四苓散加減聯合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡膜視網膜病變臨床研究

劉嘉立，朱 鶯

（上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院，上海 200071）

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變（Central serous chorioretinopathy，CSC）是一種以漿液性視網膜感覺神經脫離和（或）視網膜色素上皮（retinal pigmented epithelium，RPE）增生為特征的脈絡膜視網膜疾病，分為急性和慢性。CSC被認為是由于脈絡膜血管潛在異常和視網膜色素上皮（RPE）泵的功能異常或負擔過重從而導致黃斑下方出現急性的、自限性的視網膜下積液（sub retinal fuid，SRF）的積聚。患者自覺視物變形，變色，眼前中心暗點出現，雖然CSC可以自發消退，或經過一些治療后癥狀能夠明顯緩解，但如果治療不及時仍有一些癥狀持續存在，如視網膜敏感度（retinal sensitivity，RS）減退、視力下降和中心暗點［1］。

按照中醫眼科五輪學說的辨證規律瞳神屬于腎，以及陳達夫先生的《六經法要》中指出黃斑屬脾，因此中醫認為黃斑部位的病變多責之脾腎，其次是肝。對于CSC的發生，多由于飲食不節，導致脾氣虧虛，水濕上泛，因此對于水濕上泛的中心性漿液性脈絡膜視網膜病變可以責之思傷脾，當從脾論治。脾主運化水濕，腎主水液，水液代謝依賴脾腎功能的正常運行。脾氣不足，運化失司，則內濕由生，濕聚成痰從而引起此病的發生，形成水濕上泛型病變。四苓散出自《丹溪心法》卷二，具有健脾止瀉，利水除濕功效。主要用于治療濕生于內。已有學者對急性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變進行了臨床研究［2］，但對于慢性中心性漿液性脈絡膜視網膜病變是否有長期療效及預防復發的作用未見報道。我們用四苓散加減聯合七葉皂苷鈉治療中心性漿液性脈絡膜視網膜疾病療效較好，報道如下。

1 臨床資料

共30例（30眼），均為上海中醫藥大學附屬上海市中醫醫院眼科2017年10月至2019年10月門診患者。男22例，女8例；年齡22～60歲；左眼12例，右眼18例；平均病程（10.09 ±6.02）個月；未接受治療22例，接受過治療8例，其中接受光動力激光治療2例，接受玻璃體腔注射抗VEGF藥物治療3例，兩種治療都接受3例。慢性CSC是既往有CSC明確診斷，病程6個月以上，視網膜下液未吸收，眼底表現為彌漫性視網膜上皮層失代償。

診斷標準：符合《中華眼科學》相關診斷標準。眼底熒光素血管造影顯示黃斑區出現熒光滲漏點，漸呈噴射狀、墨漬樣擴大。光學相關斷層掃描檢查（OCT）顯示后極部漿液性視網膜神經上皮脫離或伴有漿液性RPE脫離。

納入標準：①年齡大于18歲；②在光學相干斷層掃描（OCT）上有漿液性視網膜神經感覺層和視網膜色素上皮（RPE）層脫離；③其他治療（包括氬激光、光動力療法或玻璃體腔注射治療）效果不佳；④全身癥狀符合中醫辨證的水濕上泛型；⑤簽署知情同意書，并由醫院倫理委員會批準。

排除標準：①白內障、青光眼等其他眼病；②CSC臨床癥狀出現前長期使用類固醇；③伴有年齡相關性黃斑變性、糖尿病性黃斑病變、息肉狀脈絡膜血管病、繼發性脈絡膜新生血管化、青光眼或眼外傷等眼病；④對研究藥物過敏，妊娠哺乳期女性；⑤備孕或已懷孕。

2 治療方法

治療前進行全面的眼科檢查，包括裂隙燈檢查、眼底檢查、眼壓測量、BCVA測試、OCT、FFA和肝腎功能測定。四苓散加減（豬苓20g，白術15g，茯苓15g，澤瀉15g，柴胡15g，郁金15g，當歸15g，白芍10g），水煎服，日1劑。七葉皂苷鈉片（山東綠葉制藥有限公司）30mg，日2次口服。治療4周為一療程，觀察3個療程。

3 檢查方法

采用國際標準視力表測量最佳矯正視力，采用歐堡眼底照相機進行眼底拍照觀察眼底病變情況以及采用眼底光學相關斷層掃描儀對黃斑區進行掃描。眼底光學相干斷層掃描圖像采用KOWA的OCT儀器獲得，采用OCT軟件進行增強深度成像掃描、并自動測量中心黃斑厚度（Central macular thickness，CMT），見圖1。視網膜厚度在OCT掃描上均由同一位醫生用線性測量工具手工測量。通過繪制視網膜色素上皮（RPE）外緣與脈絡膜/鞏膜交界處之間的垂直線，手工測量其中心凹處的長度為脈絡膜厚度（Subfoveal choroidal thickness，CT），見圖2。通過繪制視網膜神經纖維層與RPE內緣之間的垂直線，手工測量中心凹下的長度為視網膜下積液（Subretinal fuid height，SRF），見圖3［3］。在研究期間，記錄系統性嚴重不良事件（如心血管事件，和任何眼部不良事件（如脈絡膜新生血管、玻璃體出血、視網膜脫離或眼內炎）評估安全性。

4 療效標準［4］

治愈：眼部癥狀消失，視力恢復至0.8以上，眼底檢查顯示異常痕跡消失。顯效：眼部癥狀消失，視力恢復至0.6～0.7，眼底檢查顯示黃斑水腫消退，中心凹反射暗淡。有效：眼部癥狀減輕，視力恢復至0.4～0.5，眼底檢查顯示黃斑部水腫消退，色素沉著萎縮，中心凹反射消失。無效：未達到“有效”標準。

用SPSS20.0軟件進行統計，計量資料以（±s）表示，用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

5 治療結果

治療前后視力參數值比較見表1。

表1 治療前后視力參數值比較 （±s）

表1 治療前后視力參數值比較 （±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01。

項目 例 治療前 1個療程后 2個療程后 3個療程后視力改變 30 0.45±0.09 0.59±0.19* 0.70±0.19* 0.88±0.17*

治療前后OCT參數指標比較見表2。

表2 治療前后OCT參數指標比較 （μm，±s）

表2 治療前后OCT參數指標比較 （μm，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

項目 例 治療前 1個療程 2個療程 3個療程黃斑中心厚度（CMT） 30 456.70±71.34 355.60± 93.44*301.40±81.79*247.70±69.10*脈絡膜厚度（CT） 30 238.07±41.16 234.90± 43.51 222.60±31.90*214.13±32.48*視網膜下積液（SRF） 30 214.23±98.78 130.83±101.28* 87.80±74.83* 28.50±59.82*

各個療程臨床療效比較見表3。

表3 各個療程臨床療效比較 例（%）

在治療期間均無任何不適癥狀出現，肝腎功能血液檢查均正常。

6 討 論

中心性漿液性脈絡膜視網膜病變屬于中醫的“視瞻有色”范疇。《證治準繩》記載：“視瞻有色證，非若螢星、云霧二證之細點長條也，乃目凡視物有大片甚則通行……”為飲食不節，脾失健運，水濕上泛。治療當以利水滲濕為主。四苓散中白術燥而淡，燥則能健脾，淡則能利濕；茯苓甘而淡，甘則能補中，而淡亦滲濕；豬苓苦而淡，澤瀉咸而淡，苦者有滲利而無補益，咸者能潤下而兼滲利。

近年來發現與急性或慢性CSC有關的因素包括性別［5］、年齡［6］，隨著年齡增長，黃斑部RPE細胞數量逐漸減少，多核化，剩余的RPE細胞體積逐漸增大，失去規則的六角形，因此RPE的修復能力可能隨著年齡的增長而降低，導致慢性的CSC［7］。還與睡眠障礙、壓力［8］有關，有學者研究發現很多CSC患者多有抑郁和焦慮的表現［9］、A型人格、應激事件、皮質激素水平升高和遺傳易感性等［10］。CSC患者多有抑郁和焦慮的表現，屬于中醫“郁證”范疇，而郁證又以脾胃病系為多［11］，通常導致肝郁脾虛，因此在應用四苓散健脾利水的基礎上，加用柴胡疏肝解郁，郁金清心涼血、行氣解郁，當歸養血和血，白芍養血斂陰、柔肝緩急。諸藥合用，使肝郁得疏，血虛得養，脾弱得復，氣血兼顧，體用并調，肝脾同治。

七葉皂苷鈉從七葉樹果實婆羅子中提取的有效成分，研究發現七葉皂苷鈉可通過抑制炎性介質釋放作用，改善微循環，穩定血管內皮功能，降低毛細血管通透性［12］。 陳珍等實驗發現七葉皂苷鈉可以降低視網膜血管內皮細胞的通透性，通過抑制炎性信號通路的激活對血-視網膜屏障功能具有保護作用，從而減少黃斑水腫生成保護視功能［13］。

四苓散聯合七葉皂苷鈉治療黃斑水腫可增加對視網膜保護的作用，減少水腫吸收后黃斑部的損傷，并且有利于水腫吸收后視力的提高。