北京社區醫務人員對于老年綜合評估的評價分析

朱鳴雷，劉曉紅，劉謙，劉喆，肖敏

(1.中國醫學科學院 北京協和醫學院 北京協和醫院老年醫學科，北京 100730；2.北京同仁醫院老年醫學科;3.北京大學第三醫院老年內科;4.北京市隆福醫院老年病科)

老年綜合評估(CGA)是針對老年人群的一項多維度、多學科的評估，涵蓋了疾病、老年綜合征與用藥，內在能力(軀體功能、認知功能與心理)，社會環境及自我意愿等，并可發現多種影響因素、對生活質量的影響程度，以及不良預后的風險。通過CGA，可以協助臨床更好的發現老年人的問題，輔助決策，給予合理干預，從而實現維持老年人功能、改善生活質量的最終目標[1]。

目前國內老年醫務工作者對于CGA的理念已逐步接受，已經廣泛開始關于CGA的實踐。在某些方面應用CGA已經證實有較好的效果，如CAG在藥物管理中可有效減少老年人群中的藥物不良反應；更好的進行慢病管理，如降壓目標設置；更好的腦梗急性期康復；以及腫瘤患者的診療決策等。已經發表的文章多為醫療機構實踐CGA的情況匯總，將CGA結果與老年患者預后指標進行相關性分析；但是社區醫務人員對于CGA的看法與實踐情況則未見報道。我們對北京市社區醫務人員進行CGA的培訓，并對其后續運用情況進行調查，分析接受調查者的評價情況，旨在了解在社區醫療中實施CGA是否獲益、可行。

1 對象與方法

1.1 開展CGA培訓與實踐 2018年，北京協和醫院組織了北京市部分醫院及社區醫務人員共608人，參加了老年醫學“微信課堂”學習。對社區醫務人員發放老年醫學相關教材，組織上級醫院老年科醫師對所轄社區醫務人員開展CGA實踐指導，并帶動開展CGA。

1.2 社區醫務人員對CGA了解情況及評價的調查 在學習前，通過編制問卷進行了老年醫學理論與知識掌握情況的調查。在社區開展CGA工作半年后，通過自制問卷，調查收集社區醫務人員開展工作的情況及其對CGA評價。共93名社區醫務人員接受了調查。

2 結果

2.1 培訓及實施CGA前的基礎情況 在接受調查的608人中，過去1年內參加過老年醫學繼續教育(GCME)活動的情況：從未參加過GCME者占27.1%，僅參加過1～2次占54.8%，3～5次占9.9%，5次以上占8.2%。接受調查人員中老年醫學知識來源，以片段的學術講座(316人)和網絡(268人)為主；而接受過老年醫學正規專業培訓者僅101人，占16.6%。

在掌握老年醫學內容方面的調查顯示，受調查者對于老年慢病管理、藥物及壓瘡方面的內容掌握較好，答題正確率約70%；而對于常見老年綜合征(如頭暈、跌倒)以及共病管理的內容正確率僅在30%～50%；對于CGA相關評估工具、評估對象，部分老年綜合征(如便秘、尿失禁、多重用藥、癡呆)以及健康查體等方面知識掌握較差，正確率均在30%以下。

2.2 社區醫務人員開展老年綜合評估的情況 93位受調查者中，87人(93.5%)親自在社區做過CGA，72人(77.4%)在接受調查的近半年內做過CGA。68人(73.1%)在對老年患者進行老年醫學干預方面接受過上級醫院指導；27人(29%)在CGA培訓之外，還額外學習了社區常見老年綜合征(認知/癡呆、營養、跌倒、抑郁等)。在社區進行CGA評估的場所見表1。近半年內CGA評估花費時間見表2。

表1 社區開展評估的場所情況

表2 社區老年綜合評估的花費時間

72位社區評估者中71人(98.6%)會將CGA評估結果告訴老人或家屬；65人(90.3%)會針對評估發現的問題給出干預建議。

評估者對于老年人是否接受CGA的評價中，僅有5人(7%)反饋接受評估的老人覺得不耐煩；而33.3%的評估者反饋老人對評估較認可，覺得能考慮到更多問題；59.7%的反饋是老年人沒有特別反應。

2.3 社區醫務人員對于老年綜合評估的評價 認為CGA對自身工作幫助很大者占51.4%，認為幫助一般者占43.1%，認為幫助很小者占5.6%，認為沒幫助的為0。

CGA是否豐富了老年醫學工作內容，87%受調查者持贊同態度(見表3)。

表3 對于“CGA豐富了老年醫學的工作內容”觀點的認同情況

對于CGA對社區老年人有無幫助，多數人認為有幫助，其中48.4%的人(45例)認為“幫助很大”，45.2%的人(42例)認為“幫助一般”，僅3.2%的人(3例)認為“幫助很小”，還有3.2%的人(3例)認為“沒什么幫助”。

社區醫務人員感覺限制CGA開展的因素中排在前4位的依次為：評估耗時太長(58.1%)、需要上級醫院指導和支持(47.3%)、缺乏具體評估的技能(46.2%)、缺乏統一的評估工具(44.1%)。見表4。

表4 社區醫務人員認為限制老年評估開展的因素

3 討論

我國的醫療模式長期以來是以疾病為中心的專科診療模式，對于老年患者多注重高血壓、糖尿病、腦卒中等慢性疾病的管理，對老年人的功能狀態、老年綜合征等維度則關注不足。單純控制慢病難以滿足高齡、共病、衰弱老年患者的需求[2]。我們的調查顯示，社區老年醫務人員接受正規老年醫學培訓的較少，對于慢病知識掌握較好，但是對于老年綜合征等知識仍需提高。林逸飛等[3]針對老年科醫師的調查也顯示，大部分老年科醫師在從業前沒有接受過專科訓練，不了解CGA約占1/5，接受過CGA培訓者僅占8.2%。所以，我國目前老年醫學工作人員大多缺乏相關CGA培訓，缺乏識別和干預老年綜合征的能力，需要規范化老年醫學培訓，以有效掌握CGA的技能并有效運用。2017年發布的《老年綜合評估技術應用中國專家共識》[4]可作為開展CGA的參考。

老年綜合評估是老年醫學的核心技能之一。發達國家的經驗顯示，無論是在醫院還是在社區，針對適宜的老年人群開展CGA并給予多學科的干預，可以有效的改善老年人群的功能狀態、延長其生活自理時間、減少住院及住護理院、減少死亡風險[5]。我國目前CGA相關實踐多在醫院進行，相關研究證實取得一定效果，但是社區開展CGA實踐仍缺乏數據。社區是老年人進行健康管理的最適宜場所，可以進行連續性的有效干預，獲得較好效果。本研究顯示CGA也獲得了社區醫務人員認可，認為CGA及后續干預可以“豐富工作內容”“讓老年人獲益”，說明在社區開展CGA是可行的；而在社區以何種形式開展更有效，仍需進一步研究。

開展CGA耗時、耗人、需要培訓成本。及時了解限制CGA開展的因素也有助于推進CGA實踐。在調查中收集的限制CGA開展的因素，主要為“評估耗時較長”。一方面，可能評估的針對性不強，從通常的經驗看，CGA更適合衰弱、共病的老年人群，而社區老年居民可能不需要“面面俱到”的評估，采用對常見社區老年問題的篩查-評估、自評-他評相結合的策略有望進一步提高評估效率；中華醫學會老年醫學分會也建議根據老年人所處的環境和所具有的風險高低，進行分級評估、分層管理、從多學科角度進行干預[6]；另一方面，社區醫務人員覺得耗時，也反映了他們雜事較多，可能人力不足、難以花費更多時間進行CGA；謝冬梅等針對醫院開展CGA的調查也顯示，床護比高、醫務人員學歷、接受CME與開展CGA成正相關[7]，其中床護比恰恰也反映的是人力是否充裕。

其他限制CGA開展的因素還包括“評估對于老年人起不到幫助效果”“評估以后不知道要干什么” “缺乏上級醫院支持”等，集中反映的是社區醫務人員在評估后給予有效的干預不足。在社區醫務人員列出的自我感覺最需要掌握的技能中，反映最多的是心理情緒知識、溝通技能、營養知識、膳食指導、切實的具體干預等，說明GCA培訓與實踐是一個多次提升的過程，需要上級醫院的具體指導和進一步技能培訓，才可能將評估-干預-再評估開展下去，形成“閉環”。目前蓬勃發展的遠程醫療、遠程培訓與咨詢、以及智能化的信息系統，有望有效銜接醫院-社區的醫務人員[8]，促進社區開展CGA。Silva等[9]將CGA相關工具、指導等做成手機APP，可更方便非老年醫學專業者開展CGA。

綜上所述，在社區開展CGA能得到社區醫務人員的認可，并在其工作中進行相應干預。通過進階培訓、上級醫院支持、以及采用“分層”“分級”的系統性評估干預策略，有望提高社區CGA的可行性，促進老年醫學綜合干預措施的落實。