多層級口腔醫療機構管理者艾滋病職業防護認知的質性研究

石永樂 趙曉曦 劉帆

1.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院麻醉復蘇室，成都 610041；2.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院護理部，成都 610041

獲得性免疫缺陷綜合征（acquired immunodeficiency syndrome，AIDS），即艾滋病，其病原體為人類免疫缺陷病毒（human immunodef i ciency virus，HIV），是一類傳染性極強、蔓延速度較快、病死率較高的傳染性疾病，目前已成為嚴重威脅我國公眾健康及傳染病防治中的重要難題[1-2]。研究[3-4]顯示，隨著HIV/AIDS患者的不斷增加，HIV/AIDS相關的口腔感染性疾病（如白色念珠菌病、口腔毛狀白斑、口腔皰疹等）也逐漸遞增，多數HIV/AIDS患者早期會就診于口腔醫療機構。然而，口腔醫療機構多存在HIV/AIDS患者篩查難度高、醫務人員防護意識低等問題，這些均可能導致HIV/AIDS職業暴露的發生。基于此，本研究采用現象學研究方法，探究不同層級口腔醫療機構管理者HIV/AIDS職業防護現狀的認知，以期為制定適用于各口腔醫療機構的HIV/AIDS職業防護技術標準提供參考依據。

1 材料和方法

1.1 對象

采用目的抽樣法，抽取四川省4所口腔醫療機構內醫院感染管理者、醫療或護理管理者進行訪談。納入標準：1）各口腔醫療機構內醫院感染管理者、醫療及護理管理者；2）具有良好的溝通交流能力，且語言表達清晰；3）知情同意，且自愿主動配合研究者。訪談時間為2018年8月—2019年8月，抽取18名受訪者進行訪談后，達到資料飽和。訪談對象分別來自三級口腔專科醫院、二級口腔專科醫院及民營口腔診所，男性8名、女性10名；平均年齡（44.62±6.64）歲；平均工作年限（12.44±4.58）年；學歷分布為博士4名、碩士5名、本科9名；職稱分布為初級2名、中級11名、高級5名；專業分布為醫院感染管理者5名、醫療管理者6名及護理管理者7名。

1.2 方法

1.2.1 倫理問題 研究開始時，研究者向研究對象解釋本研究的目的、意義及保密原則，并承諾對其個人信息進行保密，取得其知情同意后方可開始研究。

1.2.2 資料收集方法 本研究采用現象學法[5]，對研究對象進行半結構式深入訪談，并在征得訪談對象同意后將訪談內容進行錄音。基于文獻分析及研究目的初步擬定訪談提綱，通過預訪談修訂及確立最終的訪談提綱。訪談共兩部分：第一部分，包括訪談對象的一般資料，如年齡、工作年限、學歷、職稱、專業及服務機構等；第二部分，圍繞各訪談對象對口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護現狀的認知進行訪談，主要提綱內容包括：1）貴醫院/單位是否制定了明確的HIV/AIDS防護技術或制度？如果有，有哪些？2）貴醫院/單位是否對醫務人員進行HIV/AIDS職業防護相關知識的培訓，培訓內容及效果如何？3）您認為貴醫院/單位在HIV/AIDS職業防護過程中存在哪些局限或困難？研究者在訪談過程中應注意使用追問、總結、回應等技巧，鼓勵訪談對象自然真實地表達個人想法，訪談過程中應密切觀察其表情及行為，特殊者需及時記錄。訪談時間盡量控制在30～40 min，訪談環境應安靜、舒適、隱私。訪談提綱的擬定、修訂均需在專家指導下進行。

1.2.3 資料分析方法 每次訪談結束后逐一反復閱讀錄音資料及田野筆記，并將錄音資料逐句轉錄為文字后導入Nvivo 12.0軟件進行編碼[6]。第一，分別對18個受訪者的訪談資料進行編碼，并標記為不同的節點類型。第二，結合編碼節點及訪談提綱對不同內容或節點進行標記。第三，通過反復閱讀、整理編碼內容，對不同節點內容進行比較、重組、歸納，探索分析不同節點間的層次關系，從而進一步形成二、三級節點，并對二、三級節點內容進行標記、命名，形成最終的樹狀編碼圖。

1.2.4 質量控制方法 本研究質量控制主要在資料收集及資料分析階段。資料收集過程中的質量控制：首先，研究者根據研究目的制定訪談提綱，通過預訪談后，進一步修訂訪談提綱，形成終版訪談提綱。其次，確定好訪談對象后，訪談前事先與訪談者溝通，告知其研究目的、訪談過程中注意事項，確定訪談時間，為保證訪談質量，訪談環境應盡可能安靜，訪談過程中應無與研究無關的第三者參與。再次，訪談組成員應有一定質性研究專業知識儲備及質性訪談經驗，在訪談過程中，盡量根據受訪者的文化程度調整自身的語言表達方式，在闡述不清時，及時結合實際情況進行簡單補充及提問。

資料分析過程中的質量控制：資料分析過程中，研究者應在對訪談錄音進行轉錄后，反復閱讀轉錄文本及訪談筆記，閱讀轉錄文本的次數不低于3次，再逐句進行訪談文本編碼，提煉主題。此外，本研究中同一段訪談資料收集者及分析者應為同一個個體，這也是質量控制的重要方法之一。

2 結果

2.1 編碼結果

本研究受訪者18人，通過編碼共獲得一級節點3個，分別為HIV/AIDS職業防護措施、HIV/AIDS職業防護培訓、HIV/AIDS職業防護管理；二級節點8個，三級節點22個。各級節點層次見表1～3。

表1 口腔醫療機構管理者HIV/AIDS職業防護認知一級節點層次Tab 1 The primary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medi cal institutions

表2 口腔醫療機構管理者HIV/AIDS職業防護認知二級節點層次Tab 2 The secondary node of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

2.2 主題提煉

2.2.1 HIV/AIDS職業防護措施落實不到位 各口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護措施主要從規范操作、標準預防及暴露后處理3方面進行，且防護措施落實不到位。

2.2.2 HIV/AIDS職業防護培訓效果有待加強 各口腔醫療機構均會定期進行HIV/AIDS職業防護培訓，培訓內容涉及HIV/AIDS相關知識、HIV/AIDS職業暴露及職業防護技術等，但未追蹤培訓效果。

2.2.3 HIV/AIDS職業防護管理存在較多局限 口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護管理中存在較多局限，主要表現在3方面。第一，各口腔醫療機構均采用國家制定的HIV/AIDS職業防護工作指導原則，無針對口腔醫療機構的HIV/AIDS職業防護技術標準。第二，口腔就診患者HIV/AIDS職業暴露風險高，但篩查難度較大。第三，口腔醫務人員HIV/AIDS職業防護意識薄弱，臨床監管難度大。

3 討論

3.1 口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護措施落實不到位

口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護措施共包含3個二級節點，規范操作、標準預防及暴露后處理。此3個節點基于預防及處理兩層面進行，未發生HIV/AIDS職業暴露時，嚴格規范操作、實施標準預防；發生職業暴露后，緊急處理，黃金時間內阻斷治療，并積極上報、隨訪。然而，有受訪者指出，目前三級口腔專科醫院門診醫療資源緊張，醫務人員工作強度大，對HIV/AIDS職業防護措施的實施有待進一步提高。也有受訪者提到，口腔門診HIV/AIDS職業防護根本未從國家文件層面落實到臨床實際工作中，很多醫務人員在診療過程中仍不會習慣性使用面罩、護目鏡等自護用品，由此可見，臨床工作中醫務人員并未嚴格遵守標準預防原則[7]。就醫務人員HIV/AIDS職業防護的執行程度看，口腔醫療機構HIV/AIDS職業暴露的發生是偶然，也是必然。它的偶然性在于HIV/AIDS職業暴露的發生與很多因素有關，完善職業防護體系及技術并非萬無一失，它也存在部分不可控因素；它的必然性在于醫務人員的職業暴露時有發生，也總會發生，因此國家有文件明確規定了HIV/AIDS職業防護措施、職業暴露后應急處理流程及干預方式[8-9]。總之，醫務人員應正確進行HIV/AIDS職業防護，管理者應持續監管機構內HIV/AIDS職業防護的落實現狀，以降低HIV/AIDS職業暴露的發生。

3.2 口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護培訓效果有待加強

本研究結果顯示，所有受訪者所在的口腔醫療機構均會定期對醫務人員進行HIV/AIDS職業防護培訓，但培訓效果仍有待提高。相較于口腔診所而言，二、三級口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護培訓相對更規范、科學。敖薪等[10]調查某省117所基層及個體口腔診所對HIV感染的應對現狀，結果顯示，口腔診所醫務人員對HIV/AIDS相關知識的認知程度低，防范意識薄弱，職業暴露的風險性較大，同時，口腔診所多存在基本設施不健全、管理落后、缺乏監督機制等問題，應重點進行整改，并加強防護培訓，以預防HIV/AIDS職業暴露的發生。Albujeer等[11]通過實驗研究對比口腔專業與非口腔專業醫學生對HIV/AIDS相關知識的認知情況，結果顯示，口腔專業醫學生對HIV/AIDS相關知識的知曉率明顯低于非口腔專業醫學生。盡管多數研究顯示口腔醫學生、醫務人員等HIV/AIDS認知程度低，但邢海霞等[12]的研究指出，健康教育在提高口腔醫學生HIV/AIDS認知方面有正面積極影響，該研究肯定了培訓及教育在HIV/AIDS職業防護方面的積極作用。總之，口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護培訓并非一蹴而就，各口腔醫療機構應根據自身規模、門診患者就診特征、醫務人員素質以及職業防護培訓現狀，適當地調整培訓計劃，尤其是合理地安排培訓頻率及內容，并注重培訓效果的定期評價及持續改進，如定期進行HIV/AIDS職業防護知識考核、HIV/AIDS職業防護技術大查房等。此外，針對口腔診所，管理者更應重視醫務人員的HIV/AIDS職業防護培訓，加強HIV/AIDS職業防護用具及設備設施的完善，從而促進HIV/AIDS職業防護效果的提升。

表3 口腔醫療機構管理者HIV/AIDS職業防護認知三級節點層次與材料信息Tab 3 The tertiary node and reference points of HIV/AIDS occupational protection cognition of managers in oral medical institutions

3.3 口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護存在較多局限

本研究結果顯示，所有訪談對象均指出口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護中存在較多局限，主要包括缺乏特異性口腔HIV/AIDS職業防護制度、口腔門診患者HIV/AIDS篩查難度高、HIV/AIDS職業防護監管難度高。本研究中所有受訪者均提到所在機構使用國家制定的HIV/AIDS職業防護技術及標準，結合文獻資料及訪談結果可見，目前尚無統一制定的針對口腔醫療機構的HIV/AIDS職業防護技術及標準。國家層面上關于HIV/AIDS職業暴露及職業防護相關的主要文件有2個，即中華人民共和國衛生部2004年推行的《醫務人員艾滋病病毒職業暴露防護工作指導原則》及中華人民共和國國家衛生和計劃生育委員會2015年頒布的《職業暴露感染艾滋病病毒處理程序規定》[8-9]。前者主要內容基于醫務人員HIV/AIDS職業暴露防護進行，提出HIV/AIDS職業暴露的預防、暴露后處理、登記上報等原則性要求等；后者則主要針對醫務人員、人民警察等因職業活動發生或可能發生HIV/AIDS職業暴露的一系列處理程序。上述2個文件對我國各醫療機構、檢驗機構的HIV/AIDS職業防護有積極科學的指導作用，但就口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護而言，仍缺乏針對性及專科性。研究[13]顯示，HIV/AIDS患者除具有全身病變及體征外，多數患者常合并口腔病損，口腔病損率高達40%～90%，故多數HIV/AIDS患者會有口腔醫療機構的就診經歷，這種經歷甚至會發生在患者知曉自身感染情況之前。然而，目前大部分口腔醫療機構就診患者在診療前并未進行HIV/AIDS篩查，且國家也無明確文件規定口腔患者在診療前需進行HIV/AIDS篩查，由此可見，口腔醫療機構門診患者普遍存在HIV/AIDS篩查難度高的問題。雖口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護困難重重，但仍需不斷完善口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護的監管工作，其關鍵在于要制定統一的針對口腔醫療機構的HIV/AIDS職業防護技術及標準，從而嚴格按照標準進行醫務人員HIV/AIDS職業防護培訓、管理及干預等，以提高醫院感染管理質量及效率。

綜上所述，本研究作為“口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護技術標準的探究”的前期研究基礎，在一定程度上不僅可顯示口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護現狀，而且可為制定“口腔醫療機構HIV/AIDS職業防護技術標準的專家咨詢表”提供參考數據。此外，本研究受訪者分別來自三類醫療機構，三級口腔專科醫院、二級口腔專科醫院、口腔診所，樣本涵蓋了多層級口腔醫療機構管理者，但因研究對象均來自四川省，全國不同地區經濟、醫療發展水平參差不齊，因此，其研究結果在非四川地區的可拓展性仍有待進一步驗證。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。