改良負壓封閉引流技術治療肛周壞死性筋膜炎的效果評價

張雷，田穎，于洪順，張玉茹，王彥芳，殷毅，田磊，于國志，葛強，石巖

[1.北京市肛腸醫院(北京市二龍路醫院)肛腸外科，北京 100120;2.北京市隆福醫院肛腸科]

肛周壞死性筋膜炎(PNF)是一種臨床較為少見的肛腸科疾病，常繼發于糖尿病、腦血栓及免疫能力低下的患者，主要以肛周皮下組織及淺筋膜壞死為臨床表現，常伴有紅腫、疼痛以及血皰等癥狀的出現[1]。PNF具有發病迅猛，病情較為兇險，預后差，病死率高等特點。對于PNF治療的關鍵在于早期診斷，控制感染，積極手術清創引流、傷口護理等。以往治療肛周壞死性筋膜炎采用的常規清創術，雖可有效清除壞死組織，但通常需要進行多次清創換藥，不僅增加了患者的疼痛程度，其開放性手術切口的延長，也在一定程度上增加了細菌感染的概率[2]。負壓封閉引流技術(VSD)利用特殊材料覆蓋患者的切口，在負壓的環境下促進引流創面的愈合，已成為近年來清創術的重要改良方案[3]。本文對改良VSD術治療肛周壞死性筋膜炎的臨床療效進行了探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年1月至2020年1月北京市肛腸醫院收治的肛周壞死性筋膜炎患者77例，根據不同治療方式將其分為對照組40例與觀察組37例。對照組中，男性34例，女性6例；年齡范圍26～67歲，年齡(41.8±3.5)歲；觀察組中，男性32例，女性5例；年齡范圍27～68歲，年齡(41.9±3.7)歲。年齡、性別、病程等臨床資料，兩組差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經北京市肛腸醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)肛周皮膚和淺筋膜出現廣泛性壞死；(2)患者可有中毒癥狀并出現神志改變，未累及肌肉;(3)清創病理檢查有細胞浸潤、微血管栓塞以及組織壞死。(4)均在知情前提下自愿參與本次研究。排除標準：(1)克羅恩病、潰瘍性結腸炎以及惡性腫瘤等疾病的患者；(2)存在手術禁忌證的患者；(3)接受抗凝治療的患者。

1.3 方法

1.3.1 術前準備 對于合并糖尿病的患者需先調整其血糖水平，于術前12 h禁食水，并采取常規的清潔灌腸操作。

1.3.2 手術操作 取患者截石位，麻醉后于肛周壞死組織位置沿肌纖維的走向切開，將其筋膜間隙鈍性分離直至壞死筋膜，徹底清除該處的壞死組織，所切標本及時送檢。

對照組：采用橡皮筋或傳統的引流管方式引流，在其傷口內置入聚維酮碘溶液及凡士林紗布條，若其膿腔較深，可置入多側孔的硅膠導管進行引流，采用稀聚維酮碘溶液水、稀過氧化氫溶液以及0.9%氯化鈉注射溶液對創面進行沖洗，每日換藥1～2次。

觀察組：(1)患者進入手術室后，取截石位，常規鋪巾消毒，采取椎管內麻醉清創或擴創，在肛周壞死組織處，沿著患者肌纖維走向入路切開，然后將筋膜間隙鈍性分離，至充分暴露壞死筋膜，清創炎性、壞死組織及失活組織，至見正常組織時停止，并取標本送病理室檢檢。(2)根據創面大小及深淺等情況對敷料進行剪裁，隨后對手術創面進行覆蓋與填充。預估好引流管所需側孔的長度，將側孔間距設置為1 cm左右，并將側孔均勻排列于引流管的管壁上。(3)將剪好的2根引流管平行置入裁剪好的敷料內，并將其填充至創面位置，使每塊敷料中都插入引流管。(4)采用生物半透薄膜覆蓋封閉創面及引流管，使其形成密閉的負壓空間。(5)采用外接沖洗液進行持續性的沖洗，早期的沖洗液可采取3 000 mL的0.9%氯化鈉注射溶液與抗生素，后期則可采取3 000 mL的10%葡萄糖注射液與50 mg的山莨菪堿注射液，將沖洗液與負壓吸引裝置進行連接，并根據滲液及壞死組織等情況對其壓力值進行調節。

1.4 觀察指標 (1)各項手術指標，包括清創次數、愈合時間以及住院時間。(2)手術前后的疼痛程度，采用視覺模擬評分法(VAS)[4]對患者的疼痛情況進行評定與對比。(3)分別在術后當天、術后2周、4周截取創面肉芽組織，采用免疫組織化學法檢測血管內皮生長因子(VEGF)、堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)，試劑盒由上海邦景實業提供。判斷方法:細胞質呈棕黃色則表示呈陽性，計算每毫米陽性細胞數。(4)比較兩組肛門功能：分別于手術前、術后4周后測定肛管靜息壓(ARP)、肛管最大收縮壓(AMCP)。

2 結果

2.1 手術指標 觀察組患者的清創次數、愈合時間以及住院時間均明顯小于對照組患者(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者的各項手術指標對比

2.2 疼痛評分 疼痛評分各時點觀測數據如表2所示。整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標組間差異、時間差異及交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：兩組患者在術前的VAS評分差異無統計學意義(P>0.05)；經過手術后，兩組患者的VAS評分均有明顯下降(P<0.05)，其中觀察患者的下降程度比對照組患者更為顯著(P<0.05)。

表2 兩組患者手術前后的VAS評分分)

2.3 創面生長因子 仿前做整體比較(兩因素重復測量方差分析)知：各指標組間、時間及交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。兩兩精細比較并結合主要數據分析：觀察組患者引流術后第2周、4周時創面(VEGF、bFGF較術后當天明顯升高且高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后創面生長因子比較

2.4 肛門功能 兩組患者術后第4周(ARP、AMCP與收當天比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組治療前后肛門功能比較

3 討論

PNF通常發病較急，且進展迅速、感染范圍大，威脅患者的生命安全。手術清創可有效清除壞死的筋膜及組織，從而緩解其臨床癥狀，但部分患者通常在首次清創后需要再次甚至多次進行清創操作，以防止壞死組織的擴散，由此造成手術創面的增大，創面受到糞便及炎性滲出等因素的刺激，從而影響其療效[5-7]。臨床研究[8-9]報道，清創手術操作對機體局部組織的牽拉會引起水腫等不良情況的出現，對其術后引流及創面肉芽組織生長造成一定影響，從而導致療程的延長。因此，良好的引流效果是提高術后創面愈合的關鍵因素。

VSD是在引流管與創面間使用了生物半透性敷料，構建了創面負壓環境進行引流，有效提高了引流效果，是促進創面愈合的一種新療法[10-11]。但在實際的應用過程中，由于患者肛周的創面大多較深且不夠平整，其覆蓋材料對感染壞死性的創面容易發生堵塞等不良情況，需對敷料進行多次更換，不僅影響了患者的負壓吸引效果，同時也延長了患者創口的愈合時間及住院時間[12-14]。對此，本文在傳統VSD的基礎上進行了改良，利用了雙平行的引流管，并將早期與后期的沖洗液進行了區分，不僅明顯降低了引流管堵塞的概率，且對其局部感染等不良情況進行了有效的控制，對患者創面的愈合具有顯著的臨床效果。本研究采用的生物半透薄膜覆蓋封閉創面，不僅可以完全覆蓋創面，使得引流面積明顯增加，還能防止引流管內血凝塊以及壞死組織地侵入，保持引流通暢。在本研究結果中，采用改良VSD術患者的清創次數、愈合時間以及住院時間均明顯小于對照組的患者(P<0.05)，且VAS評分也明顯低于常規清創術的患者(P<0.05)。由此可知，將改良VSD術應用于肛周壞死性筋膜炎患者的清創治療，可有效促進患者創面的愈合，改善其疼痛，對患者的預后具有重要的意義。

VEGF表達增加提示血管增殖；bFGF主要參與機體細胞的分裂、增殖過程，對生長因子受體活性以及細胞分裂具有促進作用，有利于局部組織修復[15-16]。一般而言，術后4周是創面愈合重要時期。觀察組患者引流術后第2周、4周時創面VEGF、bFGF較術后當天明顯升高且高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示VSD 有助于促進PNF患者肛周創面血管生成，加快創面愈合，這可能與VSD引流術可持續均勻負壓吸附，可有效避免壓力不均引起肛周局部組織缺血，同時VSD引流術還可改善患者肛周局部微循環，為肉芽生長以及新生血管生成提供有利的營養條件[17]。程學哲等[18]研究亦表明，VSD引流術可擴張患者微血管，有利于創面血液微循環，可改善組織血液供應，促進創面恢復。但本研究顯示，兩組患者肛門功能差異無統計學意義(P>0.05)，表明，改良VSD引流術對肛門ARP、AMCP的影響微弱，對保護患者肛門功能、改善預后有實際臨床意義。