基于關聯規則和因子分析的國醫大師班秀文治療帶下病用藥規律分析＊

劉秋霞，鄭景輝，戴 銘＊＊

（1. 廣西中醫藥大學廣西中醫基礎研究重點實驗室 南寧 530200；2. 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院 南寧 530200）

班秀文教授是我國當代著名的中醫學家、首屆國醫大師，擅用經方化裁和自制新方治療婦科疾病。班秀文教授在辨證論治帶下病方面經驗豐富，效果卓著，值得我們深入挖掘整理研究。在對名老中醫用藥規律的研究領域，以數學方法為研究基礎的數據挖掘技術發揮著重要作用。借助于數據挖掘技術對名老中醫用藥配伍規律進行分析，可以明析其中暗含的經驗與規律，實現對名醫用藥經驗的有效總結與傳承[1]。本研究收集整理班秀文教授治療帶下病病案，對病案進行文本轉化，構建處方數據庫，采用數據挖掘技術與傳統醫案相結合的方法分析班秀文教授治療帶下病的用藥經驗。

1 資料與方法

1.1 資料來源

全部醫案資料來源于班秀文病案手稿，共收集1973-1993 年班秀文教授治療帶下病的病案117 例。其中，60 例就診1 次，19 例就診2 次，18 例就診3 次，9例就診4 次，5 例就診5 次，2 例就診6 次，就診7 次、8次、14次和32次者各1例。共289診次，處方298首。

1.2 納入及排除標準

選擇所有診斷為帶下或第一診斷為帶下的臨床醫案，癥狀、藥物、劑量信息完備者。剔除資料不完整的病案及處方。

1.3 數據預處理

醫案的證型分類主要遵循班秀文病案手稿中的診斷或辨證。醫案處方中出現的藥物名稱參照《中藥學》（中國中醫藥出版社，2002年版）和《廣西特色中草藥資源選編》（科學出版社，2011年版）進行規范化，并按照《中藥學》和《本草綱目拾遺》（中國中醫藥出版社，2007年版）進行藥物分類和合并。

1.4 數據庫建立

應用Excel 2010 軟件錄入數據，建立班秀文教授治療帶下病用藥數據庫。

1.5 數據分析

應用Excel 2010軟件計算藥物和藥類的使用頻數和頻次。運用IBM SPSS Modeler 14.1軟件對數據進行頻次計算和關聯分析。本研究關聯規則分析采用Apriori 算法，對藥物進行2 項關聯和3 項關聯分析，前項支持度閾值設定為≥0.1，置信度閾值設定為≥0.8。使用CytoScape3.6.1 繪制關聯藥物的共現關系圖。運用SPSS Statistics21 進行因子分析，運用主成分分析，采用最大方差法進行因子矩陣旋轉。

2 結果

2.1 用藥情況

本研究共收集班秀文治療帶下病病案117 個，診次289次，處方298首，涉及使用藥物188味，藥物使用總頻次為2765次，平均頻次為14.71次（平均次數=藥物總頻次/藥物總數）。

2.2 藥物分析

藥物使用頻次排在前5 位的依次是白芍（165 次，55.37%）、甘 草（148 次，49.66%）、白 術（138 次，46.31%）、茯苓（117 次，39.26%）、土茯苓（115 次，38.59%），使用頻率均在38%以上；其次是山藥、黨參、當歸、雞血藤、蒼術、黃柏、川芎，使用頻率均在20%以上。具體見表1。在117 個病例中，病例數量排名前3位的證型為脾虛證（27 例，50 首方）、濕熱證（19 例，81首方）和濕瘀證（18 例，43 首方），3 種證型的高頻藥物見表2。

表1 班秀文治療帶下病頻率＞20%的藥物頻次統計表

2.3 藥類分析

將188 味藥物按功效進行分類，共分成39 類。統計結果顯示，藥類使用頻次排前5 位的依次為補氣藥（274 次，91.95%）、補血藥（201 次，67.45%）、利水消腫藥（189 次，63.42%）、活血調經藥（154 次，51.86%）和清熱解毒藥（125 次，41.95%）。以上5 類藥物中頻次排名前5位的藥物分別是：補氣藥，甘草（148次）、白術（138 次）、山藥（102 次）、黨參（100 次）、炙草（38 次）；補血藥，白芍（165次）、當歸（89次）、熟地黃（22次）、首烏（16 次）、阿膠（2 次）；利水消腫藥，茯苓（117 次）、薏苡仁（58 次）、澤瀉（52 次）、豬苓（3 次）、茯苓皮（2 次）；活血調經藥，雞血藤（82 次）、益母草（52 次）、丹參（40次）、牛膝（40 次）、桃仁（10 次）；清熱解毒藥，土茯苓（115 次）、忍冬藤（25 次）、連翹（13 次）、敗醬草（2 次）、蒲公英（1次）。出現頻率超過30%的藥類見表3。

表2 脾虛證、濕熱證和濕瘀證的高頻藥物頻次統計表

表3 班秀文治療帶下病頻率＞30%的藥類頻次統計表

2.4 組方規律分析

關聯分析又稱關聯挖掘，是數據挖掘中常用的一種數據分析方法，從大量數據中發現項集之間有趣的關聯和相關聯系[2]。本研究采用Apriori 算法對298 首處方進行關聯分析，符合最小支持度和最小置信度的2 聯規則11 條、3 聯規則34 條。排名前5 位的藥對依次為制附子+黨參、川芎+白芍、制附子+白術、制附子+白芍、陳皮+白術；排名前5 位的3 聯藥物組合依次為陳皮+黨參+白術、川芎+當歸+白芍、薏苡仁+ 黃柏+ 蒼術、檳榔+ 甘草+ 土茯苓、澤瀉+ 川芎+白術。具體見表4-6。使用CytoScape3.6.1 軟件對關聯表中的藥物及藥物組合進行共現關系分析，繪制藥物共現關系分析圖，在藥物共現關系中白術、甘草、白芍、黨參、蒼術、土茯苓、制附子的中介中心度較高，中介中心度數值越大，此藥物越是位于其他藥物聯系的中間，而越是位于其他藥物聯系的中間，重要性越大[3]。具體見圖1。

（1.節點代表藥物2項關聯和3項關聯的前項與后項；2.連線起點的節點為前項，箭頭所指的節點為后項，箭頭上的數據大小代表后項置信度（%）的大??；3.節點顏色由深至淺代表藥物或藥對中介中心度的由高至低。）

2.5 因子分析

對脾虛證、濕熱證和濕瘀證的藥物進行因子分析。因子分析的基本思想是通過對變量相關系數矩陣內部結構的研究，找出能夠控制所有變量的少數幾個潛在隨機變量（即公因子）去描述多個顯在隨機變量之間的相關關系[4]。本研究采用主成分分析，抽取標準為特征值大于1，采用最大方差法進行因子矩陣旋轉，脾虛證共提取出27 個公因子，累計方差貢獻率為92.552%；濕熱證30 個，累計方差貢獻率為89.089%；濕瘀證25 個，累計方差貢獻率為92.932%。將各藥物分別歸入其貢獻值最大的公因子，脾虛證、濕熱證、濕瘀證前3項公因子信息表見表6。

表4 藥物2項關聯表

對3 種證型排名前3 位的公因子進行分析，脾虛證因子1中肉桂、吳茱萸、續斷補腎助陽、溫經散寒，香附、柴胡、川芎疏肝理氣活血，生地黃補腎養陰，黃芪健脾補中，體現了帶下病以溫腎健脾為宗，治帶不忘瘀的治療思路；因子2 中紫蘇子、萊菔子、白芥子理氣化痰，骨碎補、淫羊藿補腎壯陽，白術、茯苓健脾除濕，艾葉溫經調經，體現了溫腎健脾，升陽除濕的治療思路；因子3中肉蓯蓉補腎助陽，覆盆子、芡實益腎固精，枸杞子、何首烏補腎益精，體現了久帶正虛，宜扶正固澀的治療思路。濕熱證因子1 中佩蘭、豆蔻、砂仁、霍香化濕行氣，杏仁、佛手、合歡皮疏肝理氣解郁，“若單用升舉脾氣之品而不解肝郁，脾土被肝木所克制，補脾升提可謂事半功倍”[5]，此處正體現了疏肝升陽，氣行則水行的治療思路。因子2 中白果、益智仁、桑螵蛸、首烏補腎固精止帶，制附子補火助陽，山藥健脾補腎澀精，體現了濕熱帶下不僅要健脾止帶，更要溫養腎氣以固根基，同時起到溫化水濕，從陽化陰作用的治療思路。因子3中莪術、延胡索、牡丹皮行氣活血祛瘀，山萸肉補益肝腎、收斂固澀，熟地黃補血養陰，填精益髓，體現了攻補兼施的治療思路。濕瘀證因子1中蘇木、路路通、忍冬藤祛瘀通經活絡，青皮、香附、柴胡疏肝理氣解郁，雞內金健脾澀精，體現了瘀阻經脈致津液不布反陷為濕者，治宜活血化瘀行氣的思路。因子2 中夜交藤、牡丹皮活血祛瘀通絡，山茱萸、山藥補脾益腎澀精，沙參、麥冬、熟地黃養陰生津，茯苓、土茯苓、白術健脾祛濕，體現了久帶宜扶正的治療思路。因子3中佛手、車前子理氣化痰祛濕，芡實、首烏，益腎固精、健脾除濕，體現了治帶以溫腎健脾為宗，以祛濕為先的治療思路。

表5 藥物3項關聯表

圖1 藥物共現關系分析圖

表6 脾虛證、濕熱證、濕瘀證前3項公因子信息表

3 討論

帶下病有廣義和狹義的不同。“帶下”一語首見于《內經》，為帶脈以下部位之意。“帶下病”一詞最早見于《神農本草經》，其中“帶下十二疾”為泛指婦科疾病。《金匱要略》明確定義婦人之病皆名“帶下”，計“三十六病”，即廣義帶下。《諸病源候論》中，帶下的概念縮小至“血與白沃(穢液)兼帶而下”為主癥的婦科疾病，即后世的狹義帶下病[6]。本研究主要討論狹義的帶下病。

3.1 祛濕為先，健脾以除濕

班秀文教授認為帶下病，病因雖多，但以濕為主，治法當以祛濕為先。濕邪重濁黏膩，祛濕之法，以健脾升陽除濕為主[7]。分析本研究中收集的298個方劑，用藥頻率＞20%的12種藥物，以性味甘平或甘溫的藥物為主（8 種），歸經以脾經為最多（8 種），肝經次之（6種）。具有健脾或補脾功效的藥物共7 種，其中甘草、山藥、黨參、白術為補氣藥，均能益氣健脾；茯苓屬利水消腫藥、蒼術為化濕藥、土茯苓是清熱解毒藥，但3者都有健脾除濕之功。甘草、白術、茯苓、黨參為四君子湯的組成藥物，甘草、白術、山藥、黨參、蒼術則為完帶湯的主要組成藥物。

本研究中病例數量排名前3 位的證型為脾虛證、濕熱證和濕瘀證，病機雖各有不同，但均與脾不運化水濕密切相關。脾虛證的高頻藥物中，甘草、白術、黨參、茯苓、陳皮為異功散的組成藥物，功能益氣補中，理氣健脾；甘草、白術、黨參、陳皮、山藥、白芍、蒼術則是完帶湯的主要組成藥物，功能補脾疏肝，化濕止帶。濕熱證和濕瘀證也常常使用白術、山藥益氣健脾，土茯苓、蒼術、薏苡仁健脾除濕。從藥物共現關系圖（圖1）和藥物3 項關聯表（表5）中也可以看出白術、黨參、陳皮、茯苓、山藥、白芍之間關聯性較強，屬于班秀文教授常用的藥物組合。可見，班秀文治療帶下，常以益氣健脾，升陽除濕為先。

3.2 經帶并治，治帶不忘瘀

《傅青主女科》提出“蓋帶脈通于任、督，任、督病而帶脈始病”，“黃帶乃任脈之濕熱也。”赤白帶為“肝經之郁火內熾，下克脾土，脾土不能運化，致濕熱之氣蘊于帶脈之間；而肝不藏血，亦滲于帶脈之內”，“血與濕不能兩分”[8]。帶病與經病關系密切，班秀文教授認為濕邪易阻遏氣機，導致經脈不利，沖任功能失常。“從病理形成的過程看，濕邪是源頭，痰濁是過渡，痰瘀是結局”[9]，治療時要分清帶病、經病的孰輕孰重，特別是治療濕濁帶下嚴重，以及“辨治帶下病濕熱下注及熱毒蘊結證時，兼顧熱瘀有形郁結的特點”[10]，靈活采用治帶及經或經帶并治的治法。本研究中有67.45%的方劑使用了補血藥（補血藥以養血兼具活血調經之功的白芍和當歸為主），51.68%的方劑使用了活血調經藥。在高頻藥物表中補血藥白芍（頻次165，頻率55.37%）的使用頻次高居榜首，當歸排名第8（頻次89，頻率29.87），活血調經藥雞血藤排名第9（頻次82，頻 率27.52%）、川 芎 排 名12（頻 次62，頻 率20.81%）。濕瘀證的10個高頻藥物中白芍使用頻率最高（65.12%），高頻藥物中的白芍、川芎、白術、澤瀉、當歸為當歸芍藥散的主要組成藥物；甘草、土茯苓、川芎、丹參、澤瀉、白術、當歸則構成了養血化瘀消癥湯的主要組成藥物。養血化瘀消癥湯方是班秀文教授經驗方，以理氣活血養血為主，輔以健脾利濕之品，行祛濕除瘀之功，攻補兼施，標本同治?，F代研究表明，該方可用于濕瘀型卵巢囊腫、子宮肌瘤、慢性炎性包塊、痛經等婦科疾病的治療[11]。脾虛證亦常用當歸、白芍，健脾祛濕兼調經；濕熱證則常用白芍、雞血藤、牛膝，清熱除濕兼調經。可見，班秀文治療帶下，注重配伍養血活血調經的藥物，起到經帶并治的作用。

3.3 從腎治帶，治水即治濕

“腎主水，脾主濕，水濕同源，治濕必治水，治水即可以治濕。”[12]腎為水火之臟，腎陽虛則脾陽虛，腎既不蒸騰，脾又不運化，以至帶脈失約，沖任不固，水谷津液不能升清輸布，反而下陷，形成濕濁停滯胞宮，故帶下綿綿不斷[13]。而脾虛帶下日久，水濕不化，不能化生水谷精微，腎失所養亦可致脾腎兩虛。因此，班秀文教授認為治療帶下病，溫化之法應以溫腎健脾為宗。從藥物2項關聯表（表4）中，可以看出班秀文常用制附子配伍黨參、白術或茯苓以補火助陽、溫腎健脾，用益智仁配伍山藥以暖腎溫脾。從藥物共現關系分析圖（圖1）中，可看出制附子與黨參、白術、茯苓、白芍的關聯較強，這5 味藥是附子湯的組成藥物。從因子分析中也可看到，班秀文治療脾虛證，常用淫羊藿、肉蓯蓉配伍白術、茯苓溫腎助脾陽；治療濕熱證時，土茯苓和組成四妙散的黃柏、蒼術、牛膝、薏苡仁等為常用藥物（見表2），但在濕熱證排名前3 位的公因子中，卻有用益智仁、制附子溫養腎氣，從陽化陰，溫化水濕的治療思路。由此可見，班秀文從腎治帶，并不僅僅局限于脾虛、腎虛證，濕熱帶下日久，除以清熱除濕為正治之法外，也通過溫養腎氣來助脾運化水濕。

3.4 久帶扶正，益氣補精血

帶下病常因脾氣之虛、肝氣之郁、濕氣之侵、熱氣之逼所致，出現白帶、青帶、黃帶、黑帶、赤帶之不同，因此治療上除祛濕為先之外，也有補脾、溫腎、瀉肝、清熱之側重。“然而帶脈之傷……雖無疼痛之苦，而有暗耗之害，則氣不能化經水，而反變為帶病矣”[7]，可見，帶下日久綿綿不絕則津液暗耗，導致元氣虧虛陰精虧損。本研究中，班秀文治療帶下病以補氣藥和補血藥為最多；高頻藥物中甘草、白術、山藥、黨參為補氣藥，白芍、當歸為補血藥，雞血藤雖為活血調經藥，但班秀文從壯族百姓對雞血藤的使用經驗中總結出雞血藤屬強壯劑，以補為主，補中有行，能補助肝血，溫通血脈，因此也屬補血類藥物。楊家林教授也認為雞血藤堪稱養血活血藥物之首選藥，養血活血是其精髓所在[14]。血與津液皆屬陰類，津液為血液的主要組成部分，婦女之體大多偏于嬌嫩，陰虛之證尤為常見，故同時也要兼顧真陰[15]。中國中醫科學院的研究人員提出“腎藏精生髓、髓生血”理論，用補腎益髓法，嘗試從腎論治臨床治療β-地中海貧血取得了肯定療效[16]。從班秀文治療帶下病脾虛證、濕熱證和濕瘀證前3 項公因子的分析中，可以看出脾虛證常用覆盆子、枸杞子、何首烏、芡實相配以補肝腎益精血；濕熱證以首烏和山藥補脾腎益精血，山萸肉和熟地黃補肝腎滋陰血；濕瘀證則以沙參、麥冬、熟地養陰補血，山藥、白術益氣補脾。可見，班秀文教授治療帶下日久時，除以溫腎健脾為宗以外，也注重使用益氣養血，補腎填精的藥物扶正固本，補養暗耗之陰精。

本研究通過采用關聯規則和因子分析挖掘班秀文教授治療帶下病用藥規律，呈現藥物的使用頻次和共現關系，將班秀文治療帶下疾病醫案中的隱性規律顯性化，發現了一些傳統研究方法未能發現的新信息。同時，整理總結出的數據和研究結果也驗證了班秀文教授提出的“祛濕為先”“經帶并治”“從腎治帶”等觀點。本研究可以為進一步挖掘和整理班秀文婦科病治療經驗提供參考。