外側支持帶松解、內側髕股韌帶重建聯合脛骨結節截骨術治療嚴重復發性髕骨脫位

李知玻，李憑躍，張濤，陳加榮，沈洪園，陳旭瓊

(南部戰區總醫院骨科醫院，廣東 廣州 510010)

復發性髕骨脫位是指膝關節伴有潛在解剖異常結構，外傷誘發后導致的髕骨脫位，多發于青少年，多見于女性[1]。通常有外傷史，呈一過性脫位，可自行復位，又稱發作性髕骨脫位。復發性髕骨脫位常合并高位髕骨、滑車發育不良、脛骨結節外移、膝外翻、股骨前傾等。目前治療的方法多樣，但并沒有統一的標準，常見方法有外側支持帶松解(lateral retinaculum release，LRR)、內側髕股韌帶(medial patellafemoral ligament，MPFL)重建、脛骨結節截骨，或者兩兩結合。隨著病例的增加及隨訪驗證，單一的方法很難徹底解決復發性髕骨脫位，特別是嚴重的復發髕骨脫位[股四頭肌角(quadricep angle，Q角)>20°，脛骨結節-股骨滑車間距(tibial tubercle-trochlear groove distance，TT-TG)>20 mm]。本文回顧分析了2015年6月至2018年3月本院行外側支持帶松解、MPFL重建聯合脛骨結節截骨治療嚴重復發性髕骨脫位的19例患者資料，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入標準：(1)復發性髕骨脫位；(2)Q角>20°，TT-TG>20 mm。排除標準：(1)重度股骨滑車畸形；(2)膝外翻、股骨前傾；(3)嚴重髕股關節炎。共納入19例，其中男7例，女12例；年齡15～30歲，平均(22.7±1.5)歲；病程5～24個月，均有外傷史，髕骨脫位次數均>2次，所有患者髕骨恐懼試驗均陽性，Q角>20°，TT-TG>20 mm。術前常規行X線、CT、MRI檢查。

1.2 手術方法 硬外膜麻醉后，常規消毒，鋪巾。行關節鏡探查，若伴有半月板損傷、游離體等需先行處理。(1)髕外側支持帶松解。一般嚴重復發性髕骨關節脫位外側支持帶會緊縮，首先在關節鏡下利用離子刀將髕外側條索狀支持帶松解至關節滑膜囊層。(2)脛骨結節移位。沿切口深部、髕腱外側緣分離，將脛骨結節及其遠端皮質骨冠狀面截骨，保留脛骨結節長約7 cm，寬約2 cm，截骨后近端游離，遠端骨皮質截骨，內側軟組織瓣連續，將骨塊向內移位約1 cm(依據Fulkerson術，具體以術中檢查是否脫位為準)，脛骨結節骨塊以克氏針臨時固定，再次檢查髕骨0°～120°屈伸活動無脫位，脛骨結節以2枚3.5 mm空心加壓螺釘(帶墊片)固定。(3)內側髕股韌帶重建。髕骨內側緣分離顯露約2 cm，至髕骨內側骨質，鉆孔后于髕骨1/2平面及中上1/3平面擰入2枚帶縫線錨釘，將1條同種異體肌腱在標記縫合點編織縫合，通過錨釘使肌腱固定在髕骨內緣，股骨遠端內側再切一長約2 cm縱行手術切口，C型臂透視導引下在收肌結節和內髁間定位，確認股骨Sch?ttle位點，以帶孔導針鉆取股骨骨性隧道，6 mm擴孔鉆鉆取股骨隧道30 mm，兩切口間做皮下隧道，將重建的韌帶自股骨內側隧道入，牽引線自股骨外側出，屈膝120°拉緊后，應用1枚7 mm×30 mm界面螺釘把肌腱固定在股骨骨隧道。活動膝關節，關節鏡下見髕骨軌跡良好，無髕骨脫位。留置1根引流管，絲線間斷縫合皮下組織，可吸收線皮內縫合，傷口覆蓋敷料，繃帶加壓包扎。

1.3 術后處理 膝關節伸直位支具固定，術后1周內行股四頭肌收縮及踝泵鍛煉；術后1周開始屈膝30°行伸肌和屈肌的收縮鍛煉；術后1個月行屈膝90°功能鍛煉并戴支具下地逐步負重行走鍛煉；術后3個月脫支具完全負重行走；術后6個月跑步、游泳等運動鍛煉。

1.4 療效評定 手術前后均測量Q角、TT-TG值，術前及術后1年的功能評估采用Lysholm膝關節功能評分。

2 結 果

術后19例患者均獲隨訪，隨訪時間12～24個月，平均(15.6±1.3)個月。無傷口感染、再次脫位、運動及功能障礙、髕骨周圍疼痛及壓痛、骨折并發癥等，髕骨恐懼試驗均陰性。患者術后Q角、TT-TG值、Lysholm膝關節功能評分均優于術前，差異有統計學意義(P<0.01，見表1)。

表1 手術前后Q角、TT-TG值、Lysholm評分比較

典型病例為一15歲男性患者，因“左膝關節復發性髕骨脫位”入院，有外傷史，術前Q角24°、TT-TG值25 mm、Lysholm膝關節功能評分68分，髕骨恐懼試驗均陽性。采用外側支持帶松解、MPFL重建聯合脛骨結節截骨手術治療。術后1年Q角12°、TT-TG值13 mm、Lysholm評分95分。手術前后影像學資料見圖1～2。

圖1 術前正側位X線片示左膝髕骨脫位

3 討 論

髕股關節不穩定的相關因素分為骨性因素、軟組織因素及靜態因素、動態因素。骨性因素包括股骨前傾、脛骨外旋、高位髕骨、股骨滑車或髕骨發育不良等。骨性結構是髕股關節穩定的基礎，股內側斜肌是髕骨穩定的重要動力因素。膝關節內側由深筋膜、內側韌帶淺層、關節囊與內側韌帶深層等3層結構構成，MPFL位于第2層，起自股骨內側，其纖維呈束狀排列，向膝關節前上方扇形發散，最終止于髕骨內上緣，與股內側肌遠端的深層纖維融合[2-3]。MPFL是最主要的軟組織靜態因素，限制髕骨向外脫位。創傷性髕骨脫位大部分有MPFL損傷，MRI作為髕骨脫位常規檢查可清楚看出損傷程度。早期治療髕骨脫位大部分是重建MPFL[4]，MPFL重建在髕骨側的位置比較明確，分別在髕骨內上緣中部及上1/3處各固定1束肌腱，有時也固定1束肌腱，但Wang等[5]認為2束更穩固更接近解剖力學。髕骨側固定可以打隧道，但手術要求較高，容易導致髕骨骨折，行錨釘固定安全性更高。對于股骨端的定位一直存在爭議，籠統的解剖定位就在內髁的最高點和內收肌結節的中點，對于骨骺線未閉合的青少年要避開骨骺線[6]或者用錨釘固定；Thaunat等[7]根據術中膝關節0°～30°活動找等長距離來定位；比較準確的定位方法是2007年Sch?ttle等[8]利用X線透視影像確定的MPFL股骨側解剖止點的放射學位置。通過髕骨傾斜試驗可以檢查外側支持帶，如髕骨外側關節面不能提升至水平面或稍高于水平面，表明髕骨外側支持帶過度緊張。LRR最早在1891年由Pollard[9]提出，旨在直接降低髕股關節的外向應力，因手術操作簡單、并發癥少、不破壞骨性結構、可以早期活動等優點一度流行，但近年來的臨床實踐逐漸發現，髕骨不穩定涉及軟組織、骨結構、下肢力線等多種因素，單純的外側支持帶松解并不能有效解決所有髕骨關節脫位，特別是對嚴重的復發性髕骨脫位，所以常把LRR作為聯合手術的一種方式。如果外側軟組織黏連嚴重，除了松解外側支持帶，還應處理髂脛束的異常連接、股外側肌腱黏連、髕前脂肪墊等。LRR常見并發癥是術后關節血腫，會嚴重影響術后膝關節的功能康復，所以術中應注意避免損傷血管，松止血帶進行止血，術后冰敷處理等。

圖2 術后正側位X線片示對位對線良好

脛骨結節截骨是髕股關節疾病的主要治療方法之一。截骨可以改變髕骨運動軌跡、改善髕股關節應力，最終達到穩定髕骨和減輕髕骨軟骨壓力的目的。1938年，Hauser首先提出了脛骨結節內移手術治療髕骨脫位，目前最常用的是內移截骨術和內移抬高截骨術[10]。脛骨結節內移截骨術適應證是TT-TG>20 mm的復發性髕骨脫位，目前認為術后TT-TG應恢復到9～15 mm[11]；內移抬高截骨術可以減輕髕股關節的應力，常常應用于合并有髕骨或股骨滑車有較大軟骨損傷的復發性髕骨脫位。

目前對于復發性髕骨脫位的治療并沒有統一標準，因為髕骨脫位常常合并有軟組織和/或骨性結構的異常。例如復發性髕骨脫位伴有嚴重的髕股關節畸形，導致膝關節功能嚴重障礙時，可以考慮切除髕骨；合并股骨滑車重度發育不良時需要行滑車成形術；合并嚴重的髕股關節炎時可以考慮行髕股關節置換術；合并膝外翻及股骨前傾需要行截骨矯形[12]。所以復發性髕骨脫位的手術方式具有靈活性。本研究19例患者均為比較嚴重的復發性髕骨脫位，應用外側支持帶松解、MPFL重建聯合脛骨結節截骨術[13]，療效顯著，為治療復發性髕骨脫位提供了選擇方向，但病案例數較少，需要更多臨床研究的支持。