雅安醫保欺詐專項治理初見成效

史珮瑾 徐雪燕

醫 保作為群眾的“救命錢”，牽動著民心，其重要性不言而喻。但近年來卻被越來越多的不法分子“盯”上了，因此筑好醫?；鸬摹鞍踩W”刻不容緩。

雅安市紀委監委黨風政風監督室副主任江建華告訴記者，近年來，雅安市發生多起醫?；鹌墼p騙保案件，廣大群眾對此反映強烈。什么問題突出就集中整治什么問題。2019年8月，雅安市就啟動了醫保基金欺詐騙保突出問題專項治理工作。今年4月，按照四川省紀委監委重點行業領域突出問題系統治理的安排部署，雅安市迅速行動，成立了由市紀委監委、市醫療保障局、市衛生健康委、市公安局、市市場監督管理局、雅安銀保監分局等單位組成的醫療保障基金欺詐騙保突出問題專項治理工作領導小組，進一步明確目標，落實責任，各司其職，全力推動專項治理工作從內到外、由點到面深入開展。

截至目前，這項在全省范圍內率先開展的專項治理，已取得階段性成效。全市共檢查定點醫療、醫藥機構1230家，約談醫藥機構負責人110人，暫?；蚪獬c醫藥機構醫保服務資格43家，追回醫?；鸷吞庍`約金1786萬元。

整治欺詐騙保

一段時間以來，不少醫院附近，“收藥”的牌子可謂是一道“風景線”?！跋荣I藥再賣藥”也算是醫保騙保的常見路數，國家將過去在報銷目錄外的許多高值藥品納入醫保范圍，本是重大的民生之舉，但這 “高價藥”卻成了不法分子眼中的“唐僧肉”。

為了治理通過高值藥品騙取醫?；鸬默F象，雅安市醫療保障局黨組成員、副局長李宗偉說：“今年3月，我們對全市所有參保人員申辦高值抗癌藥品醫保待遇提供的基因檢測報告進行了全面核查?！?/p>

也就在這次核查中，發現了一起84歲老人用偽造的檢測報告騙保案件，涉及藥品費用高達10余萬元，其中醫?；鹁椭Ц读?萬多元。80多歲老人欺詐騙保，讓李宗偉有些意外，但同時他也覺得慶幸：“在司法機關介入后，騙取的醫?；鸷芸炀捅蝗孔坊??！?/p>

對于這件事，李宗偉用了一句話來進行總結：“必須嚴，這樣才能真正的起到治理效果。”

這只是專項治理的一個縮影，市醫保專項治理工作領導小組經過前期充分調研，找準了“病灶”，針對醫保各方主體，分類施策，開出“藥方”做到打蛇打七寸。

對于醫療機構，把重點放在核實藥品耗材的庫存是否真實，康復理療項目是否存在串換收費上?！氨热?，明明沒有使用過這種藥，或者開展這個診療項目，而醫療機構又向醫保部門申報這部分費用，其異常狀態必然會傳導到這個藥或診療項目使用的耗材庫存上來?！崩钭趥フf，揭開這些欺詐“貓膩”，核查庫存就成了最有效的手段?！巴ㄟ^清理庫存量、用藥量和進貨量，就能判斷是否涉嫌欺詐騙保?！?/p>

對于參保人，除了重點核實高值藥品的申報外，對于意外傷害申報醫保，全覆蓋檢查是否存在隱瞞第三方責任人賠付醫療費用的情況。2019年，全市共核查11520例外傷申報，發現了646例應由第三方承擔責任的外傷案件，占比為5.6%，僅此一項全市就挽回基金損失300余萬元，而今年專項治理開展以來已發現166例有第三方承擔責任的案件，挽回基金損失130余萬元。

“堅持核查機制，不松懈。”李宗偉說，“現在所有的異地就醫手工報銷，審核人員會對5000元以上的發票按照比例進行核查，超過5萬元則必須100%核查。在電話核查困難的情況下，會啟動實地核查?！?h3>控制損失浪費

定點醫療機構過度檢查、過度用藥、過度治療現象非常普遍，不僅推高了醫療費用，增加了醫保基金額外支出，更加重了群眾個人自費負擔，成為群眾“看病貴”的一個重要原因?？伞按筇幏?、濫檢查、泛耗材”是醫療行業的“老毛病”，它的“病因”復雜，“醫治”困難。經年累月下來，就成了醫?；鹆魇е姓急茸畲蟮囊粔K。

面上的損失浪費，李宗偉說主要來自兩個方面。一方面是過度檢查、過度醫療和過度用藥。10塊錢吃個藥解決的事情，進了醫院的門兒，就得來個全面大檢查，“豆腐吃成了肉價錢”是不少人到醫院看病的看法。

另一方面就是誘導就醫。

起初我們發現只是一些民營醫療機構在搞這類“小動作”。李宗偉告訴記者，為了爭取患者，一些醫療機構紛紛“拋出魚餌”，通過擅自減免個人應承擔的醫療費用、提供免費午餐和接送服務，甚至在出院之后還會“返現”給患者。“有的地方，去隨便住幾天院，不但不花錢，反倒還可以‘掙一筆錢。

李宗偉告訴記者，在去年的專項治理中，他們就發現部分民營醫院以建檔立卡貧困戶和特殊困難群眾為重點目標，將其誘導至醫院，虛構醫療項目向醫保申報，“因為一些老百姓也不懂這些，自己不出錢，免費吃住，甚至還可以拿點錢物”。

“從個人層面來看似乎能撈到一些好處，但是醫?；鹨坏┝魇?，受害的還是廣大保民?！毖虐彩嗅槍φT導就醫印發了《關于禁止定點醫療機構誘導基本醫療保險參保人員就醫的通知》，通過明確誘導就醫的定義、范圍與處理，建立了對誘導就醫的打擊機制。

“現在誘導就醫的歪風邪氣在雅安基本上得到了遏制。”李宗偉說。

防范監守自盜

雅安市醫療保障局欺詐騙保突出問題專項治理檢查組開展異地住院醫療費用核查工作。

“醫?；疬€面臨來自系統內的威脅，那就是‘監守自盜?！苯ㄈA說。

記者了解到，2017年12月至2019年3月，原石棉縣醫療保險管理局出納楊健曾先后40次以支付“基本醫療”“職工醫療”等名義挪用公款350萬元。其中100余萬元用于網絡游戲支出。

“‘監守自盜出現在醫保領域，帶來的惡劣影響不只是經濟上的損失，更讓群眾對醫療保障失去信任?！?/p>

對此，市醫保專項治理工作領導小組要求全市醫療保障部門切實加強內部防控，再造工作流程，緊盯重點崗位、關鍵環節，加大制度執行的監督檢查。

為了營造維護醫?；鸢踩牧己梅諊?，今年4月到5月，雅安還在全市的定點醫藥機構全覆蓋開辟了宣傳欄，公開醫療保障部門舉報電話。

目前，自查自糾工作正在全面鋪開。如何讓定點醫藥機構主動說清問題直接關系專項治理成效。江建華說，“在加大政策宣傳的同時，也發出了限期說清問題的通告，給他們政策出路?！?/p>

對此，滎經縣紀委副書記、監委副主任張棲僑告訴記者：“自從主動說清問題可以依規依紀依法從寬處理或免予處分（處罰）的通告發出后，在政策的震懾下目前陸續有定點醫藥機構來向我們說明問題了?！?/p>

專項治理以來，全市紀檢監察機關立案查處醫?；鹌墼p騙保問題案件7件7人，處分6人、組織處理53人，收繳違紀違法資金6萬元，通報曝光17件次54人次。江建華說：“接下來將在自查自糾的基礎上開展全面復查，持續深入推進專項治理工作?！?/p>