滑肌收縮和代償性擴張而產生嚴重的疼痛。其機制可能與可逆性腦血管收縮綜合征（RCVS）引起的疼痛有關[29]。疼痛纖維的激活可能隨著適應時間的增加而減少，或者在某些情況下，隨著適應時間的增加可能引起更嚴重的頭痛，楊登法等[30]研究表明，三叉神經腦橋角銳利、橋小腦角池的狹小易導致神經血管沖突，血管神經壓迫程度與VAS評分具有相關性。當腦膜動脈受到刺激時，疼痛的部位因神經支配的不同而不同，原因在于三叉神經的3個分支都參與了硬膜的神經支配，但對于顱內動脈，V1是主要的神經支配。一般來說，刺激顱內動脈引起的疼痛是指同側顳區、眶后區和額葉區，而刺激小腦幕上表面、環竇或直竇引起的疼痛也被稱為同側前腦和眶周區，其均是由V1的小腦幕神經支配從而產生疼痛。

2.4動脈瘤出血? 蛛網膜下腔出血（SAH）的特征是突發性的嚴重頭痛，被描述為頭部雷擊或爆炸性疼痛，這種疼痛強度是非常強烈和嚴重的。通常SAH可在幾分鐘內達到峰值，持續幾小時或幾天[31]。有報道顯示[32]，大約50%的頭痛在瞬間達到最大值，可能持續1～5 min或更長時間。就疼痛部位而言，70%的患者表示雙側頭痛，在偏側性頭痛的病例中，額葉和頂葉的位置較為常見的[31]。顱內動脈瘤破裂的常見位置是Willis環（前循環），蛛網膜下腔是一個開放的空間，有雙側交通，當腦膜刺激癥狀，如頸項強直和Kernig征出現時，在發病時并不明顯，可能2～3 d才能顯現[33-36]，這是由于血液降解產物引起腦膜炎癥的發展需要時間。中腦周圍性蛛網膜下腔出血是一種獨特的蛛網膜下腔出血，臨床表現為良性，其特點是中腦周圍有少量蛛網膜下腔出血，血管造影顯示沒有出血來源，病因通常被認為是靜脈或小動脈出血[37-40]。頭痛的特征與傳統的蛛網膜下腔出血沒有區別，這表明導致突發性劇烈頭痛的機制不一定是高壓出血、大動脈破裂孔或蛛網膜下腔大出血。

此外，前哨性頭痛與蛛網膜下腔出血相似，其特點是劇烈頭痛，被認為是由顱內動脈瘤少量出血引起的。當患者患有蛛網膜下腔出血并且在數小時、數天或數月前有突發性劇烈頭痛病史時，可認為是前哨性頭痛。若早期診斷并及時治療蛛網膜下腔出血，對于改善患者預后具有重要意義[41]。但頭痛的原因可能是多種多樣的，包括偏頭痛、血管痙攣、炎癥或緊張性頭痛，還有其他原因，如動脈瘤的急性擴張、子囊的急性形成、動脈瘤壁的出血、動脈瘤引起的突發性劇烈頭痛，因此需結合其他臨床診斷給予對癥治療。

3總結

目前，顱內動脈瘤患者產生頭痛的機制尚不明確，考慮與三叉神經有關的感覺調節系統受損有關。顱內動脈瘤患者會受到神經壓迫、動脈高搏動、急性刺激、動脈瘤出血等因素的影響，從而產生頭痛。顱內動脈瘤產生頭痛的影響因素較多，發病機制較為復雜，未來需要更深層次的研究來進一步探索。

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收稿日期：2020-04-07;修回日期：2020-04-22

編輯/王海靜

作者簡介：李文善（1990.2-），男，青海西寧人，碩士研究生，住院醫師，主要從事神經系統相關疾病研究

通訊作者：張強（1969.12-），男，青海西寧人，碩士，教授，主任醫師，碩士生導師，主要從事神經系統相關疾病研究