紅細胞體積分布寬度對維持性血液透析患者心血管事件預測作用

張梅，孫曉媚，岳英，姜立萍

(首都醫科大學附屬北京同仁醫院腎內科，北京 100730)

維持性血液透析是目前終末期腎病患者腎臟替代治療的主要手段，心血管疾病(CVD)是維持透析患者的常見并發癥及主要死亡原因[1-3]。血液透析患者CVD的傳統危險因素包括年齡、 高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺少活動及CVD家族史等，非傳統危險因素包括血流 動力學紊亂、貧血、營養不良、容量負荷增加、鈣 磷代謝紊亂、氧化應激、微炎癥狀態等。

紅細胞體積分布寬度(RDW)是全血常規中檢測的指標之一，反映了紅細胞的體積大小的變異程度。近年來研究發現，RDW與心力衰竭、冠心病等CVD及腎性貧血患者的不良預后相關。另外，RDW與全身炎性反應程度密切相關，這與終末期腎病血液透析患者存在共同的病理生理基礎[4]。本研究回顧性分析了血液透析患者心血管事件的發生和RDW、血紅蛋白、年齡、性別、總膽固醇、低密度脂蛋白、血磷、血鈣及甲狀旁腺激素之間的關系。探索RDW和血液透析患者心血管事件發生的相關性，進一步明確RDW在心血管并發癥中的診斷意義。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年4月至2019年3年在我院透析中心行規律血液透析治療≥3個月，年齡大于18歲的終末期腎病患者，其中男43例，女33例；平均年齡60歲；透析齡4～224月，平均89.14月。

1.2 納入與排除標準 納入標準：所有患者均診斷腎衰竭慢性腎臟病5D期;行血液透析治療≥3個月。排除標準：既往有長期嚴重心力衰竭不能糾正的;入選前4周內有輸血史的。

1.3 研究方法

1.3.1 臨床資料 收集患者的一般資料包括：年齡、性別、腎臟原發病、透析充分性評估(Kt/V)、收縮壓和舒張壓。貧血相關指標：RDW、血紅蛋白、血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度。生化指標：血清白蛋白、血鉀、血肌酐、血尿酸、二氧化碳結合力。炎性指標：C反應蛋白(CRP)、中性粒細胞絕對值、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值。血脂：總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HCL)。鈣磷代謝指標：血磷、血鈣及全段甲狀旁腺激素。所有患者均于透析前檢測以上指標。所有血樣品的檢測在XN-1000全自動血液分析儀 (sysmex 公司，日本)和UniCel Dxi 800全自動化學發光免疫分析儀(Becman Counter 德國)上完成。

1.3.2 透析相關參數 所有患者接受規律血液透析治療，9～12 h/周。采用高通量聚砜膜透析器。透析中血流量200～300 mL/min，透析液流量500 mL/min，根據凝血情況應用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3.3 心血管事件的回顧 具有以下特征的認定為心血管事件：急性心肌梗死、心絞痛、心力衰竭和嚴重室性心律失常；2名以上醫生進行核實，若2名醫生意見不一致，有第3位醫生進行核實診斷。

2 結果

2.1 基本資料對比 76例納入研究，年齡(60.0±13.89)歲，女性占43.42%，按照是否發生心血管事件分成兩組進行對比。兩組患者在在性別、年齡、血清白蛋白、血肌酐、CRP、RDW、血紅蛋白、收縮壓和B型鈉尿肽(BNP)等方面差異有統計學意義(P<0.05)，見表1。在是否有糖尿病、透析齡、透析充分性評估、淋巴細胞絕對值、單核細胞絕對值，中性粒細胞絕對值、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、三酰甘油、二氧化碳結合力(CO2CP)、血鉀、血清鐵、血清鐵蛋白、轉鐵蛋白飽和度、血鈣,血磷、全段甲狀旁腺激素(iPTH)，舒張壓等方面差異無統計學意義。

2.2 獨立影響因素的回歸分析 如表2所示，以心血管事件為因變量，以表1中單因素分析有統計學意義的項目作為自變量，進行多因素logistic回歸分析。結果顯示，收縮壓、BNP對數值及RDW是心血管事件的獨立危險因素(P<0.05)。從上述指標的OR值可以看出，LogBNP和RDW每增加一個單位心血管事件的風險分別增加1.399和1.093倍，而收縮壓增加1 mm Hg,心血管事件的發生風險下降3.5%。RDW對心血管事件具有較好的預測作用。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 MHD患者心血管事件發生的多因素logistic回歸分析

2.3 ROC評價RDW對心血管事件的診斷價值 根據前述多因素分析結果，進一步選擇RDW為檢驗變量，以是否發生心血管事件為狀態變量，擬合制作ROC曲線(圖1)。結果顯示，曲線下面積AUC為0.771，95%CI為0.645～0.897，診斷價值較高。當RDW取值為大于14.4%時，其對心血管事件有最佳診斷，靈敏度61.9%，特異度為88.8%。

圖1 RDW對心血管事件診斷作用的ROC曲線

3 討論

心血管疾病CVD是維持性血液透析MHD患者最常見和最嚴重的并發癥，是影響患者生存的最重要因素[5-6]。HD患者心血管事件死亡風險是同年齡人群的10～20倍[7]。血液透析患者心血管疾病的傳統危險因素包括年齡、高血壓、血脂代謝異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺少活動及CVD家族史等，非傳統危險因素包括血流動力學紊亂、貧血、營養不良、容量負荷增加、鈣磷代謝紊亂、氧化應激、微炎癥狀態等。本研究中，兩組患者在性別、年齡、血清白蛋白、血肌酐、RDW、血紅蛋白、收縮壓、CRP和BNP等方面差異有統計學意義。兩組患者存在差異的指標中既包括傳統危險因素，又有非傳統危險因素。

紅細胞分布寬度RDW在既往關于透析患者心血管事件的文獻中少有報道。本研究中多元回歸相關分析提示，RDW是維持性血液透析患者心血管事件發作的獨立危險因素。RDW是血常規檢測的指標之一，反映循環中紅細胞體積異質性的參數。作為完整的血常規檢測指標之一，在既往研究中，它用于鑒別診斷不同類型的貧血[8]。近年研究發現，較高水平的RDW與多種疾病(嚴重的膿毒癥、慢性心力衰竭、冠心病、腦卒中、肺栓塞等)的死亡風險上升有關[9-10]。研究[11]發現RDW可作為冠狀動脈疾病相關死亡的強生物標志，RDW的預測價值獨立于傳統的預測因素(如年齡、性別、收縮壓、高血壓藥物的應用、總膽固醇、高密度脂蛋白、膽固醇、降脂治療、吸煙和糖尿病等)。在終末期腎病的研究中，RDW與持續不臥床腹膜透析(CAPD)患者的全因死亡及CVD死亡風險相關，可作為劃分CAPD患者死亡風險的有價值指標[12]。國內最新的有關ESRD患者死亡的研究表明，高RDW水平是血透患者全因死亡及心血管疾病死亡的獨立危險因素。RDW升高的患者年齡較大，EPO使用劑量較大，CRP、腦鈉肽水平較高，殘余腎功能、血紅蛋白、血清鐵、白蛋白及前白蛋白水平較低。RDW水平升高反映不同體積的紅細胞數目增加，提示紅細胞生成受損或者破壞增加。炎性反應通過削弱鐵代謝、抑制紅細胞生成素的生成和縮短紅細胞的壽命來使RDW增高[13]。持續的全身炎性反應、營養不良、血流動力學改變、脂代謝異常和透析不充分可能可以解釋RDW與終末期腎病不良預后的相關性。進一步，在CKD患者中，RDW已被證明能夠獨立預測內皮功能不全[14]。本研究顯示，心血管事件組患者的RDW值顯著高于無心血管事件的患者，同時，反映營養不良、全身炎癥、貧血和容量負荷過重的指標在兩組患者中亦有差異。在本研究中，ROC曲線還提示AUC面積為0.771，在0.5～0.9之間，對心血管不良事件有較高的診斷價值。RDW是血常規化驗中能夠提供的指標，在臨床實踐中應用，實用、高效、便捷，對血液透析患者心血管事件的發生和預后評估有指導意義。

在本實驗中，無心血管事件組的患者透析前收縮壓較心血管事件組患者明顯升高，與傳統的心血管事件危險因素不同。而且，多元回歸分析的一個心血管事件危險因素是透析前收縮壓，透前收縮壓升高與心血管事件的發生呈負相關。H?rl[15]推薦透析前血壓140～160/70～90 mm Hg，透析后血壓135～154/70～90 mm Hg 時，MHD 患者死亡風險最低。Chang等[16]研究結果表明，透析前收縮壓<120 mm Hg 組與透析前收縮壓140～159 mm Hg 組相比，患者死亡風險增高，透析前收縮壓≥ 160 mm Hg 則不會增加死亡風險[17]。以上研究結果表明，血液透析患者血壓控制其實并非越低越好，過高和過低血壓均會增加心血管疾病風險。本研究中另一心血管事件的危險因素是BNP，該指標反映機體容量負荷過重，升高的BNP提示心力衰竭，直接影響心血管事件的發生。評估患者的心血管事件的風險有利于對患者的預后做出正確的預判，減少血液透析的并發癥，改善患者的生存質量。本研究來自于單中心，回顧觀察時間12個月，患者例數較少，有一定的局限性。