1例PICC人為體外斷管致殘端進入心臟的處理及啟示

李君麗 農彩梅 羅世官 劉云 黃楨

【關鍵詞】經外周靜脈置入中心靜脈導管;體外斷管;案例分析

中圖分類號：R472文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.06.017

經外周靜脈置入中心靜脈導管（PICC）具有留置時間長，避免反復穿刺導致的痛苦等優點，是腫瘤化療患者優先選擇的化療靜脈通路。但PICC在臨床使用過程中也存在一些并發癥，如血栓、導管相關性感染、機械性靜脈炎、導管堵塞、導管脫出或斷裂等。其中導管斷裂進入靜脈內是PICC最嚴重的并發癥之一[1]，PICC在長期使用過程中，發生體外或體內不同部位斷裂的概率為0.67%～3.5%[2]。PICC一旦發生斷管，斷裂的導管脫落入血管可變成栓子隨著血流進入右心房或肺動脈內，一旦得不到及時有效的處理，可能會因異物栓塞、房顫等嚴重威脅患者生命，病死率高達50%[3]。2020年1月，我院腫瘤科收治1例不慎將PICC 剪斷未行恰當處理的患者，7天后入院發現PICC導管脫落漂移至右心房的意外事件，最終通過血管介入術將脫落漂移至右心房的導管成功取出。針對此事，總結經驗教訓，現報告如下。

1病例介紹

患者，女，50歲，農民，文盲。2019年5月下旬診斷為左乳腺癌術后兩肺、胸骨、肋骨、胸壁轉移，因需要化療于6月10日在B超引導下行右上肢PICC置管術（美國產巴德三向瓣4F單腔硅膠不耐高壓PICC導管），置管過程順利，導管置入體內37 cm，外露6 cm，胸部X線片顯示導管末端位于上腔靜脈中下1/3內（T7）。置管后靜脈輸液通暢，6月11日遵醫囑給予化療并按 PICC護理常規進行導管維護，至2019年11月2日共完成6個化療周期，期間每個化療間歇期均帶管回當地醫院維護，12月11日第7周期化療結束后，常規簽署帶管出院知情同意書，給予帶PICC出院。2020年1月18日16∶03 返院治療，入院檢查發現患者右上肢原PICC導管不見顯露，透明敷貼覆蓋的穿刺口已經愈合。自述7天前在家自行維護PICC，由于固定接頭的膠布徒手不能移除，自用剪刀剪除，不慎剪掉PICC外露接頭部分，繼續移除敷貼，消毒穿刺口后用新敷貼覆蓋固定剩余的外露導管（外露導管約4 cm），余未做其他處理。立即啟動應急處理預案，予病人平臥，右上肢制動，止血帶結扎于右上臂肩峰下2～3 cm，勿翻身，每間隔5 min放松止血帶1次，每次15～30 s，記錄好時間，注意觀察置管側肢體末梢的循環情況，避免發生血液循環障礙。急查右上肢血管B超及胸部X光片，由醫師、護士用平車共同送、接患者行急診X線攝片和B超檢查，明確導管斷端位置， 嚴密觀察患者有無胸悶、咳嗽、呼吸、心率等變化，以便及時發現肺栓塞。結果彩超提示：右側鎖骨下靜脈、腋靜脈、肱靜脈置管殘留（見圖1），胸部DR提示：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區域見引流管影（見圖2A）。立即請介入科及心胸外科主任會診并做好介入術前備皮等準備，擬即刻行上肢靜脈置管取出術，術前急查血常規及凝血功能，心電監護監測生命體征變化。血常規示：血紅蛋白 125 g/L，白細胞4.41×109/L，血小板計數 250×109/L，凝血功能：PT：11.8 s，APTT：27.4 s，TT 20.9 s，Fbg：2.42 g/L，無心悸、胸悶、呼吸困難、出血、意識不清等癥狀。20時23分將患者送至介入導管室，局部麻醉下右上肢貴要靜脈穿刺置入導管，行右上肢靜脈、上腔靜脈造影，造影提示：右上肢貴要靜脈有充盈缺損影，右鎖骨下靜脈、頭臂干、上腔靜脈、右心、肺動脈見PICC置管影，21時5分通過抓捕器取出殘管41.3 cm，術畢患者生命征正常，術后保留PICC殘留段，與患者及家屬雙方同時檢查導管完整性，2020年1月20日復查DR：右鎖骨下靜脈上腔靜脈心影區域引流管未見顯示（見圖2B）。術后右上肢貴要靜脈穿刺處用紗布加壓包扎，制動6 h，并予補液、對癥治療3 d，2020年1月21日患者病情穩定出院。

2斷管原因分析

2.1患者的因素

患者為中年女性，農民，文盲，生活在邊遠山區，與外界接觸少，缺乏溝通能力，由于疾病治療時間周期較長，擔心成為家庭的負擔，為了減輕家人負擔，自己在家中維護導管，不能很好地移除固定導管的膠布，自行用剪刀剪除而剪斷導管，因其對PICC罕見并發癥相關知識知之甚少，未意識到斷管的危害，故未與醫護人員及家人溝通，做出不恰當處理。

2.2家屬因素

患者丈夫、兒子小學文化，文化程度低，由于忙于生計及照顧時間長出現照顧倦怠，對患者缺乏應有的關注，患者剪掉導管沒有被發現，造成風險事件向嚴重趨勢發展，危及患者的生命。

2.3知識宣教

專業護士對患者及家屬的宣教不到位，護士只注重講解PICC日常維護相關注意事項及常見的并發癥，忽略了某些罕見但卻嚴重的并發癥如斷管的應急處理教育，另一方面，即使護士對患者及家屬進行宣教，由于患者及家屬文化程度低，對護士教育未予重視，且護理人員未落實教育效果評估，致使宣教后患者及家屬對相關危害不了解。

2.4專業操作規范性及預見性欠缺

PICC維護操作有標準操作規范及流程，由于年輕護士較多，培訓不到位，護士在維護時未按照標準的維護流程進行操作，遇到固定膠布移除困難時就利用剪刀剪斷，同時在進行危險操作時缺乏風險預見，未對患者及家屬給予警告，最終導致患者效仿產生不良后果。

2.5細節護理不到位

細節護理是護理質量中的重要環節，做好細節護理有利于降低并發癥的發生率和提高患者對護理的滿意度。在進行PICC維護流程中，其中有一環節用膠布蝶形交叉固定導管，有些護士在這一環節中沒有注意選擇膠布類型，使用了韌性好不易切斷的醫用無紡膠布，當維護者在找不到接頭又不能徒手切斷時，需要借助剪刀等工具才能解決并移除膠布及敷料，致使患者剪斷導管。

2.6基層缺乏PICC維護人員

患者生活在經濟欠發達的農村，醫療技術水平落后，缺乏PICC維護人員，需要到遠離村莊50多公里的縣醫院維護導管，費時費力，患者為了省時，節省經濟開支，選擇居家維護但又缺乏維護技能和安全意識，采取危險行為致使不良事件發生。

3案例提示

3.1強化健康教育，提高使用安全性

PICC以其留置時間長，操作簡單，適用于任何藥物輸注的優勢而廣泛應用于臨床，特別是腫瘤患者，但在應用過程中，護士常常僅關注自我的應用效果而忽略患者的認知，特別是帶管出院患者。PICC治療間歇期需要每周維護1～2次，出院時告知患者按時維護及一般不良并發癥的觀察如靜脈炎、穿刺口感染、肢體腫脹等，而對于罕見的并發癥如導管斷裂的處置等疏于指導、強化，患者及家屬不了解，特別是文化程度低的患者及家屬。本例患者入院7天前已經發生體外斷管，當時仍有約4 cm長的導管在體外，由于患者對導管斷裂的危害認知不足，把剩余導管繼續用敷貼給予覆蓋處理，最終發生導管脫落漂移至心臟的嚴重并發癥。開展相應的健康教育有助于提高患者健康知識掌握程度、護理依從性與滿意度[4]。護理人員應利用網絡平臺、教育講堂、教育手冊等方式對患者及家屬進行教育，指導患者及家屬對導管的觀察及維護，強化并發癥的觀察及處理方式，特別是罕見但又危及患者生命的嚴重并發癥，詳細指導應對的措施及應急預案，患者出院前責任護士必須再次當面指導并評估患者及家屬是否全面了解并掌握，患者及家屬了解掌握后給予簽署帶管出院知情告知書，保障醫療安全。同時，加強對年輕護理人員PICC相關知識培訓，提高護理人員對PICC的認知，確保教育工作有效落實。

3.2加強延續護理的有效落實，保障患者安全

延續性護理可提高慢性病患者的自我管理的能力[5]和自我應對能力[6]。 患者化療間歇期居家生活期間，專科護理人員應當根據患者PICC攜帶情況開展延續性護理，督促、指導患者做好導管維護及并發癥觀察，提高患者的自我管理能力;同時，應當評估患者生活所在地PICC維護技術開展情況，確定維護點后與當地維護點做好交接工作并督導完成，指導患者到維護網點進行維護，遇到當地無PICC維護網點，評估家庭成員中是否有維護能力成員，否則應不予帶管出院;另一方面，制定回訪工作制度，護理人員至少每周回訪1～2次;做好帶管出院患者管理，對帶管出院患者出院日期、置管肢體、臂圍、導管尖端、是否有并發癥等信息登記造冊，根據需要觀察的各項內容制定回訪流程，按流程對維護網點及患者進行定期回訪，了解導管維護及并發癥情況，督促指導維護網點及患者落實維護工作及并發癥觀察、處理并有效落實，做好記錄。本例患者導管斷裂后3天，家屬曾打電話回醫院訂床住院，由于沒有床位，護理人員僅告訴家屬等待通知，未對家屬進行相關回訪，錯失處理導管斷裂的良好時機，增加斷管給患者帶來的風險。

3.3搭建PICC三級維護網絡，保障患者帶管安全

腫瘤化療患者廣泛選擇PICC作為血管通路，由于多數患者需要接受多周期化療，化療間歇期的患者常需帶管出院，目前許多縣級、鄉鎮和社區醫院不具有PICC維護技術，間歇期的導管維護成為困擾患者及醫務人員的主要問題，特別是地處偏遠、經濟欠發達地區的患者，由于交通不便及經濟等問題未能按時返院接受PICC導管維護，從而增加了導管穿刺處感染、堵管、脫管等并發癥發生率甚至導致提前拔管，加重病人經濟負擔和痛苦，降低了生活質量。建立以三級醫院為主導的市（三級醫院）、縣（二級醫院）、鄉（基層醫院）三級PICC維護網點，方便患者選擇對應的維護網點就近維護PICC導管，減少了病人的路途和經濟支出，及時就醫，降低并發癥發生率[7]，提高維護依從性[8]，避免不良事件發生。基于PICC維護困難問題，2019年我院與桂西地區14個縣（市）46個醫院建立靜脈治療聯盟體，培訓PICC 維護人員128人，搭建了以我院為中心的46個PICC三級維護網點，將維護點的醫院名稱、地址、維護人員姓名、聯系電話等信息打印附在導管維護手冊上，發放給需要回當地維護的帶管出院的病人，有效解決PICC維護困難問題。

3.4細節管理，降低護理風險

隨著人們法律意識和維權意識的增強，醫患糾紛逐年上升。風險源于細節，應加強培養護士的風險意識，將各個護理環節流程化、細節化、規范化、制度化，真正落實各項臨床護理技術操作原則和規章制度，防范不良事件發生，提高護理工作質量。另外，PICC是經外周靜脈插入中心靜脈導管，留置時間長，避免反復穿刺，給患者帶來方便的同時也存在風險，特別是體內斷管脫落入血管這樣的風險，一旦發生則嚴重威脅患者生命。在當前醫患關系相對緊張的時期[9]，針對帶管出院患者，如何規避風險，降低醫患糾紛值得深思。規范的醫療文書是醫療過程中最具法律效應的資料[10]。應該讓患者簽署帶管出院知情同意書，內容應當涵蓋導管維護、日常觀察內容、常見并發癥及并發癥處理方法以及體內斷管等突發事件應急處理方法等相關內容，以維護良好醫患關系，減少醫療糾紛。

綜上所述，本例患者居家帶管期間，由于文化程度低，缺乏PICC斷裂的危害認知及家屬關懷的缺失，導致自行維護不慎剪斷PICC而未報告處理的罕見事件，告誡護理人員應加強帶管患者及家屬的風險教育，特別是地處邊遠、維護不便的患者及家屬，強化罕見并發癥的應急處理措施;有效落實延續護理服務，督導追蹤患者導管攜帶情況，引導家屬適時關心關愛患者，家庭成員之間保持有效溝通，共同完成治療任務。同時也警示護士應該嚴格遵循臨床護理實踐指南，規范每個環節和細節，使之流程化、規范化、制度化，避免在工作中出現危險做法，預防無知的效仿導致危險事件發生，更提示管理者應該進一步加強規范護理操作行為，完善各種法律護理文書，降低護理不良事件風險。

參考文獻

[1] 章海濱，魏巍.PICC拔管突發體內斷管1例的原因分析及護理[J].護理與康復，2019，18（10）：9294.

[2] 郭叢蘭，劉永煌.一例經外周靜脈置入中心靜脈導管患者導管體內斷裂的護理[J].護士進修雜志，2018，33（24）：22962297.

[3] 王麗莉，梁峰.修復后PICC導管斷裂入體內的急救與護理[J].實用臨床醫藥雜志，2015，19（6）：118119.

[4] 羅曉凌.健康教育在老年骨折患者圍手術期的意義[J].按摩與康復醫學，2015，6（2）：120121.

[5] 陳怡，朱詠梅，劉玉婷.慢性乙型肝炎患者延續性護理的研究進展[J].解放軍護理雜志，2016，33（11）：3335.

[6] 周海清.延續性護理在惡性腫瘤預期性惡心嘔吐患者中的應用[D].青島：青島大學，2018.

[7] 陳芳芳.PICC維護網建立及推廣應用的研究進展[J].全科護理，2020，18（1）：3133.

[8] 周娟，孫艷.縣級醫院PICC延續護理方案的建立和效果評價[J].護理管理雜志，2016，16（6）：445447.

[9] 李俊.多站式考核題庫在護理高職生實習前準備中的應用[J].中華護理教育，2015，12（8）：584586.

[10] 賴紅花，林麗荘.多站式護理質控對護理文書書寫質量提高的影響[J].護理實踐與研究，2016，13（10）：9193.

（收稿日期：2020-03-10修回日期：2020-04-01）

（編輯：梁明佩）