CEUS增強模式特征及灌注參數(shù)與乳腺癌患者病理特征的相關性

丁高峰 嚴赟

乳腺癌（BC）已經(jīng)成為目前女性惡性腫瘤較為常見的一類疾病。大量研究結果顯示，確定其病理特征后采用相應的治療方式能有效提升患者遠期生存預后［1-2］。而超聲造影（CEUS）增強模式是目前對于BC的微創(chuàng)檢查中診斷效能相對較好的一類。有研究顯示，CEUS灌注參數(shù)與BC患者Ki-67表達情況顯著相關［3-4］。但對于其他類型BC的相關性研究較少，無法評價CEUS對于BC患者病理特征診斷的意義。本文探討CEUS與BC患者病理特征的相關性，為BC臨床分型診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年12月至2018年12月本院乳腺癌的患者89例。（1）納入標準：①符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》中對于BC的診斷標準［5］；②年齡<60歲；③BI-RADS分期≥3。（2）排除標準：①BC手術或藥物治療史；②CEUS造影劑不耐受；③嚴重肝腎功能不全；④其他胸部惡性腫瘤疾病史。本項目經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會審核通過。所有患者均行病理活檢及免疫組化分析，同時行CEUS增強模式檢查。

1.2 方法 （1）病理分型 根據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》［5］中對于BC是否浸潤的病理進行分型，分為浸潤性及非浸潤性。（2）分子分型 主要Luminal A樣，Luminal B樣（HER-2-），Luminal B樣（HER-2+），ERBB2+型 及 Basal-like型。首先檢測PR、ER、HER-2及Ki-67。ER及PR檢測及結果判斷參照《乳腺癌雌、孕激素受體免疫組織化學檢測指南（2015版）》［6］，HER-2檢測及結果判斷參照《乳腺癌HER-2檢測指南（2014版）》［7］，而Ki-67采用IHC EnvisionTM法進行檢測，Ki-67≤14%為低表達，Ki-67>14%為高表達。根據(jù)上述檢查結果判斷其分子分型，標準依據(jù)《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范（2015版）》［5］，見表1。

表1 BC患者分子分型

1.3 CEUS檢查方法及指標 采用美國GE公司生產(chǎn)的Logic 9型超聲診斷儀，普通探頭頻率為12MHz，造影探頭頻率9MHz，機械指數(shù)0.08，動態(tài)范圍DR51，輸出功率4；CEUS采用低機械指數(shù)諧波成像及實時匹配成像。先常規(guī)超聲觀察并確定病灶位置，于肘正中靜脈注射造影劑，并切換CEUS模式，自注射造影劑開始觀察病灶整個灌注過程，采集時間不<4min，記錄病灶的增強特征，包括：增強順序（向心性或離心/彌漫性）、增強強度（高增強或等/低增強）、有無充盈缺損、有無放射匯聚以及有無超范圍［8］。隨后保存圖像并將ROI（直徑4mm，面積8mm2）置于高增強區(qū)，保持同樣大小和范圍ROI，經(jīng)系統(tǒng)軟件分析描出啟動時間-強度曲線（TIC）及伽馬變量曲線，并記錄病灶始增時間（AT）、峰值時間（PT）、峰值強度（PI）、上升支斜率（K1）及曲線下面積（area under curve，AUC）［9］。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料用例數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，相關分析采用Logsitic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 病理及分子分型 病理學分型：89例患者中浸潤性癌73例、非浸潤性癌16例。分子分型：Luminal A型8例，Luminal B型（HER-2 陰性）10例，Luminal B型（HER-2 陽性）43例，ERBB2+型19例，Basallike型9例。

2.2 不同病理及分子分型CEUS增強特征及CEUS增強灌注參數(shù)的單因素分析 浸潤性癌患者CEUS超范圍率及AUC與非浸潤性患者存差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），五種分子分型患者中充盈缺損及放射匯聚率、PT、K1差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表2、3。

表2 不同病理及分子分型CEUS增強特征的差異（n）

表3 不同分子分型CEUS增強灌注參數(shù)間的差異（）

表3 不同分子分型CEUS增強灌注參數(shù)間的差異（）

分型 分類 n AT（s） PT（s） PI（dB） K1 AUC病理分型浸潤性 73 13.45±2.74 21.34±3.92 9.23±1.92 4.36±0.83 37.45±5.14非浸潤性 16 12.47±2.03 20.14±3.12 8.94±1.03 3.99±0.91 34.21±4.23 t值 1.349 1.145 0.584 1.587 2.349 P值 0.181 0.255 0.561 0.116 0.021分子分型Luminal A 型 8 13.29±3.01 22.73±4.72 9.14±1.25 4.01±0.89 36.12±4.49 Luminal B型（HER-2-）10 12.84±2.99 21.99±3.56 9.31±1.69 4.04±0.91 37.42±4.34 Luminal B型（HER-2+）43 13.01±3.12 19.04±3.13 8.94±1.53 4.93±0.94 36.01±4.88 ERBB2+ 型 19 13.44±3.56 19.44±3.29 9.42±1.21 4.72±1.02 35.97±3.94 Basal-like型 9 13.29±3.02 22.41±4.92 9.01±1.02 3.94±0.82 37.12±5.13 F值 0.231 5.502 0.494 4.619 0.427 P值 0.920 0.001 0.740 0.002 0.789

2.3 不同病理及分子分型CEUS增強特征及CEUS增強灌注參數(shù)相關性的多因素分析 以是否為浸潤性癌癥為因變量（1=浸潤性，2=非浸潤性），以CEUS超范圍率（0=無，1=有）及AUC（實測值）為自變量進行二元Logistic分析，結果顯示二者均為影響病理分型的獨立因素（P<0.05），見表4。以分子分型為因變 量（1=Luminal A型，2=Luminal B型（HER-2-），3=Luminal B型（HER-2+），4=ERBB2+型，5=Basallike型）；以充盈缺損（0=無，1=有）、放射匯聚（0=無，1=有）、PT（實測值）及K1（實測值）為自變量進行多項無序Logistic回歸分析，結果顯示相較于Basal-like型患者，K1及充盈缺損是影響Luminal B型（HER-2+）及ERBB2+型的獨立因素，而放射匯聚是影響Luminal A型的獨立因素（P<0.05），見表5。

表4 病理分型與CEUS特征及增強灌注參數(shù)的多因素分析

表5 分子分型與CEUS特征及增強灌注參數(shù)的多因素分析

3 討論

BC患者病理及分子分型差異是影響患者預后的重要因素，在以往研究中，通過上述二種方式對患者進行分型仍然存在誤診率，導致患者診斷不明確，影響疾病治療效果［9］。而已有研究結果顯示，CEUS是通過超聲持續(xù)監(jiān)測患者注射造影劑后灌注情況，對于病灶部位微循環(huán)的評估效果較好，該研究還顯示患處微血管密度與灌注參數(shù)的相關性，同時也顯示微血管密度與患者部分分子分型及病理分型的相關性［10］。

本資料結果顯示，浸潤性癌患者造影劑超范圍率顯著高于非浸潤性患者，主要原因是由于浸潤性癌癥對周圍組織侵犯較多，導致病灶范圍外可能存在癌性組織，而造影劑達到周圍組織內的浸潤癌性組織內血管，故導致造影劑超范圍的可能性增加。放射匯聚是影響Luminal A型的獨立因素，Luminal A與Basal-like型免疫組化的主要差異為PR/ER。有研究顯示，PR/ER（+）的BC患者被認癌組織分化較好，預后也相對較好，而此類BC患者病灶局限性較好，對內分泌治療敏感［11］。由于放射匯聚多存在于病灶相對集中的部分，而PR/ER（+）患者病灶較為集中，故其放射匯聚率顯著增加。同時結果顯示相較于Basal-like型患者，充盈缺損是影響Luminal B型（HER-2 +）及ERBB2+型的獨立因素，根據(jù)三組患者免疫組化結果，Luminal B型（HER-2 +）及ERBB2+型二者與Basal-like型的共同差異為HER-2表達，表明HER-2表達會影響充盈缺損的發(fā)生。HER-2（+）提示BC細胞增殖活躍的重要指標，有研究顯示，HER-2（+）患者由于腫瘤細胞增殖速度過快，導致組織內部分細胞營養(yǎng)物質及血氧情況供應不及時，從而發(fā)生液化壞死［12］。當造影劑到達壞死部分時，由于壞死導致血管封閉或斷裂，從而出現(xiàn)灌注缺損情況。雖然既往有研究結果提示，HER-2（+）可能出現(xiàn)放射匯聚情況［13］，但作者認為導致結果不同可能有以下幾點原因：①本次研究為單中心小樣本量研究，結果可能存在偏倚；②灌注特征的判斷與讀片醫(yī)師主觀因素有顯著關系，故可能由于人為判斷差異導致結果不同。

對于灌注參數(shù)的研究結果顯示，AUC為影響病理分型的獨立因素。周春橋［14］研究認為，AUC是反映腫瘤部位造影劑廓清時間的指標，而由于浸潤性癌患者對周圍組織侵犯嚴重，故癌組織內新生血管較多，走形較為迂曲，且局部狹窄及管徑較小的可能性也相對較大，故廓清時間顯著延長。而K1則是反映造影劑含量在組織內到達峰值的指標，本資料結果顯示，K1及是影響Luminal B型（HER-2+）及ERBB2+型的獨立因素，上述兩組患者均為HER-2+，而HER-2表達可誘發(fā)腫瘤組織快速增長的主要原因是HER-2能有效誘導癌組織內血管增加，血管增加則導致造影劑進入速度顯著增快由于造影劑進入速度增快，從而導致K1增加，這一結果與Linderholm等［15］的研究結果相似。Yi-Xuan等［16］研究認為，Ki-67與腫瘤增殖顯著相關，增殖較快的BC患者由于灌注速度增快故K1值也相對較大，表明患者預后較差，而K1影響的兩組患者存在不同程度有Ki-67表達的情況，故作者認為Ki-67可能是導致本次實驗結果的重要因素。

綜上所述，CEUS增強模式部分特征及灌注參數(shù)與BC病理及分子分型存在顯著相關性，可以將其應用于BC患者的分型診斷中。