基于快速康復外科理論的多模式鎮痛在肝癌肝部分切除術中的應用

賈蓮明 胡引芳

上海電力醫院麻醉科，上海市 200050

肝臟是人體最大的實質性器官，肝癌肝部分切除術通常創傷較大，術后疼痛發生率高達96%，中重度疼痛居多[1]。疼痛刺激會對體內各系統產生不良影響，延緩術后康復，對術后患者近期生活質量有著重要的影響。多模式鎮痛是快速康復外科(ERAS)的重要組成部分，是指不同作用機制的鎮痛藥物，以及不同的鎮痛方式聯合使用，增加鎮痛效果，減輕藥物副作用。以期達到盡可能減少手術應激、疼痛以及并發癥，促進術后康復的目的[2]。本文擬評價基于ERAS理論的多模式鎮痛在肝癌肝部分切除術中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2016年1—7月行 ERAS 肝癌肝部分切除術的擇期手術患者80例，ASAⅠ或Ⅱ級,性別不限,年齡21～63歲,體重35～65kg,肝功能 Child改良分級A或B級。排除標準:對局麻藥或阿片類藥物過敏、慢性疼痛病史、糖尿病和認知功能障礙患者。采用隨機雙盲法分為觀察組和對照組，每組40例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經醫院倫理委員會批準, 并與患者及家屬溝通，簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 所有患者術前均不進行機械性腸道準備,不放置胃管,術前 2h予以口服碳水化合物 200ml 。手術房間設定溫度為25℃，術中靜脈輸入液體和腹腔沖洗液均通過加溫設備保持在37℃左右。入手術室后，常規監測ECG、BP、HR、SPO2、中心靜脈壓、有創橈動脈壓。術中以靜吸復合麻醉維持，靜脈泵注丙泊酚、瑞芬太尼，七氟醚吸入，間斷注射順式阿曲庫銨3～5mg。術中監測麻醉深度指數BIS值維持于40～60。觀察組患者在縫皮前30min，靜脈注射氟比洛芬酯50mg；關腹時用 0.25% 羅哌卡因40ml切口逐層浸潤。對照組靜脈注射等量的脂肪乳劑及切口注射等量的生理鹽水。手術結束后，兩組均接入靜脈鎮痛泵，首次負荷劑量5ml，背景輸注速率2ml/h , 單次追加劑量 0.5ml,鎖定時間15min。配方:舒芬太尼 2μg/kg和雷莫司瓊0.6mg ,用生理鹽水稀釋至100ml 。所有手術均由同一組外科醫師和麻醉醫師完成。

1.3 觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS，0分表示無痛, 10分表示難以忍受的劇烈疼痛)評價兩組患者術后 2h、6h、12h、24h和48h 疼痛狀態；記錄患者首次排氣時間，術后首次下床活動時間(離床活動>5min )和術后住院時間，記錄嗜睡、呼吸抑制、惡心嘔吐、頭暈、心動過緩、低血壓和尿潴留等不良反應情況。

2 結果

兩組患者均未出現呼吸抑制、心動過緩和嗜睡、低血壓和尿潴留，且惡心嘔吐發生率無明顯差異(6例/9例)。觀察組術后 2、6、12h VAS評分明顯低于對照組(P<0.05)，見表1。觀察組術后首次肛門排氣時間、首次下床活動時間和術后住院時間明顯短于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術后活動和恢復情況的比較

表1 兩組患者術后 VAS評分比較分)

3 討論

開腹肝臟手術后的急性疼痛主要是由手術對機體的機

械性傷害刺激引起，還包括各類組織的炎性刺激反應，其術后鎮痛往往需要使用大劑量阿片類藥物[3]。本文中，鎮痛泵配方以強效阿片類鎮痛藥舒芬太尼為主，舒芬太尼與中樞特異性受體相互作用，調節痛覺感受器，起到鎮痛作用。然而肝癌肝部分切除術后的患者因為暫時性肝功能受損,或者大多數患者可能合并的肝功能異常，導致阿片類藥物蓄積，產生過度鎮靜、呼吸抑制等不良反應。目前多模式鎮痛在ERAS理念中受到推廣, 通過聯合不同作用機制的鎮痛藥物和鎮痛方法，將鎮痛過程覆蓋于整個圍手術期，在圍術期不同時間點，在疼痛產生的各個通路上進行有效地阻斷，減少中樞與外周敏化，發揮最佳的鎮痛效果[4]。

氟比洛芬酯是一種非甾體類靶向鎮痛藥，是氟比洛芬的前體藥物，是一種脂微球制劑，通過在脊髓背角和外周炎性組織中抑制環氧化酶(COX)減少前列腺素的合成,從而降低手術創傷引起的痛覺過敏，對炎性組織有很高的親和力，具有靶向鎮痛作用 。有研究報道，氟比洛芬酯對肝葉切除患者肝缺血再灌注損傷具有保護作用,可減輕圍術期炎癥反應和提高患者免疫力[5]。

觀察組通過切口局部注射低濃度羅哌卡因作用于腹膜、肌肉、腱膜以及皮下組織等神經分布較多的部位，可以阻斷外周傷害性刺激的傳入，對術后早期急性疼痛的鎮痛效果更有效。本文結果顯示，觀察組術后2h、6h、12h的疼痛評分與對照組相比更低，表明多模式鎮痛可有效減輕術后疼痛，特別是早期疼痛。Abdul等[6]研究顯示，術后切口用低濃度羅哌卡因局部浸潤麻醉,發現10h內鎮痛效果仍確切，與本文結果相符。

肝癌患者手術治療后往往因疼痛妨礙其術后早期活動，易導致術后肺部感染、深靜脈血栓等一系列并發癥，嚴重影響患者康復[7]。ERAS理論提倡患者術后盡早下床活動鍛煉，而有效的鎮痛是前提條件。本文結果顯示，觀察組患者術后首次排氣時間、下床活動時間及住院時間與對照組比較更短(P<0.05)，這與該組患者予以良好的多模式鎮痛效果有關。

綜上所述,基于ERAS理論，對肝癌肝切除術圍術期各項措施進行優化，開展有效的多模式鎮痛，使用氟比洛芬酯術中超前鎮痛，低濃度羅哌卡因局部切口浸潤聯合靜脈阿片類鎮痛藥，有利于促進消化道功能恢復，早期下床活動，能縮短住院時間，促進術后康復。