加強院外心血管病管理，助力“健康中國2030”

潘鋒

來自《中國心血管病報告2018》等相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患者人數(shù)已高達2.9億，心血管病死亡在城鄉(xiāng)居民總死亡原因占比居首位，其中農(nóng)村為45.50%，城市為43.16%。在2020年全國“兩會”上，全國政協(xié)委員、北京大學第一醫(yī)院霍勇教授提交了多份有關(guān)加強城鄉(xiāng)居民醫(yī)院外心血管病管理的提案。霍勇委員在接受采訪時說，心血管疾病是影響我國城鄉(xiāng)居民健康的重大疾病，加強心臟急救體系建設(shè)，完善高血脂門診用藥保障機制對于提升心血管病防控效率，有效遏制心血管病上升趨勢，助力實現(xiàn)“健康中國2030”有著十分重要的現(xiàn)實意義。

提高心臟急救救治成功率

霍勇委員介紹說，我國每年心臟性猝死人數(shù)達54.4萬，其中50%以上的病患可以搶救并在進行心臟康復(fù)后恢復(fù)勞動力和生活質(zhì)量。目前我國的心臟急救救治成功率不足1%，而發(fā)達國家為5%～15%，部分發(fā)達國家城市達到20%～30%。《健康中國行動（2019—2030年）》提出：鼓勵和支持紅十字會等社會組織和急救中心等醫(yī)療機構(gòu)開展群眾性應(yīng)急救護培訓，普及全民應(yīng)急救護知識，使公眾掌握基本必備的心肺復(fù)蘇（CPR）等應(yīng)急自救互救知識與技能;到2022年和2030年取得急救培訓證書的人員分別達到1%和3%，按照師生1∶50比例對中小學教職人員進行急救員公益培訓;完善公共場所急救設(shè)施設(shè)備配備標準，在學校、機關(guān)、企事業(yè)單位和機場、車站、港口客運站、大型商場、電影院等人員密集場所配備急救藥品、器材和設(shè)施，配備自動體外除顫器（AED）;每5萬人配置1輛救護車，縮短急救反應(yīng)時間，院前醫(yī)療急救機構(gòu)電話10秒接聽率為100%，提高救護車接報后5分鐘內(nèi)的發(fā)車率。霍勇委員認為，雖然我國對于心臟急救工作已經(jīng)相當重視，但在具體落實“健康中國2030”中的急救體系方面的舉措還不夠，亟需改善。

霍勇委員調(diào)研發(fā)現(xiàn)，當前我國心臟急救體系存在以下幾個方面的問題：一是目前我國急救系統(tǒng)整體效率不高，搶救較為依賴醫(yī)務(wù)人員，但在心臟急救最關(guān)鍵的早期救治階段，往往出車的不是醫(yī)生，參與的消防、警察、治安等公共事務(wù)人員不完全具備心臟急救技能和資質(zhì)。二是國內(nèi)已逐步開始配備AED，但公共場合AED（PAD）配置計劃尚未落實，上海目前每10萬人口有10臺，與日本每10萬人口有550臺存在差距較大;尤其是缺乏城市和全國層面的急救設(shè)施設(shè)備配備標準，而且由于專項經(jīng)費落實不清，后期維修計劃不明導(dǎo)致目前大部分地區(qū)沒有配備或欠缺有效使用。三是全民心臟急救意識仍不足，“第一目擊者”施行高質(zhì)量的CPR能力較差，CPR-D培訓開展缺少相應(yīng)支持。霍勇委員強調(diào)，在患者倒地第一時間實施高質(zhì)量的搶救直接影響心臟急救成功率，其中參與搶救公共事務(wù)人員的心臟急救能力和資質(zhì)以及現(xiàn)場AED配備、第一目擊者CPR技能掌握和AED使用情況等都至關(guān)重要。

霍勇委員在《改進中國心臟急救現(xiàn)狀，從公眾急救能力提升做起》的提案中建議，一、提升院前急救系統(tǒng)效率。通過中央型布局和建立規(guī)范，對區(qū)域?qū)崿F(xiàn)統(tǒng)一指揮;加強急救系統(tǒng)人員培訓，需要結(jié)合消防、警察、治安等公共事務(wù)人員，按照 1000小時培訓確保急救資質(zhì);加強公共宣傳，目前僅有20%的心臟性猝死患者能被救護車送到醫(yī)院，需普及公共培訓，聯(lián)合胸痛中心、120急救中心結(jié)合心肺復(fù)蘇周、心梗救治日等進行公眾宣傳，及時識別心臟驟停和將病患轉(zhuǎn)運到醫(yī)院胸痛中心進行救治。

二、出臺城市PAD配備標準。基于人口和面積確定AED配備數(shù)量，一線城市需向每10萬人口100臺的目標努力;規(guī)定以任何人都可以在幾分鐘內(nèi)取得為原則進行配置;在交通樞紐、政府機構(gòu)、企事業(yè)單位、商業(yè)中心、居住區(qū)等場所配備;同時落實專項經(jīng)費和后續(xù)維護計劃，整合社會資源在互聯(lián)網(wǎng)和物聯(lián)網(wǎng)等層面創(chuàng)新，鼓勵智能AED設(shè)備、AED地圖等研發(fā)。

三、國家發(fā)布CPR-D等急救培訓標準，完善相關(guān)法規(guī)和行業(yè)指南，大力拓展培訓渠道;由各級政府和衛(wèi)生行政部門主導(dǎo)，依托急救中心和胸痛中心建立CPR-D培訓基地，開展針對專業(yè)醫(yī)護人員以及普通民眾的CPR和AED培訓;打造培訓推廣示范區(qū)域，面向醫(yī)聯(lián)體其他醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員進行廣泛師資建設(shè)，胸痛救治單元這類基層醫(yī)院將更多地承擔起民眾CPR-D培訓;建立多渠道公益宣傳，通過短視頻、圖文等形式借助互聯(lián)網(wǎng)平臺制作發(fā)布通俗易懂的科普知識。

完善高血脂門診用藥保障機制

霍勇委員說，心血管疾病是影響中國人民健康的重大疾病，動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD）是導(dǎo)致我國CVD總死亡率上升的重要原因。《健康中國行動2019～2030》首次提出推進高血壓、高血糖、高血脂“三高共管”，要求開展包括血脂異常等在內(nèi)的高危人群的患病風險評估和干預(yù)指導(dǎo)，做好“三高”規(guī)范化管理。“三高共管”可極大地提升心血管疾病防控效率，有效遏制心血管病上升趨勢，實現(xiàn)提高預(yù)期壽命、降低慢病早死率的目標。

霍勇委員介紹，根據(jù)對國家最新版基本醫(yī)療保險目錄的大致統(tǒng)計，我國目前高血壓用藥一共有98種，98種藥不僅涵蓋常用五大類藥物，也特別照顧了特殊高危人群的用藥需求;糖尿病用藥62種，并且近年所有在中國獲批的創(chuàng)新藥物都已及時納入醫(yī)保目錄，但用于治療血脂異常用藥僅13種，主要集中在他汀類等上市多年的常用藥物。霍勇委員認為，盡管高血脂是患病率增長最快、國民暴露水平最高且可控的心血管病危險因素，但由于醫(yī)保用藥選擇有限且對創(chuàng)新藥物涵蓋不足，高危人群“二級預(yù)防”用藥需求未被滿足等原因，血脂管理仍是“三高共管”中的最大“短板”。此外，切實提升血脂管理水平，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平有待進一步穩(wěn)定提高，特別是居民慢性病長期用藥的門診保障待遇，“三高共管”也更經(jīng)濟有效。

霍勇委員在《推進“三高共管”，完善高血脂門診用藥保障機制》的提案中建議，一、國家醫(yī)保局在血脂用藥保障方面可參照“兩病”政策，以二級及以下定點基層醫(yī)療機構(gòu)為依托，對血脂異常的參保患者門診發(fā)生的藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，對基礎(chǔ)用藥政策范圍內(nèi)的支付比例達到50%以上。二、考慮到高危患者的用藥需求，建議國家醫(yī)保局積極考慮將針對高血脂的創(chuàng)新用藥納入醫(yī)保目錄，結(jié)合患者病情進行危險分層管理，解決高危患者特別是動脈粥樣硬化心血管疾病高危人群的二級預(yù)防血脂用藥需求，提高對這部分人群的精準化保障水平，以達到事半功倍的效果。三、建議國家醫(yī)保局同時做好與現(xiàn)有門診保障政策的銜接，對已納入門診慢性病或特殊疾病保障范圍的高血脂患者，應(yīng)繼續(xù)按現(xiàn)行政策執(zhí)行;同時建議國家醫(yī)保管理部門做好門診與住院保障的銜接，進一步規(guī)范入院標準，推動合理診療和科學施治。

中國方案減少腦卒中發(fā)病

霍勇委員是我國著名心血管疾病臨床醫(yī)學專家，近年來在心腦血管疾病防治方面取得了多項科研成果，創(chuàng)新和驗證了H型高血壓理論，通過積極推廣精準補充葉酸的中國方案減少了腦卒中發(fā)病。

霍勇委員介紹，通過20多年的研究發(fā)現(xiàn)，H型高血壓即高血壓伴高同型半胱氨酸（Hcy）是中國人腦卒中高發(fā)原因之一。根據(jù)補充葉酸可降低Hcy，研究團隊完成了世界最大規(guī)模的腦卒中一級預(yù)防研究，研究顯示補充葉酸可降低21%的腦卒中風險。這一創(chuàng)新和被驗證的H型高血壓理論確定了降壓聯(lián)合補充葉酸是預(yù)防腦卒中的有效手段，研究結(jié)果先后被5部中國指南和3部歐美指南引用，被國際上5個獨立研究團隊的5項薈萃分析所驗證。

霍勇委員團隊還探明了補充葉酸精準方案和精準人群，研發(fā)上市了兩個國家一類新藥依葉和氨葉，依葉也成為世界上首個獲批的此類新藥，研發(fā)上市了“多態(tài)性位點基因型試劑盒”“Hcy檢測試劑盒（速率法）”。通過科技成果產(chǎn)業(yè)轉(zhuǎn)化實現(xiàn)了精準補充葉酸，精準人群降低腦卒中風險達73%，取得了較好的社會效益和經(jīng)濟效益。在政府和學會支持下建成了全國性H型高血壓篩查干預(yù)推廣體系，884家醫(yī)院帶動社區(qū)推廣，累計篩查和防治達1000萬人。被H型高血壓篩查干預(yù)推廣體系被國家衛(wèi)健委納入“醫(yī)藥衛(wèi)生科研領(lǐng)域造福人民健康的優(yōu)秀代表性成果”，估算廣泛應(yīng)用后全國每年可減少111萬腦卒中發(fā)病，節(jié)約1110億醫(yī)療費用。同時建成H型高血壓防治示范基地15個，山東省榮成市自2014年開展“H型高血壓與腦卒中防控”惠民工程以來5年腦卒中發(fā)病下降20%，防治成效顯著。

霍勇委員在國內(nèi)率先開展和推廣冠心病介入技術(shù)（PCI），主持多項國家科技支撐計劃及多項大規(guī)模臨床研究，提出了適合中國人的優(yōu)化治療策略。做為國家衛(wèi)健委心血管介入診療管理專家組組長，霍勇委員推動全國PCI普及規(guī)范的同時發(fā)現(xiàn)我國急性心肌梗死（AMI）接受急診PCI比例不足5%，為此他牽頭組織實施了“中國AMI救治項目”，并提出將技術(shù)植入體系進行標準化建設(shè)，結(jié)合中國國情主持制定了胸痛中心建設(shè)和認證標準，開展了全國性培訓認證和質(zhì)控，胸痛中心建設(shè)工作得到國家衛(wèi)健委支持。

作為中國胸痛中心聯(lián)盟執(zhí)行主席，霍勇委員積極推動成立了全國30個省級和147個地市級胸痛中心聯(lián)盟，1372家醫(yī)院通過胸痛中心認證，共有4424家醫(yī)院在建設(shè)中，其中包括47家國家級貧困縣醫(yī)院，目前已初步建成全國胸痛中心網(wǎng)絡(luò)體系。胸痛中心顯著提高了醫(yī)院AMI救治水平，來自國家衛(wèi)健委的報告顯示全國AMI患者早期介入治療5年增加50.1%，到達醫(yī)院至開通血管平均時間明顯縮短，5年下降了37%，院內(nèi)死亡率下降30%。

疫情下的思考

霍勇委員說，一場突如其來的新冠肺炎疫情對任何國家都是一個嚴峻的考驗，我國的應(yīng)對策略總體反映出我們體制和整體調(diào)動能力的優(yōu)勢，通過對未來我國公共衛(wèi)生體系和應(yīng)急體系的總結(jié)和反思，將有助于進一步提升國家治理體系和治理能力。

霍勇委員在《疫情下公共衛(wèi)生和醫(yī)療救治體系協(xié)同完善的建議》的提案中建議：一、進一步加強政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生和公立醫(yī)療體系建設(shè)。我國長期以來是國有公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系為主體，新冠肺炎疫情初期曾出現(xiàn)應(yīng)急救治不足和醫(yī)療資源擠兌的現(xiàn)象，由于是公立體系的主導(dǎo)通過短暫的調(diào)整和全國一盤棋的安排，凸顯公共衛(wèi)生和公立醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)勢。未來在公共衛(wèi)生和醫(yī)療資源規(guī)劃布局和不斷促進非公立醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展中，必須進一步體現(xiàn)公益性和整體調(diào)動能力，對國家主導(dǎo)的公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系建設(shè)要保證投入，減少市場經(jīng)營成分，非國家主導(dǎo)的可推進市場經(jīng)濟調(diào)節(jié)。

二、進一步加強基層醫(yī)療體系建設(shè)。面對突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件基層醫(yī)療機構(gòu)是基礎(chǔ)，基層醫(yī)療機構(gòu)在切斷傳播途徑，阻離傳染源等方面發(fā)揮著重要作用。我國基層醫(yī)療體系一度被削弱，通過近年來持續(xù)推動強基層的分級診療策略已有所改觀，但基層醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)水平仍不高，基層工作人員待遇低，工作積極性不能有效調(diào)動。建議將加強基層醫(yī)療做到實處，提高醫(yī)務(wù)人員待遇，解決村醫(yī)三險一金，加強培訓考核。

三、進一步加強防治結(jié)合。公共衛(wèi)生與醫(yī)療救治應(yīng)該緊密結(jié)合和分工合作。長期以來由于行政管理等方面的原因，公衛(wèi)管預(yù)防，醫(yī)院管治療，彼此間互相沒有聯(lián)系，此次疫情中也反映出了防治結(jié)合不足的“短板”。未來公共衛(wèi)生部門要更好地同醫(yī)療機構(gòu)形成一體化的體系，重點是要發(fā)揮醫(yī)療機構(gòu)的作用，改變醫(yī)療機構(gòu)只管醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療工作的現(xiàn)狀，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)該利用信息化和遠程醫(yī)療等手段將職能延伸，與公共衛(wèi)生部門密切結(jié)合，形成院前院中院后一體化的醫(yī)療模式，只有這樣才能在重大突發(fā)公共衛(wèi)生事件中更好地發(fā)揮區(qū)域醫(yī)療中心的作用。

四、進一步加強急救體系建設(shè)。目前我國大部分地區(qū)急救系統(tǒng)效率不高，只有北京、上海等大城市是“中央型”（獨立體系，分區(qū)布點，統(tǒng)一指揮調(diào)度），其他大部分地區(qū)是“指揮型”（統(tǒng)一指揮調(diào)度，依托于醫(yī)療機構(gòu)，效率低，效果差）或“委托型”（完全委托醫(yī)療機構(gòu)，無網(wǎng)絡(luò)，無統(tǒng)籌），不利于集中救治轉(zhuǎn)運和提高效率。未來國家應(yīng)進一步加強頂層設(shè)計，逐步將救治體系全部提升為統(tǒng)一指揮高效率的“中央型”，無論平時還是應(yīng)急狀態(tài)都有重要的意義。

五、進一步加強“慢病”預(yù)防和管理。心腦血管病、腫瘤、慢性呼吸系統(tǒng)疾病和糖尿病等“慢病”目前占我國疾病死因近90%，在此次新冠肺炎疫情中也可以看到慢病患者是易感人群且容易發(fā)展為重癥并導(dǎo)致死亡，只有平時更好地預(yù)防和管理，使少得病（一級預(yù)防）或有病得到很好管理（二級預(yù)防），才能在發(fā)生傳染病時減少重癥或死亡病例。慢病管理非一日之功，只有像疫情期間防控傳染病一樣分層管理，網(wǎng)格化負責，責任到人，科學施治，將技術(shù)和體系緊密結(jié)合，以結(jié)果為導(dǎo)向，才能有效控制我國慢病高發(fā)和持續(xù)攀升的嚴峻形勢。

霍勇委員指出，慢病預(yù)防和管理是醫(yī)療機構(gòu)的短板，醫(yī)療機構(gòu)只治不管，缺乏管理體系。通過這次疫情，發(fā)現(xiàn)管理傳染病的成功經(jīng)驗，要人盯人、戶到戶，網(wǎng)格化管理，講究流程，以效果、結(jié)果為導(dǎo)向，實現(xiàn)整體的全鏈條管理。傳染病防控的成功經(jīng)驗同樣適用于慢病。如果在慢性病的防控中也能做到管理傳染病的力度，不僅醫(yī)生隊伍端鍛煉起來了，更重要的是醫(yī)生對全民健康的貢獻不再局限于手術(shù)和開藥，而是融入一個完善的防治體系。霍勇委員強調(diào)應(yīng)把國家公共衛(wèi)生和醫(yī)療體系連在一起，加強政府主導(dǎo)的公共衛(wèi)生和公立醫(yī)療體系、加強基層醫(yī)療服務(wù)體系、進一步加強防治結(jié)合、進一步加強我們急救轉(zhuǎn)移系統(tǒng)、進一步加強慢病預(yù)防管理系統(tǒng)。

霍勇委員最后說，心腦血管患者出院后的隨防管理被實踐證明可有效幫助患者管理高危因素，防止病程進展或事件再發(fā)，促進康復(fù)且經(jīng)濟有效，亟需推廣到全國實施。建議醫(yī)保管理機構(gòu)應(yīng)及時將這一工作納入到醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)項目中予以支付，通過合理補償激勵醫(yī)院和廣大醫(yī)務(wù)工作者將患者隨防管理常態(tài)化，以更好實現(xiàn)“預(yù)防為先、防治結(jié)合”，助力“健康中國2030”。

專家簡介

霍勇，教授、博士生導(dǎo)師，第十三屆全國政協(xié)委員，北京大學第一醫(yī)院主任醫(yī)師。我國心血管學科學術(shù)帶頭人，在心血管疾病診治尤其是疑難危重癥治療方面有較高造詣，主持國家心血管疾病研究和培訓項目多項，曾獲三項國家科技進步獎二等獎和省部級獎勵多項，在推動H型高血壓與腦卒中防治，胸痛中心建設(shè)成果轉(zhuǎn)化等方面取得顯著成效。