社會工作介入重病患者認知態度的倫理困境研究

遲夢霞 劉玉欣

摘 要：基于倫理學觀點，社工在為重病患者服務時，常會面臨知情權、保密原則等倫理困境，此時是應服從社會工作倫理規則還是考慮個人情感訴求，常使社會工作者常陷于倫理困境中。文章以大學生群體為研究對象，通過訪談和角色扮演的方式了解大學生對艾滋病患者的認知和態度，以此明確對艾滋病患者的接納程度，并從重病患者角度對社工倫理困境進行探討。

關鍵詞：艾滋病;生命倫理;困境;認知態度

一、研究現狀

研究表明，大學生對婚前性行為總體是持比較開放的態度，與女生相比，男生更為開放，但共同忽視因性行為帶來的一些負面影響，這可能與價值觀念和生理需求等因素有關。最近一項Meta研究顯示：2010年～2015年大學生性行為發生率與五年前相比增長了2.8%。而同性性行為等一些艾滋病高危性行為是導致人類免疫缺陷病毒（HIV）在大學生群體中快速傳播的重要原因。

國外對于臨終關懷中醫務社會工作的倫理研究有更深層次的探討。Wesley（1996）表示美國社工協會提出的倫理守則中“患者自決”是臨終決策的關鍵，但同時要注意與公共善的平衡，來體現患者自決權及大眾的福祉。而在國內對于社會工作倫理其實并沒有一個成熟的體系，只是在倫理層面進行一個簡單的梳理，本土化發展亦是速度緩慢。

社會工作由西方傳來，在中國的發展也是東西不均，發展程度不一，更多社工或者學者追求的是將其本土化，進而忽視了多領域的攜手共進。目前醫務社會工作在中國仍然處于緩慢發展階段，很多具體領域的探討并不完善，因此關于倫理困境的研究也比較少。

二、研究方法

訪談法與角色扮演法相結合。采用非結構型訪談，收集大學生群體對艾滋病知識的了解程度以及對艾滋病患者的接納程度;運用角色扮演的方法，使大學生群體通過角色互換對艾滋病有正確的認識，改善對艾滋病患者的認知和態度。而對社工來講重點是了解倫理困境發生和應對的整個過程，包括倫理困境發生的緣由、倫理困境中遇到了怎樣的倫理沖突、如何進行倫理抉擇、做出倫理抉擇的依據是什么、社會工作者對自身角色的定位又是什么等。

三、研究意義

（一）理論意義

豐富社會工作的倫理研究。通過理論和實踐的探索可以發現，社工在倫理研究方面的設置并不完備，缺少具體實務操作與理論指導。然而，在社會工作實務過程中社會工作者必然會遇到各種倫理困境，并需要做出相應的倫理抉擇。

（二）實踐意義

為社會工作實務中的倫理抉擇提供參考。在整理分析研究的過程中，社會工作者在面對不同類型的倫理困境進行倫理抉擇時形成的一些抉擇標準或原則。這些倫理抉擇的原則為以后社會工作實務提供借鑒。

四、困境闡述與分析

以艾滋病患者為例，作為切入點可了解到，醫療機構中許多重病患者遭受身體折磨，同時承受巨大心理壓力。其生活質量大幅下降，對疾病可能持有恐懼、回避、絕望的心態，也可能存在因自己而拖累家人的負面情緒。醫務社會工作者針對此類問題，通常運用專業的方法與技巧為重病患者及其家庭提供專業服務，幫助其減輕、解決相關問題并盡可能恢復和發展社會功能，但在介入的過程中，不可避免地遇到有關價值觀、角色沖突導致的困境。

現招募十位大學生進行角色扮演，以是否患艾滋病作為指標進行前后測，發現訪談者出現各種倫理困境以及無措等情況，而社會工作者在提供服務時也同樣面臨著倫理困境，難以抉擇。

（一）知情權與保密導致的倫理困境

患者作為服務對象有權從醫院獲得有關自己疾病的診斷、治療和預防等所有資料，但在社工的實務實踐中，完全保證案主知情權是極具困難的。

“在角色扮演過程中，我是希望自己知道這個情況的，我自己的身體，我有權利了解我身體的狀況，但我不想讓別人知道，想讓醫生和老師保密，我不想給家人帶來負面的影響，可是我又覺得我自己會深陷這種恐慌中，影響正常生活，反正還是挺矛盾的吧。”——訪談對象A。

“如果有發生這樣的情況，我希望家人瞞著我，也不要讓我住在醫院或是哪里，只要和家人在一起，慢慢度過這個生活就好了。那作為醫生其實是有權力告訴我的，但我希望家人能把這些都擋在外面，我只想無憂無慮的活著。”——訪談對象E。

首先，若社工將患者病情完全告知，有些重病患者因年齡、心理承受力弱而無法面對疾病的壓力從而喪失治療的信心或引發更為嚴重的后果。其次，受儒家傳統思想影響深遠的中國人往往會對死亡采取回避的態度，因此會出現患者家屬在得知患者疾病情況不容樂觀時會要求他人保密的現象。此時，究竟是從專業價值理念出發維護服務對象知情權還是出于個人情感價值觀做出保密決定，這常使醫務社會工作者陷入倫理困境。

（二）案主自決導致的倫理困境

社會工作專業價值理念強調盡力鼓勵服務對象自我決定，即服務對象有做自己決定的自由和選擇的權利與需要，同時社會工作者有責任在實務中尊重這種權利，防止任何直接與間接地沖突因素并積極幫助服務對象實現這種權利。但在當前醫療情境下，存在有些重病患者因無法忍受病痛的折磨或是對于疾病已經表現出絕望從而對治療呈現回避甚至退出行為的情況，同時也存在心理承受力強，希望通過臨終關懷或安樂死的方式保證有質量的生活的情況。按照社會工作倫理守則所強調的社會工作者應尊重案主自決，醫務社工的選擇應該是接納重病患者的意愿，尊重其決定。

“如果我得了其他重大疾病或者是艾滋病，我很大可能不愿意去接受治療，因為我覺得治療太痛苦了，而且想想別人看我那種同情甚至是異樣的眼光，我就難受的無法呼吸。如果我的父母知道了肯定會讓我去治療的吧，可是明知道治不好為什么還要去遭罪呢？既遭罪花錢還沒有尊嚴，何必呢。”——訪談對象C。

“我現在都是大學生了，已經成年有自己決定人生的能力，有什么事情我會自己決定，但是如果我真的得了艾滋病，我肯定不會和家人說，一是我怕他們擔心，也會罵我，二是可能會讓他們覺得丟人吧，畢竟是艾滋病，如果是其他的病可能還好，三就是經濟壓力，我不想讓家庭因為我生活質量下降，生活的艱難，這不舍得，那不舍得，我會心疼。”——訪談對象B。

一方面，就專業價值觀而言，社會工作者還應堅持生命第一原則，努力創造患者活下去的可能性;另一方面，中國傳統價值觀念具有較強的社會規范和社會壓力作用，傳統的中華民族孝道觀、道德觀在一定程度上“要求”家屬傾盡所有救治患者，而社工也會受到家屬以及個人家庭倫理觀念影響。這時，是否繼續堅持案主自決會使醫務社會工作者陷入兩難困境。

（三）“關懷情理”與法制導致的倫理困境

中國傳統生命觀、死亡觀、孝道觀所強調的生命不可侵犯性以及對死亡的規避和抗拒影響了很大一部分國人，但不可否認的是在當今時代的醫療情境中，接納并坦然面對死亡的觀念已經漸漸樹立起來。一部分重病患者在更新理念的情況下更加愿意有尊嚴和有質量地離開人世。這就成為“臨終關懷”在我國得以緩慢發展的契機。這種基于聚焦于感受和回應患者情感和價值的“關懷情理”在具體的實踐層面是要求醫務社會工作者在開展服務的過程中盡可能滿足患者的合理化需要并尊重患者的生命權利與價值，盡力提升因重病而即將面臨死亡的患者的生活質量。

“中國人在重病面前大多都會選擇傾家蕩產去救治，像是一種使命，如果我到了那種地步，我的家人這樣去救我，我會很痛心，覺得自己是家庭的拖累，救過來怎么都好說，救不過來呢，還是死的結果，家庭以后的生活怎么辦？其實真的在那種情況下，我更希望安安靜靜的有尊嚴的生活過完最后，而不是臉色慘白，頭發掉光，需要家人照顧的那種的生活。”——訪談對象D。

“我相信我們都看過很多重病的案例和新聞，他們最終的慘狀讓我退而不前，我懼怕在醫院里那種氣息，仿佛是下一秒就要給你宣判死刑，我討厭那種感覺，但是家人肯定希望你能多活一些時間，可是那種痛苦對我來說，或許是不愿意承受的，不一樣的立場很難讓我決定到底應該怎么辦。”——訪談對象F。

這就不得不考慮到臨終關懷中出現的兩種情況，其一是放棄治療，其二是安樂死。針對安樂死，就臨終關懷所傳達的倫理訴求看，社工應從人道主義觀念出發，讓重病患者盡快脫離疾病的痛苦，讓其以相對舒適的感受面對死亡以維護其生命最后尊嚴。但在中國，《憲法》保護生存權的根本要求使得“安樂死”并未在法律上被批準實行，醫務社工在面對患者請求“安樂死”時也會有無力感，能做的可能就是默認患者和家屬主動停止所有治療的手段，這看起來無疑是殘忍的，也是對中國傳統思想的挑戰。這就使社工面臨法制制度對于“安樂死”的限制與“關懷情理”所追求的滿足案主需求以尊重其生命價值和權利的兩難困境。

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作者簡介：遲夢霞（1995- ），女，山東煙臺人，在讀碩士研究生，研究方向：婦女兒童社會工作;劉玉欣（1995- ），女，山東濰坊人，在讀碩士研究生，研究方向：司法社會工作。