雅安醫(yī)保欺詐專項治理初見成效

史珮瑾 徐雪燕

醫(yī) 保作為群眾的“救命錢”，牽動著民心，其重要性不言而喻。但近年來卻被越來越多的不法分子“盯”上了，因此筑好醫(yī)保基金的“安全網(wǎng)”刻不容緩。

雅安市紀委監(jiān)委黨風政風監(jiān)督室副主任江建華告訴記者，近年來，雅安市發(fā)生多起醫(yī)保基金欺詐騙保案件，廣大群眾對此反映強烈。什么問題突出就集中整治什么問題。2019年8月，雅安市就啟動了醫(yī)保基金欺詐騙保突出問題專項治理工作。今年4月，按照四川省紀委監(jiān)委重點行業(yè)領(lǐng)域突出問題系統(tǒng)治理的安排部署，雅安市迅速行動，成立了由市紀委監(jiān)委、市醫(yī)療保障局、市衛(wèi)生健康委、市公安局、市市場監(jiān)督管理局、雅安銀保監(jiān)分局等單位組成的醫(yī)療保障基金欺詐騙保突出問題專項治理工作領(lǐng)導小組，進一步明確目標，落實責任，各司其職，全力推動專項治理工作從內(nèi)到外、由點到面深入開展。

截至目前，這項在全省范圍內(nèi)率先開展的專項治理，已取得階段性成效。全市共檢查定點醫(yī)療、醫(yī)藥機構(gòu)1230家，約談醫(yī)藥機構(gòu)負責人110人，暫停或解除定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)資格43家，追回醫(yī)保基金和處違約金1786萬元。

整治欺詐騙保

一段時間以來，不少醫(yī)院附近，“收藥”的牌子可謂是一道“風景線”。“先買藥再賣藥”也算是醫(yī)保騙保的常見路數(shù)，國家將過去在報銷目錄外的許多高值藥品納入醫(yī)保范圍，本是重大的民生之舉，但這 “高價藥”卻成了不法分子眼中的“唐僧肉”。

為了治理通過高值藥品騙取醫(yī)保基金的現(xiàn)象，雅安市醫(yī)療保障局黨組成員、副局長李宗偉說：“今年3月，我們對全市所有參保人員申辦高值抗癌藥品醫(yī)保待遇提供的基因檢測報告進行了全面核查。”

也就在這次核查中，發(fā)現(xiàn)了一起84歲老人用偽造的檢測報告騙保案件，涉及藥品費用高達10余萬元，其中醫(yī)保基金就支付了9萬多元。80多歲老人欺詐騙保，讓李宗偉有些意外，但同時他也覺得慶幸：“在司法機關(guān)介入后，騙取的醫(yī)保基金很快就被全部追回。”

對于這件事，李宗偉用了一句話來進行總結(jié)：“必須嚴，這樣才能真正的起到治理效果。”

這只是專項治理的一個縮影，市醫(yī)保專項治理工作領(lǐng)導小組經(jīng)過前期充分調(diào)研，找準了“病灶”，針對醫(yī)保各方主體，分類施策，開出“藥方”做到打蛇打七寸。

對于醫(yī)療機構(gòu)，把重點放在核實藥品耗材的庫存是否真實，康復(fù)理療項目是否存在串換收費上。“比如，明明沒有使用過這種藥，或者開展這個診療項目，而醫(yī)療機構(gòu)又向醫(yī)保部門申報這部分費用，其異常狀態(tài)必然會傳導到這個藥或診療項目使用的耗材庫存上來。”李宗偉說，揭開這些欺詐“貓膩”，核查庫存就成了最有效的手段。“通過清理庫存量、用藥量和進貨量，就能判斷是否涉嫌欺詐騙保。”

對于參保人，除了重點核實高值藥品的申報外，對于意外傷害申報醫(yī)保，全覆蓋檢查是否存在隱瞞第三方責任人賠付醫(yī)療費用的情況。2019年，全市共核查11520例外傷申報，發(fā)現(xiàn)了646例應(yīng)由第三方承擔責任的外傷案件，占比為5.6%，僅此一項全市就挽回基金損失300余萬元，而今年專項治理開展以來已發(fā)現(xiàn)166例有第三方承擔責任的案件，挽回基金損失130余萬元。

“堅持核查機制，不松懈。”李宗偉說，“現(xiàn)在所有的異地就醫(yī)手工報銷，審核人員會對5000元以上的發(fā)票按照比例進行核查，超過5萬元則必須100%核查。在電話核查困難的情況下，會啟動實地核查。”

控制損失浪費

定點醫(yī)療機構(gòu)過度檢查、過度用藥、過度治療現(xiàn)象非常普遍，不僅推高了醫(yī)療費用，增加了醫(yī)保基金額外支出，更加重了群眾個人自費負擔，成為群眾“看病貴”的一個重要原因。可“大處方、濫檢查、泛耗材”是醫(yī)療行業(yè)的“老毛病”，它的“病因”復(fù)雜，“醫(yī)治”困難。經(jīng)年累月下來，就成了醫(yī)保基金流失中占比最大的一塊。

面上的損失浪費，李宗偉說主要來自兩個方面。一方面是過度檢查、過度醫(yī)療和過度用藥。10塊錢吃個藥解決的事情，進了醫(yī)院的門兒，就得來個全面大檢查，“豆腐吃成了肉價錢”是不少人到醫(yī)院看病的看法。

另一方面就是誘導就醫(yī)。

起初我們發(fā)現(xiàn)只是一些民營醫(yī)療機構(gòu)在搞這類“小動作”。李宗偉告訴記者，為了爭取患者，一些醫(yī)療機構(gòu)紛紛“拋出魚餌”，通過擅自減免個人應(yīng)承擔的醫(yī)療費用、提供免費午餐和接送服務(wù)，甚至在出院之后還會“返現(xiàn)”給患者。“有的地方，去隨便住幾天院，不但不花錢，反倒還可以‘掙一筆錢。

李宗偉告訴記者，在去年的專項治理中，他們就發(fā)現(xiàn)部分民營醫(yī)院以建檔立卡貧困戶和特殊困難群眾為重點目標，將其誘導至醫(yī)院，虛構(gòu)醫(yī)療項目向醫(yī)保申報，“因為一些老百姓也不懂這些，自己不出錢，免費吃住，甚至還可以拿點錢物”。

“從個人層面來看似乎能撈到一些好處，但是醫(yī)保基金一旦流失，受害的還是廣大保民。”雅安市針對誘導就醫(yī)印發(fā)了《關(guān)于禁止定點醫(yī)療機構(gòu)誘導基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)的通知》，通過明確誘導就醫(yī)的定義、范圍與處理，建立了對誘導就醫(yī)的打擊機制。

“現(xiàn)在誘導就醫(yī)的歪風邪氣在雅安基本上得到了遏制。”李宗偉說。

防范監(jiān)守自盜

雅安市醫(yī)療保障局欺詐騙保突出問題專項治理檢查組開展異地住院醫(yī)療費用核查工作。

“醫(yī)保基金還面臨來自系統(tǒng)內(nèi)的威脅，那就是‘監(jiān)守自盜。”江建華說。

記者了解到，2017年12月至2019年3月，原石棉縣醫(yī)療保險管理局出納楊健曾先后40次以支付“基本醫(yī)療”“職工醫(yī)療”等名義挪用公款350萬元。其中100余萬元用于網(wǎng)絡(luò)游戲支出。

“‘監(jiān)守自盜出現(xiàn)在醫(yī)保領(lǐng)域，帶來的惡劣影響不只是經(jīng)濟上的損失，更讓群眾對醫(yī)療保障失去信任。”

對此，市醫(yī)保專項治理工作領(lǐng)導小組要求全市醫(yī)療保障部門切實加強內(nèi)部防控，再造工作流程，緊盯重點崗位、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，加大制度執(zhí)行的監(jiān)督檢查。

為了營造維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍，今年4月到5月，雅安還在全市的定點醫(yī)藥機構(gòu)全覆蓋開辟了宣傳欄，公開醫(yī)療保障部門舉報電話。

目前，自查自糾工作正在全面鋪開。如何讓定點醫(yī)藥機構(gòu)主動說清問題直接關(guān)系專項治理成效。江建華說，“在加大政策宣傳的同時，也發(fā)出了限期說清問題的通告，給他們政策出路。”

對此，滎經(jīng)縣紀委副書記、監(jiān)委副主任張棲僑告訴記者：“自從主動說清問題可以依規(guī)依紀依法從寬處理或免予處分（處罰）的通告發(fā)出后，在政策的震懾下目前陸續(xù)有定點醫(yī)藥機構(gòu)來向我們說明問題了。”

專項治理以來，全市紀檢監(jiān)察機關(guān)立案查處醫(yī)保基金欺詐騙保問題案件7件7人，處分6人、組織處理53人，收繳違紀違法資金6萬元，通報曝光17件次54人次。江建華說：“接下來將在自查自糾的基礎(chǔ)上開展全面復(fù)查，持續(xù)深入推進專項治理工作。”