利用泌汗功能篩查2型糖尿病患者腎臟病變

周善磊，章詩琪，鄧大同

近年來，2型糖尿病(type 2 diabetes，T2DM)的發病率在全球范圍內逐年升高，如何在早期有效發現進而及早治療其慢性并發癥已成為當今國內外學者密切關注的課題。糖尿病腎臟病變(diabetic kidney disease，DKD)是糖尿病主要慢性并發癥之一，當前臨床上常以尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin to creatinine ratio，UACR) 作為臨床DKD的早期診斷指標[1]。Sudoscan儀作為一種新型的電導分析儀，不僅可以通過導電性來評估糖尿病周圍神經病變[2]，還可以評價糖尿病腎臟病變的發生風險[3]。目前國內外研究主要傾向于應用Sudoscan儀來評估糖尿病周圍神經病變、糖尿病心血管自主神經病變及代謝綜合征等的發病風險。該研究主要探討Sudoscan儀檢測的泌汗功能與 T2DM 患者UACR之間的相關性，旨在為篩查T2DM人群中DKD的發病情況提供新的思路。

1 材料與方法

1.1 病例資料選取2019年5～9月在本院內分泌科住院的300例T2DM患者。根據患者是否伴有泌汗功能異常(采用Sudoscan儀檢測)進行分組，雙手電導率(hand electrochemical skin conductance，HESC)>60 μs且雙腳電導率(foot electrochemical skin conductance，FESC)>70 μs為泌汗功能正常組(NSF組，n=125)；HESC≤60 μs或FESC≤70 μs為泌汗功能異常組(ASF組，n=175)。納入標準：① 符合WHO 1999年糖尿病診斷標準。② 年齡在18歲以上。排除標準：① 糖尿病急性并發癥患者；② 心臟起搏器、支架植入患者；③ 合并脊柱外傷及脊柱骨病，曾做過截肢手術的患者；④ 合并痛風、嚴重心臟、肝臟、腎臟、惡性腫瘤及精神疾病的患者。⑤ 1型糖尿病、尿路感染、月經期及妊娠期女性患者。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 尿白蛋白/肌酐比值(UACR)及生化指標檢測所有患者均由同一操作者按標準流程測量身高、體質量、血壓。體質指數(body mass index，BMI)=體質量(kg)/身高 (m2)。留取隨機尿，充分混勻后離心，取上清液，免疫比濁法測定尿白蛋白濃度，Benedict-Behre法測定尿肌酐濃度，計算二者比值得到UACR；隔日再按照上述方法重新留取一次尿標本，取兩份尿標本UACR的平均值。留取患者空腹靜脈血，以葡萄糖氧化酶法檢測患者空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)；以高效液相色譜法檢測患者糖基化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin，HbA1c)；應用酶比色法測定患者血尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、血肌酐(serum creatinine，SCr)及血尿酸(uric acid，UA)水平。

1.3 Sudoscan檢測Sudoscan檢測儀(Impeto Medical，法國)檢測雙手及雙腳的電化學皮膚電導率作為評估泌汗功能的指標。具體方法：囑患者脫鞋襪后雙腳站立于足電極板，雙手(注意勿涂抹護手霜，除去戒指等飾品)壓在手電極板上，操作者輸入患者一般基本信息后，點擊SCAN鍵開始掃描，囑患者在測試過程中不要移動雙手及雙腳，3 min后出結果、打印報告。所有患者在Sudoscan檢測過程中均無不適癥狀。

2 結果

2.1 兩組一般資料及生化指標比較兩組性別、BMI、收縮壓、舒張壓、HbA1c、FBG及C肽相比較，差異無統計學意義(P>0.05)。與NSF組相比，ASF組年齡、糖尿病病程、UACR、Scr升高，而HESC、FESC降低(P<0.05或P<0.01)。見表1。

表1 兩組一般資料及生化指標

2.2 泌汗功能與其他相關指標的Spearman分析分別以HESC、FESC為因變量，以糖尿病病程、UACR、Scr、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行Spearman相關分析，結果顯示：HESC、FESC均與糖尿病病程、UACR、Scr呈負相關 (P<0.01，P<0.05)。見表2。

表2 泌汗功能與相關指標的 Spearman相關分析(rs)

2.3 多因素線性回歸模型分析與泌汗功能相關的獨立因素分別以HESC、FESC為因變量，以年齡、糖尿病病程、UACR、Scr、收縮壓、舒張壓、FBG、HbA1c及C肽等為自變量，行多因素線性回歸模型分析，結果顯示：糖尿病病程、UACR是HESC的影響因素，糖尿病病程、UACR、Scr是FESC的影響因素，見表3。

表3 以HESC和FESC為因變量的多元逐步線性回歸分析

2.4 HESC和FESC對DKD的篩查價值本研究以UACR作為診斷DKD的標準，以HESC和FESC繪制ROC曲線，見圖1，其曲線下面積(area under curve，AUC)分別為58.7%和59.8%，特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%，見表4。

圖1 HESC和FESC篩查DKD的ROC曲線

表4 HESC和FESC對DKD的篩查價值

3 討論

研究[4]表明DM是慢性腎臟疾病和終末期腎病的常見原因。DKD診斷標準主要包括UACR和eGFR水平[5]。隨機尿UACR大于30 mg/g即可認為合并腎臟損傷，而UACR處于30～300 mg/g提示為微量白蛋白期，是DKD的早期標志[1]。T2DM患者發病時可能已經存在微量白蛋白尿，因此T2DM患者應當在診斷初期就需要進行DKD的篩查。但臨床上DKD患者在病程早期基本無臨床癥狀，并且其UACR檢測結果往往為陰性，另外UACR易受到包括尿路感染、血壓、運動等諸多因素的干擾，因此UACR在診斷DKD方面可能存在一定的局限性，亟需一種快速、無創、客觀、可靠的篩查方法來早期識別DKD。

Sudoscan儀是一種便捷無創的設備，其工作原理為：通過對手足的皮膚施加逐漸遞增的直流低電壓(<4 V)，電流穿過不銹鋼傳感器，吸引來自手掌和足底汗腺中的氯離子，從而形成氯離子電流；低電壓下，皮膚的角質層是絕緣的電容器，因此只有汗腺管有氯離子轉運，這確保了檢測到的只是汗腺功能；逐漸增加電壓，獲得相應增加的電流，將檢測到的電流與電壓差繪制曲線，斜率為電化學皮膚電導率(electrochemical skin conductance，ESC)；斜率越大提示神經功能越好。Sudoscan儀器操作方便，受試者只需將手足分別放置至相應電極板上，操作者僅需輸入患者的基本信息，其正常參考范圍沒有年齡、性別及種族差異[6]，且重復性好[7]。有多項研究[8-9]證實，Sudoscan儀在檢測糖尿病周圍神經病變方面的敏感性和特異性均較高；另有研究[2]證實，Sudoscan檢測小神經病變診斷性能與皮膚活檢相當。基于糖尿病周圍神經病變與DKD均為常見的DM相關微血管并發癥，黃雪 等[10]研究發現Sudoscan儀可輔助用于T2DM患者DKD的早期風險篩查。

早有研究[11-12]證實，隨著糖尿病病程的延長，血管內皮細胞的損傷越來越嚴重，引起糖尿病周圍神經病變的風險也隨之顯著增加。DKD的發病機制包括氧化應激、炎癥反應、腎臟血流動力學變化等[13]，DKD與糖尿病周圍神經病變均屬于糖尿病微血管并發癥，兩者在發病機制及發生發展上均具有一致性，因此，泌汗功能障礙的患者更容易合并腎臟病變。研究[3]證實，與不合并DKD 的T2DM 患者相比，DKD 患者的HESC和FESC均減低，HESC、FESC與eGFR 降低明顯相關。本研究結果顯示糖尿病病程、UACR、Scr均是泌汗功能的影響因素,與上述研究結果一致。

多項研究[10,14]均可證實Sudoscan儀評估 T2DM 患者DKD的有效性。Ozaki et al[14]研究發現在中國人群中可應用Sudoscan儀檢測DKD，其敏感性94%，特異性78%。黃雪 等[10]研究證實Sudoscan 檢測指標與腎功能損傷顯著相關，以HESC篩查DKD，其特異度及敏感度均為57.6%；以FESC篩查DKD，其特異度為71.9%，敏感度為35.2%。而本研究分別以HESC和FESC篩查DKD，其特異度分別為64.3%和70.5%，敏感度分別為57.2%和65.6%。推測研究結果的差異可能與病例數、課題設計、入排標準等因素相關。

綜上所述，在T2DM患者中，UACR與泌汗功能呈負相關，提示Sudoscan檢測的泌汗功能對于篩查T2DM人群DKD的患病個體具有一定的價值。但本研究存在以下不足之處：首先本研究為橫斷面研究；其次本研究為單中心研究。下一步可能需要開展多中心的前瞻性研究來進一步評估UACR與泌汗功能的相關性。