改良下唇旁正中-頜下入路在上頜骨（次）全切除術中的應用

唐夢瑩 羅道文 孫黎波 周航宇 吳雙江 付光新 肖金剛 ,

1.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，瀘州 646000；2.西南醫科大學附屬口腔醫院口腔種植科，瀘州 646000；3.西南醫科大學附屬醫院口腔頜面外科，瀘州 646000

上頜骨切除術經典手術入路為Weber-Fergusson切口，上唇正中全層切開，自鼻小柱下方向外繞過患側鼻翼，沿鼻外側向上至內眥下方向后沿眶下緣1.0 cm作橫行切口[1]。該手術切口不僅可充分暴露病變區域，而且可以在直視下完整地切除上頜骨，但術后上唇、鼻面溝和下瞼部會留下明顯的瘢痕，并可能損傷內眥和鼻淚管，造成術后面部瘢痕影響美觀以及引起下瞼外翻、溢淚等并發癥。為了避免術后并發癥和減少面部瘢痕，學者對上頜骨手術切口進行了改進，先后提出了口內路徑[2]、改良Weber-Fergusson將上唇切口設計至人中嵴[3]、采用結膜和后交叉切口與中面部脫套相結合的方法行單側全上頜骨切除術[4]等，但仍然存在術區暴露不足、面部瘢痕等問題。為此，筆者對上頜骨（次）全切除術患者設計了改良下唇旁正中-頜下入路，以減少并發癥，隱蔽瘢痕，改善術后面部外觀，現介紹如下。

1 材料和方法

1.1 臨床資料

2014年6月—2017年12月對需行上頜骨（次）全切除術者采用改良下唇旁正中-頜下入路，共施行手術11例，其中男7例，女4例；年齡29～65歲；上頜牙齦癌6例（T2N0M0期2例，T2N1M0期1例，T3N0M0期2例，T3N1M0期1例），腭部鱗癌2例（T1N0M0期），腭部黏液表皮樣癌1例（T2N1M0期），上頜竇小圓細胞惡性腫瘤1例（T2N0M0期），上頜骨黏液瘤1例。

1.2 切口設計和手術

1）麻醉：常規經口腔氣管內插管的全身麻醉。2）手術切口：自患側下唇旁正中口角內側0.5～1.0 cm處切開下唇唇紅和部分口輪匝肌，沿唇紅緣向下繞至頜下，在距下頜骨下緣下1.5～2.0 cm延伸經下頜角至頜后止于乳突前下方，依次切開皮膚、皮下脂肪層，并沿頸闊肌及表情肌表面向上翻瓣，不暴露面神經下頜緣支、下頰支、下牙槽神經、頦神經、腮腺導管等（圖1、2）。口內切口從一側下唇唇紅的上限開始，向下延伸至下頜前庭溝，沿著下頜前庭溝及翼突下頜皺襞、上頜前庭溝依次切開，使口腔外切口與口腔內切口相連，保留患者口角，腭側切口與Weber-Fergusson的切口類似。3）暴露和切除上頜骨病變：沿上頜骨骨面剝離，暴露上頜骨額突、顴突、眶下等與鄰近骨的鄰接部位，在乙狀切跡內側結扎、切斷上頜動脈，分離切斷翼內肌、翼外肌等肌肉的附著，暴露上頜骨及腫瘤，鑿斷各處連結，根據腫瘤侵犯的范圍及腫瘤手術切除原則，將上頜骨及腫瘤完整切除（圖3），必要時切除喙突或同期行頸淋巴結清掃術。術中注意保護面神經下頰支、頦神經、腮腺導管以及內眥部淚道系統等。4）處理創面。根據術區缺損情況，選用制備腓骨肌皮瓣結合鈦網支架修復術區軟硬組織缺損；或采用前臂游離皮瓣修復口內軟組織缺損，或在創面上直接應用大腿內側中厚皮片覆蓋，碘仿紗條加壓反包扎，關閉口內外傷口，后期應用贗復體修復。術后定期隨訪，對患者面形恢復、面神經及腮腺功能狀態、眶區并發癥等進行分析。

圖1 改良下唇旁正中-頜下切口Fig 1 Modif i ed paramedian lower lip-submandibular incision

圖2 頸闊肌及表情肌淺面翻瓣Fig 2 Turning fl ap on the surface of the platysma muscle and facial expression muscle

2 結果

11例患者中，8例行上頜骨全切除術，3例行上頜骨次全切除術；5例應用游離腓骨肌皮瓣結合鈦網支架修復上頜骨缺損，3例行前臂游離皮瓣修復，3例應用大腿內側中厚皮片碘仿紗條反包扎關閉創口。術后10～14 d，創口均一期愈合，游離皮瓣以及皮片全部存活。術后隨訪6～36個月，患者腭部恢復良好，上頜骨缺損區鈦網支架穩固在位，未見松脫外露等并發癥，下瞼無水腫，無外翻，無溢淚，未見口角歪斜、張口受限、下唇麻木等并發癥，面部下唇處可見瘢痕，頜下及頜后切口隱蔽，瘢痕不易發現，功能恢復良好。

圖3 切除病變Fig 3 Resection of the lesions

典型病例：患者，男，23歲，左上頜骨黏液瘤（圖4），全身麻醉下應用改良手術切口行左上頜骨次全切除術配合鈦網支架修復缺損。術后患者下瞼水腫不明顯，無外翻、溢淚等并發癥，左口角無歪斜、鼓腮漏氣等面神經損傷癥狀；術后6個月，患者左面部及左腭部形態恢復良好，鈦網無暴露，無張口受限，說話語音清晰；術后8個月，下唇瘢痕不明顯，頜下及頜后瘢痕比較隱蔽（圖5），行可摘局部義齒修復，咀嚼功能恢復可，患者比較滿意。

3 討論

上頜骨切除術是治療上頜骨腫瘤的主要手段，Weber-Fergursson是上頜骨切除術的傳統手術入路。雖其手術視野暴露充分，但術后存在面部瘢痕明顯、下瞼外翻、溢淚、以及嚴重的面部畸形等并發癥，影響患者愈后。

圖4 典型病例術前Fig 4 Typical case before operation

圖5 典型病例術后8個月Fig 5 Typical case 8 months after operation

為了解決面部術區的瘢痕問題，許多學者對上頜骨切除術切口設計進行優化，如將眶下切口改為經下眼瞼延伸的睫狀體或經結膜下切口[5]；鼻側切口不作上唇切口和瞼下緣切口[6]；采用口內入路，即沿雙側前庭溝切口，從中線沿伸至患側上頜結節[2]。但這些改良手術方式仍存在著一些缺點，如腫瘤位于上頜骨后份及翼腭凹區的病變無法充分暴露[4]，無法直視手術區域，容易導致腫瘤的破碎、播散，影響愈后。Nair等[7]為解決此類問題，設計了通過下頜骨劈開術進行上頜骨病變的切除，可以較好地暴露上頜骨及顳下窩等區域，但該手術入路需離斷下頜骨，可能損傷頦神經、舌神經等，導致可能出現暫時性或永久性的下唇麻木，舌體也可能出現暫時性或永久性的麻木，同時需用鈦板將截斷的下頜骨復位固定，手術創傷相對較大。為此，找到一種更優化的上頜骨切除術入路方式具有臨床意義。筆者提出了改良下唇旁正中-頜下入路，從下唇旁正中繞至頜下，在距下頜骨下緣下1.5～2.0 cm向后延伸經下頜角至頜后止于乳突前下方，沿頸闊肌、表情肌表面向上翻瓣。

改良下唇旁正中-頜下入路術區暴露充分，不破壞面頰部重要解剖結構，利于面形恢復。選擇下唇切口可保留患者口角，自口角內側0.5～1.0 cm處向下切開下唇唇紅和部分口輪匝肌，連同頜下、頜后及口內切口切開后整塊組織瓣向上外翻開，能夠充分暴露上頜骨、上頜竇后壁、顴骨、翼腭窩、蝶骨翼突等，若眶下區暴露不足，可以沿耳屏前向上延伸切口，進一步暴露術區[8]。同時頜下及頜后切口隱蔽，術后瘢痕不易發現，面部也無其他附加切口，手術翻瓣的深度在頸闊肌及表情肌表面進行，不會暴露損傷面神經下頜緣支、下頰支及下牙槽神經、頦神經、腮腺導管等，未切斷表情肌而保持了表情肌的完整性，降低了瘢痕攣縮的可能性，有利于術后面部美觀及功能恢復。

此外，改良下唇旁正中-頜下入路能有效降低腮腺區、眶下區并發癥，且不會增加其他并發癥的發生。傳統上頜骨切除術入路及部分改良入路會在上唇、鼻面溝或下瞼部作切口，術后面部瘢痕不僅影響美觀還可能引起下瞼外翻、溢淚等并發癥。而改良下唇旁正中-頜下入路避開眶下區切口，極大降低了下瞼外翻、損傷內眥的可能。由于從頸闊肌和表情肌的表面進行翻瓣，也不涉及損傷腮腺導管及導管口等重要的解剖結構。

對于腫瘤惡性程度高或者惡性腫瘤晚期明確有淋巴結轉移的患者，可在改良切口的基礎上附加頸部縱切口，直接同期完成頸淋巴清掃術[9]。上頜骨病變切除后的缺損容易造成面中部塌陷畸形，目前對上頜骨軟硬組織缺損范圍較大的病變而言功能修復方法有很多，根據缺損情況可同期選用帶蒂頰脂墊襯里與顳肌筋膜瓣聯合鈦網重建上頜骨缺損[10]，游離腓骨肌皮瓣結合鈦網支架進行修復[11]，并結合計算機輔助設計技術可使上頜骨缺損的重建更加精確[12]，或選用帶有豐富肌肉及皮膚的游離髂骨肌皮瓣[13]、游離肩胛骨組織瓣修復上頜骨[14]的缺損，軟組織缺損較大的患者可采用前臂游離皮瓣、游離股前外側皮瓣等進行修復[15-16]，而對于游離組織瓣修復缺損的患者，頜下切口入路不僅可良好地暴露術區，還可為游離組織瓣提供面動脈以及面前靜脈用于血管吻合[8]，達到相應的修復缺損手術方式的要求。

為了提高手術成功率和患者術后生活質量，也應注意適應證的選擇。由于改良下唇旁正中-頜下入路手術切口設計相對較為隱蔽，對面部美觀有一定要求的患者可考慮應用該手術切口。此外，該手術入路特別適合于涉及翼腭凹的上頜骨切除術、同期行頸淋巴清掃術及上頜骨切除同期組織移植修復術者。若上頜骨病變波及顴部皮膚需作受累區一并切除時，經典的Weber-Fergursson手術切口還是作為首選[7]。

本文提出的改良下唇旁正中-頜下入路既能滿足上頜骨腫瘤切除手術的要求，也符合功能性外科手術的要求。該切口優勢在于翻瓣層次位于頸闊肌及表情肌淺面，不會暴露損傷面神經下頜緣支、下頰支、下牙槽神經、頦神經、腮腺導管等，無下瞼外翻、溢淚、口角歪斜、鼓腮漏氣等并發癥，不切斷表情肌而保持了表情肌的完整性、降低了瘢痕攣縮的可能性，術后面部瘢痕隱蔽，還可為術區缺損修復提供良好的條件，術后可獲得較滿意的外形及功能。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。