社區老年2型糖尿病患者發生肌少癥的危險因素研究

陳誼，蔡文瑋，王光輝，李晨奕，張倩，沈曉君

(1.上海交通大學醫學院附屬第九人民醫院老年病科，上海 200011；2.上海市黃浦區老西門街道社區衛生服務中心)

肌少癥(Sarcopenia)是與年齡增加相關的骨骼肌量流失以及肌肉功能下降的老年綜合征。肌少癥可造成老年人多種負性事件，包括跌倒、失能、住院、甚至死亡[1-2]，嚴重威脅著老年人的身體健康，是目前老年醫學研究熱點。近期研究普遍認為老年糖尿病患者已經成為肌少癥的高危人群[3]。本研究選取了上海部分社區衛生服務中心的老年糖尿病患者作為研究對象，旨在了解社區老年糖尿病人群肌少癥的發病情況及相關危險因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年7月至2019年12月黃浦區及寶山區部分社區衛生服務中心門診的老年2型糖尿病(T2DM)患者217例(T2DM組)。同時選取225例在上述社區內體檢的健康老年人為對照組。本研究獲得中國注冊臨床試驗倫理審查委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)有自主活動能力，一般情況良好；(2) T2DM患者診斷標準符合《中國2型糖尿病防治指南(2013年版)》；(3)年齡60～80歲。排除標準:(1)存在甲狀腺功能異常、藥物性肝炎、慢性病毒性肝炎和其他疾病所致的肝病等患者；(2)繼發性糖尿病、1型糖尿病、糖尿病伴酮癥酸中毒、糖尿病乳酸性酸中毒、糖尿病高糖高滲性昏迷，有低血糖等急性并發癥病史；(3)合并嚴重心、肝、腎功能損害或存在神經系統、免疫系統、腫瘤、嚴重感染等疾病者；(4)近期曾行手術或受過嚴重外傷者；(5)無自主活動能力，合并精神疾病者；(6)服用性激素、糖皮質激素、抗癲癇藥物、抗凝藥物及影響骨代謝的藥物者。

1.3 營養、運動評價 采用微型營養評定量表(MNA)評估被調查者的營養狀況，采用體育運動等級量表(PARS-3)評估被調查者的運動量。

1.4 人體學指標測量 采用身高測量儀測量身高，軟尺測量小腿圍、上臂中點圍、腰圍、臀圍，測量單位為厘米(cm)，精確到0.01 cm。同時測量體質量(kg)，并計算受試者體質指數(BMI)。男性腰圍≥90 cm或女性腰圍≥80 cm定義為腹型肥胖。

1.5 步速及握力測定 所有被試者先進行步速及握力測定。步速測量方法采用6 m步行測試，測量受試者以平常步行速度行走6 m所需時間，行走過程中不減速，測量3次，取平均值，以m/s表示。步速<0.8 m/s為步速降低。采用測量握力評估肌肉力量，握力測量使用電子握力計測量(型號：Camry EH101)，分別測量優勢手最大握力3次，每次測量間隔1 min，記錄最大值。男性握力<26 kg，女性握力<18 kg為肌力降低。

1.6 肌肉質量測定 采用人體成分分析儀(型號：inbody270，韓國)，通過生物電阻抗測試法(BIA)測量四肢骨骼肌質量，結合身高計算相對四肢骨骼肌質量指數(ASMI)，即四肢骨骼肌質量(ASM)/身高2。

1.7 肌少癥的診斷標準 本研究采用2014年亞洲肌少癥工作組(AWGS)推薦的診斷截點：男性握力低于26 kg，女性握力低于18 kg定義為肌肉力量降低；使用BIA測定ASMI男性低于7.0 kg/m2，女性低于5.7 kg/m2定義為肌肉質量降低；步速低于0.8 m/s定義為軀體活動能力下降。按照亞洲肌少癥工作組共識報告診斷肌少癥[4]。

2 結果

2.1 糖尿病組與對照組臨床資料的比較 老年T2DM患者與健康對照組相比，年齡、性別、腹型肥胖及體脂百分比差異無統計學意義。比較兩組的上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中點圍、BMI、以及營養狀況和運動量評分差異均有統計學意義，見表1。

表1 糖尿病組與健康對照組臨床資料比較

2.2 糖尿病組與健康對照組肌少癥發生情況的比較 糖尿病組中診斷為肌少癥共53例(24.4%)，而健康對照組中肌少癥為24例(10.7%)，χ2=14.533，P<0.01，表明老年2型糖尿病患者肌少癥的總發病率顯著高于健康對照組，差異有統計學意義，見表2。

表2 糖尿病組與健康對照組肌少癥發生情況的比較(例)

2.3 老年糖尿病組中肌少癥亞組與非肌少癥亞組臨床資料的比較 兩組在年齡、上肢握力、步速、ASMI、小腿上臂中點圍、BMI、腹型肥胖以及營養狀況、運動量差異均有統計學意義。見表3。

2.4 老年T2DM患者合并肌少癥影響因素的logistic回歸分析 以是否患有肌少癥作為因變量，糖尿病組中肌少癥與非肌少癥單因素分析中有統計學意義的年齡、BMI、腹型肥胖、營養狀況、運動量等指標作為自變量，進行logistic回歸分析，采用前進LR法進行變量的選擇和剔除。結果顯示年齡是糖尿病患者肌少癥發生的危險因素(OR>1)，高BMI、高運動量是糖尿病患者發生肌少癥的保護因素(OR<1)。見表4。

表4 老年T2DM患者合并肌少癥相關因素的logistic回歸分析

3 討論

近年流行病學調查數據顯示，老年2型糖尿病患者發生肌少癥的概率為健康人群的2～3倍，是肌少癥發生的高危人群[5]。本研究結果也顯示社區老年糖尿病患者組中肌少癥的發生率明顯高于健康對照組(24.4%，10.7%，P<0.01)。

糖尿病患者易并發肌少癥的原因尚未完全闡明，但有證據表明，肌少癥的一些發病機制與糖尿病密切相關。研究發現在老年糖尿病患者中胰島素抵抗及慢性炎性狀態十分常見，高血糖與多種代謝異常相關，可能導致肌肉細胞損傷。骨骼肌作為人體最大的胰島素靶器官，胰島素抵抗通過mTOR信號傳導異常、E3酶表達增加等途徑，最終引起骨骼肌蛋白的降解增加[6]。糖尿病患者IGF-1水平降低導致異位脂肪儲存，加重胰島素抵抗[7]。同時IGF-1是刺激磷脂酰肌醇3-激酶(PI3K)/Akt 信號通路的關鍵合成代謝因子，隨著年齡的增長，該信號通路減弱，在某些情況下，刺激該通路可能減輕骨骼肌萎縮[8]。胰島素抵抗不僅參與肌少癥的發生發展，也是2型糖尿病發生的重要因素。

肌少癥隨著年齡的增長發病率逐漸增加，其與增齡之間的關系已被證實[9]。根據人種和診斷肌少癥的方法不同，肌少癥的發病率為10%～25%，但在80～90歲的老年人中發病率可達50%[10]。蛋白質約占肌肉重量的20%，隨著年齡增長，蛋白質的攝入量相對不足，造成體內蛋白質合成減少、體質量下降；老年人蛋白質合成速度下降，線粒體蛋白和骨骼肌重鏈蛋白合成速率的降低也導致了骨骼肌蛋白合成的不斷下降。本研究結果顯示顯示，老年T2DM 組合并肌少癥的患者年齡大于未患肌少癥者，差異有統計學意義，提示年齡的增加是肌少癥的危險因素。同時進行logistic回歸分析后也發現年齡是糖尿病患者肌少癥發生的危險因素(OR=1.083)。

本研究結果顯示，糖尿病合并肌少癥組的患者的BMI要低于非肌少癥組，差異有統計學意義。logistic回歸分析也顯示，BMI與肌少癥患病率呈負相關。這和國內的一些研究結果[11]一致。但過度肥胖會增加老年糖尿病患者的心血管疾病的發生率，因而建議對肥胖的老年糖尿病患者需要限制能量、脂肪攝入的同時注意合理、均衡分配各種營養物質，保證合理的蛋白質攝入，以防止肌肉的丟失。

本研究對研究對象的運動情況進行評價后發現，高運動量對老年糖尿病患者發生肌少癥是一個保護因素(OR=0.360)。老年人機體運動能力和平衡能力逐步下降，容易疲勞及跌倒，這些直接導致了老年人更少從事體力活動。有證據表明，少體力活動的老年人更可能存在低的骨骼肌肉質量和骨骼肌力量，增加了肌少癥的風險[12]。另一方面，糖尿病患者易并發神經血管系統并發癥，如周圍血管疾病及周圍神經病變等。糖尿病性周圍神經病變與肌少癥的發生密切相關[13]。糖尿病患者神經血管受損及神經根病變，導致神經傳導速度減慢或傳導障礙，肢體疼痛不適，機體會處于肌肉去負荷運動或活動受限狀態，從而使肌肉力量降低[14]。

本研究結果顯示社區中老年糖尿病患者發生肌少癥的概率更高，而年齡、BMI低下、運動缺乏是其相關的危險因素。因此，對社區內的老年2型糖尿病患者，尤其是高齡、BMI低下及缺乏體育運動者應及時進行肌少癥的早期篩查，盡早運用干預防治手段來維持其肌肉質量和肌力以提高他們的生活質量和機體功能。