關于咬合重建的幾個重要問題

劉洋

口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院顳頜關節科，成都 610041

咬合重建即使對有相當經驗的臨床醫師而言，也是極大的挑戰。咬合重建案例的難度大，治療過程長，操作步驟多；從診斷到治療計劃，再到最后臨床實施，每一個環節的判斷和決策都必須精準、正確，才有可能達到良好的效果。

咬合重建不僅僅要恢復牙列的形態和美觀，這是基礎的要求；更重要的是讓恢復的咬合關系與口頜系統的整體功能達到協調狀態。要達到這樣的目的，詳細收集臨床信息，全面系統地分析判斷，周密的治療設計和精準的臨床實施是達到該目標的必要條件；在這個系統的治療過程中，有幾個關鍵性的問題對治療的結果有重要影響。

1 為什么原有的天然牙會破壞？

需要咬合重建的臨床情況很多，咬合關系錯亂、上下頜關系不協調、顳下頜關節疾病等情況，都可能需要咬合重建治療[1]。在各種適應證里，牙列磨損（常稱“重度磨耗”）是最常見的；而現在關于其病因的的認知和相關理論卻很有限。目前大多認為牙與硬物摩擦或者受到酸性物質的腐蝕是導致過度磨損的病因[2-3]。該理論僅可以解釋全牙列均勻磨損的臨床情況；而臨床更常見的不均勻牙列磨損卻很難解釋，例如牙列前段磨損、牙列后段磨損（圖1）。

圖1 不同的牙列磨損方式Fig 1 The worn dentitions with different distribution patterns

出現這樣不均勻磨損方式，往往與上、下頜骨的解剖形態以及其對應的口頜系統的運動特點有關系（圖2）。1）均面型，上、下頜骨的形態協調，有利于達到理想的相互保護狀態，一般不易發生明顯的磨損；隨年齡增長，僅有少量生理性磨耗均勻分布在全牙列。2）長面型，平面斜度大，運動時后牙的接觸比前牙緊密，易形成牙弓后段磨損。3）短面型，平面斜度小，運動時后牙過度分離，易形成牙弓前段磨損[4]。

圖2 不同頜骨形態決定不同的下頜運動方式Fig 2 The facial skeletal type determines the mandible movement pattern

圖3 內傾型深覆的人有特殊的張閉口運動方式對應特殊的磨損方式Fig 3 Lingually tipped deep overbite determined a unique worn pattern

上述不同的解剖特點導致下頜運動方式不同，牙的接觸位置不同自然發生磨損的部位也不同[5]。進行咬合重建操作之前需要詳細分析磨損的具體原因，按照患者個體化的解剖和功能特點去設計治療計劃；盡量消除導致磨損的不利因素，重建咬合與整個口頜系統的和諧。

2 下頜應該放在哪里？

由于可作為治療性頜位的“正中頜位”不唯一確定，所以找到一個“正中頜位”作為治療性頜位的方法并不具有可重復性。實際咬合重建的目標并不是要把下頜放在某一個特定的頜位；而是重建咬合與口頜系統的協調關系，達到舒適且功能良好的健康狀態并長期保持穩定。更好的做法是通過一個“試錯—調整”的過程尋找能達到健康、功能良好、且長期穩定的效果的頜位來重建咬合。換言之，正中頜位在哪里并不重要，是否選在正中頜位上建也并不是必須；只要選定的頜位能達到健康、功能良好且長期穩定的效果，就是正確的治療性頜位，否則就不是。

圖4 歷史上出現過的不同的正中關系定義，對應不同的髁突位置Fig 4 Different def i nitions for the central relation corresponding to different condyle locations

具體到每一個患者，可以選定適合他本人解剖和功能特點的，不會產生明顯不適，且具有高度可重復性的頜位，作為建的參考起點頜位（modi fi ed reference position，MRP）[9]。首先以MRP作為第一個治療性頜位（treatment mandible position，TMP），記作TMP1；在這個頜位上臨時建立牙尖交錯的咬合接觸，通過系統地功能評價和相對較長時間的觀察，評判該頜位是否能實現健康、舒適且長期健康的臨床目標，如能，即可用該頜位作永久修復；如不能，則需依據檢查評估結果，在MRP基礎上對頜位進行調整，選定第二次的治療性頜位（TMP2），然后用同樣辦法再次評估，直到達到理想的TMP2（圖5）。

用這樣“試錯—調整”的方式，最終確定的TMP可以保證咬合重建的長期治療效果，并且有很好的臨床可操作性；而對于最終確定的TMP，大可不必強求髁突一定要位于關節窩中的某個特定位置，只要關節沒有明顯的結構異常，且口頜系統能長期保持健康和功能良好的狀態，就可以達到良好的重建效果。如此，在咬合重建的過程中再爭論正中頜位在哪里就變成了一個可以擱置的冗余問題[10]。

3 如何設計與口頜系統協調的咬合接觸

確定治療性頜位后，需依據患者的解剖和運動特點設計咬合接觸方式。

(2)智慧城市發展水平對智慧城市感知質量的假設(H3)、對智慧城市預期的假設(H4)均得到驗證，都呈現正相關且在0.001水平下是顯著的。這說明隨著城市基礎設施建設、技術發展以及人才建設的不斷完善，提高了智慧城市的建設發展水平，使安居、教育、交通等多個領域實現了智慧化的迅速發展，增強了市民對智慧城市的感知質量，使市民的滿足需要性預期得到相應的滿足。

3.2 正中咬合接觸方式

咬合穩定是咬合重建成功的必要條件，需按照患者個性化的解剖和運動特點設計正中咬合的接觸方式（圖6）。均面型和短面型的患者，咬合的矢狀向穩定性一般較好，可以選擇尖窩接觸方式，便于修復體制作。而長面型的患者，咬合的矢狀向穩定性差，下頜易后退、后旋[11]；需使用三點接觸方式以便增加穩定性。

圖5 用“試錯—調整”的方式尋找個性化的治療性頜位的流程圖Fig 5 The “trial error-adjustment” process to locate the individual treatment mandible position

圖6 不同的面型對應不同的咬合設計，平面陡的患者使用三點接觸的咬合設計可以增加穩定性Fig 6 Different face shapes correspond to different bite designs, patients with steep occlusal plane need extra stable bite

3.3 功能運動的咬合接觸方式

下頜功能運動時后牙應脫離接觸，由前牙接觸引導（圖7）。咬合設計時，盡量設計成尖牙保護的接觸方式，以便于減小口頜系統的負擔。當受到口頜系統的結構和功能運動特點限制，不具備建立尖牙保護的條件時，可以折衷考慮設計組牙功能。例如長面型的患者平面斜度過大，很難建立良好的尖牙保護，此時需要折衷設計組牙功能[12]。

4 關于副功能運動的考量

磨牙和緊咬牙的咬合力遠大于正常咬合力[13-14]，這對口頜系統和修復體都是巨大的考驗，容易導致修復體破壞，或者對口頜系統造成嚴重的損傷。目前對副功能運動的認識不完善，缺乏有效的控制干預的方法[15]。換言之，目前無法完全消除磨牙或者緊咬牙習慣；在分析病理生理狀況和設計治療計劃時，就需要對患者的副功能運動問題有充分的考量。建議術前就記錄患者個性化的副功能運動方式，例如使用Brux-checker記錄磨牙和緊咬的痕跡[16]，分析磨動方式是否對口頜系統健康有明顯的傷害，再針對性地設計干預方案，以期盡量減小副功能運動對口頜系統造成的傷害性刺激。

5 口頜系統生理狀態和功能的評價

咬合重建的每一個環節都需要對口頜系統的生理功能進行全面、細致的評估，從而做出準確的臨床判斷和決策（圖8）。例如：戴用咬合板和（或）過渡性修復體一段時間后，需要對咬合干預的效果進行評價，從而決定是否可以進行下一步的修復操作；除常規的臨床查體外，還需要利用影像檢查手段評估口頜系統的結構變化，并評估口頜系統的運動功能、顳下頜關節的雜音、以及咀嚼肌的電生理功能等[17-18]。將利用各種專科檢查手段采集到的臨床證據進行匯總分析，才能準確判斷戴用的咬合板和（或）過渡性修復體是否有效地恢復了口頜系統的健康，是否重建了咬合與整個口頜系統的和諧功能狀態，才可能準確地做出下一步的臨床決策。如果下一步的治療涉及到不可逆的永久修復，還需要在術前和技師溝通確認咬合設計能在修復過程中有效表達，并制作診斷蠟型加以確認。

6 咬合設計信息的精準傳遞

在最終修復過程中保證頜位和咬合設計的信息精確地傳遞，是咬合重建治療成功的關鍵和難點。傳統的方式，是在修復過程中將咬合板分區截斷，利用部分咬合板的支撐定位作用來記錄頜位信息；這是一種錯誤。分區截斷咬合板會導致咬合接觸方式改變，進而可能引起頜位信息發生改變，最終導致制作的修復體與術前制定的治療計劃發生偏差；輕者導致修復體試戴時調量過大，嚴重者導致咬合重建失敗（圖9）。

圖7 尖牙保護有利于減輕口頜系統的負擔Fig 7 The canine protected occlusion is bene fi cial for the stomatognathic system

圖8 臨床用于評估口頜系統健康和功能的手段Fig 8 The comprehensive stomatognathic function evaluation

據筆者的臨床觀察，使用這樣的流程可以保證最終修復體能精準表達原有頜位和咬合接觸方式的設計；保證最終修復體試戴時僅需要少量的調磨就能準確實現術前咬合設計。

7 關于隨訪

最終修復完成后，咬合重建的工作并沒有完成。新建的咬合在短時間內會有發生變化的可能，所以需要定期復查咬合的變化并評估口頜系統的生理和功能狀態。咬合穩定后，口頜系統仍會隨著年齡增長而變化，所以仍然需要定期復查評估，對修復體進行必要的調整，使其適應口頜系統的改變。定期持續的隨訪是驗證咬合重建治療正確，并保證長期效果的必要條件，不可或缺。

圖9 分區截斷咬合板可能因支撐不足導致頜位改變Fig 9 Segmented splint can't hold the mandible position

圖10 數字化重疊和交叉上架準確地傳遞頜位信息Fig 10 Digital work fl ow can maintain the mandible position precisely

綜上，咬合重建不僅僅是恢復牙列的形態，而且需要恢復其與整個口頜系統的協調生理功能。要達到這個核心目標，必須對患者咬合破壞的原因和口頜系統病理生理狀態做出準確的判斷。針對每一個患者的問題，制定對應的個性化的治療方案重建平衡。所有的治療方案都要通過可逆的診斷性治療進行驗證，確認正確以后，才能精準實施最終的不可逆操作，并在完成后進行長期持續的隨訪。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。