新型冠狀病毒感染的肺炎背景下公眾營養管理最佳證據總結

陳佩云 李子慧 黃厚強 郭聲敏 鄭思琳

(1 西南醫科大學護理學院，四川省瀘州市 646000，電子郵箱：12404923922qq.com；西南醫科大學附屬醫院2 護理部，3 康復科，四川省瀘州市 646000)

隨著新型冠狀病毒(2019-nCoV)感染的肺炎(COVID-19)爆發，2019-nCoV引起全球的高度重視。2019-nCoV與嚴重急性呼吸綜合征(severe acute respiratory syndrome，SARS)冠狀病毒相似。2020年2月5日新頒布的《新型冠狀病毒的肺炎診療方案(試行第五版)》指出COVID-19人群普遍易感的特點[1]。加強全民營養意識，提高全民身體素質是預防COVID-19的關鍵。但目前還沒有預防COVID-19的營養指南。相關研究及臨床實踐只能參考SARS、中東呼吸系統綜合征(middle east respiratory syndrome，MERS)、流感等相關傳染性呼吸系統疾病的原始研究、指南、專家建議/共識等遴選相關證據。本研究旨在總結預防COVID-19的飲食營養經驗，為制定廣大民眾的健康營養飲食策略提供參考依據。

1 資料與方法

1.1 問題的確立 采用復旦大學JBI循證護理合作中心研制的問題開發工具PIPOST[2]確立預防COVID-19的飲食營養循證護理的初始問題。包括證據應用目標人群：所有2019-nCoV的易感人群。干預方法：所有營養干預相關措施。應用證據的專業人員：臨床管理者、醫務人員、社區工作者。結局：COVID-19確診率、民眾對預防該疾病營養知識的知曉率。證據應用場所：所有醫療機構、社區、鄉鎮。證據資源的類型：臨床指南、專家建議/共識、證據總結及原始研究等。

1.2 檢索策略及數據庫 以(“新型冠狀病毒肺炎”OR“嚴重急性呼吸綜合征”OR“中東呼吸系統綜合征”OR“流感”OR“傳染性肺炎”)AND(“飲食”OR“營養”)等為中文關鍵詞，以(“2019 novel coronavirus pneumonia”OR“severe acute respiratory syndrome”OR“Middle East Respiratory Syndrome”OR“influenza”OR“Infectious pneumonia”)AND(“diet”OR “nutrition”)等為英文關鍵詞。英文數據庫以PubMed為例，其檢索策略見圖1。按照臨床循證醫學常用的6S證據資源金字塔模型[3]自上而下建立檢索文獻數據庫策略。本研究檢索的數據庫依次為：PubMed、Cochrane Library、英國醫學雜志最佳臨床實踐(British Medical Journal Best Practice，簡稱“BMJ”)、Joanna Briggs Institute 循證衛生保健中心數據庫(簡稱“JBI”)、護理文獻累積索引數據庫(Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature，簡稱“CINAHL”)、蘇格蘭學校際間指南網(Scottish Intercollegiate Guidelines Network，簡稱“SIGN”)、美國指南網(National Guideline Clearinghouse，簡稱“NGC”)、加拿大安大略護理學會網站(Registered Nurses′ Association of Ontario，簡稱“RNAO”)、英國國家衛生和臨床示范研究所指南庫(National Institute for Health and Clinical Excellence,簡稱“NICE”)、荷蘭醫學文摘數據庫(Excerpta Medica Database，EM-base)、科學引文索引(Web of Science)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)、萬方(Wanfang)和維普(VIP)。額外檢索廣州健康呼吸研究院、中華醫學會、中國疾病預防控制中心(CDC)的官方網站。檢索時限為：建庫至2020年2月5日。

圖1 PubMed數據庫的檢索策略

1.3 文獻的納入與排除標準 納入標準：(1)研究對象為一般人群；(2)干預措施為傳染性呼吸系統疾病的營養及飲食護理措施、生活習慣護理措施；(3)結局指標包括營養相關指標、接受健康教育人群的接受理解程度；(4)證據類型為臨床指南、專家建議/共識、證據總結及原始研究等；(5)發表語言為中文或英文。排除標準：信息不全面的指南、推薦實踐、證據總結、最佳實踐信息冊、系統評價、專家共識及僅有摘要但無法獲得全文的文獻。

1.4 文獻質量評價

1.4.1 臨床指南的評價標準：應用2012臨床指南研究與評價系統Ⅱ(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation Ⅱ,AGREEⅡ)[4]對納入的臨床指南進行質量評價。該量表有6個維度23項條目和附加的2項綜合評價條目(包括指南的總體質量得分和是否推薦使用)，每項條目賦值1～7分。可能的最低得分為1分，可能的最高得分為7分。各維度的標準化百分比=(每部分的實際得分-可能的最低得分)/(每部分可能的最高得分-可能的最低得分)×100%[5]。

1.4.2 專家建議/共識的評價標準：應用JBI專家共識質量評價工具(2017版)[2]對納入的專家建議/共識進行質量評價。該評價工具涵括6項條目，每項條目按“是”“否”“不清楚”“不適用”4個等級進行評定。

1.4.3 隊列研究的評價標準：采用The Newcastle-Ottawa Scale(NOS)[6]對納入的隊列研究進行質量評價，包括研究人群選擇(共4個條目，每個條目1分，共4分)、組間可比性(1個條目，共2分)、暴露或結局(共3個條目，每個條目1分，共3分)。其中，0～3分、4～6分、7～9分分別代表文獻質量低、中、高。

1.4.4 橫斷面研究的評價標準：采用JBI橫斷面研究質量評價工具(2017版)[2]對納入的橫斷面研究進行質量評價，評價標準包括8個條目，分別用“是”“否”“不清楚”或“不適用”進行評定。

1.5 文獻質量評價過程 由2名研究人員和1名循證護理專家對納入的文獻進行質量評價。研究者滿足以下條件：(1)護理學碩士研究生學歷，參加過系統的循證醫學培訓；(2)對資料的重要內容有較好的整合提取能力；(3)對英文文獻有較好的閱讀理解能力。2名研究員獨立按照評價標準對文獻進行質量評價和分級，當兩人意見不一致時，由第3名循證護理專家進行裁決，確保納入的文獻質量評價結果一致。在納入循證證據過程中，秉承權威文獻優先、循證醫學證據優先、優質量證據優先、最新發表文獻優先的原則。文獻篩選的具體流程見圖2。

圖2 文獻篩選流程圖

2 結 果

2.1 文獻檢索結果 本研究共納入文獻10篇[7-16],其中專家建議/共識3篇[7-9],臨床指南3篇[10-12]，隊列研究2篇[13-14]，橫斷面研究2篇[15-16]。納入文獻的基本情況和質量評價結果見表1。

表1 納入文獻的一般資料

2.2 納入研究質量評價結果

2.2.1 臨床指南的質量評價結果：本研究納入3篇指南[10-12]，由2名研究人員獨立評價，各維度標準化百分比及2項綜合評價條目結果見表2。

表2 臨床指南的質量評價結果

2.2.2 專家建議/共識的質量評價結果：本研究納入3篇專家建議/共識[7-9]，除了中華醫學會腸內腸外營養學分會專家組[9]專家建議/共識的條目1“是否明確標注觀點的來源？”評價結果為“否”及條目5“是否參考了其他文獻”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”，見表3。

表3 專家建議/共識的質量評價結果

2.2.3 隊列研究的質量評價結果：本研究納入隊列研究2篇[13-14]，總得分均為7分，文獻質量較好。見表4。

表4 隊列研究的質量評價結果

2.2.4 橫斷面研究的質量評價結果：本研究共納入2篇橫斷面研究[14-15],除了陳少萍等[14]的條目1“是否明確定義了納入樣本的標準？”評價結果為“不適用”，呂利等[15]的條目5“是否發現了混雜因素？”和條目6“是否提出了應對混雜因素的策略？”評價結果為“不清楚”外，其他條目評價結果均為“是”，見表5。

表5 橫斷面研究的質量評價結果

2.3 證據分級及最佳證據總結結果 本研究根據證據綜合原則進行證據匯總，同時與專家討論協商,采用澳大利亞JBI證據分級系統(2014版)[17]對納入的10篇研究進行證據等級分級及推薦級別的劃分。總結出27條預防COVID-19的飲食營養最佳證據，根據設計類型將證據類型劃分為1～5級，將推薦等級分為A級推薦和B級推薦，見表6。

表6 預防COVID-19的飲食營養最佳證據匯總

3 討 論

目前疫情期間，相關文章還在不斷更新，網絡、電視頻頻發布最新消息，因此本研究除了從PubMed、Cochrane Library等外文數據庫及中國生物醫學文獻數據庫(CBM)、中國知網(CNKI)等中文數據庫篩選文獻外，還檢索了廣州健康呼吸研究院、中華醫學會、中國疾病預防控制中心(CDC)的官方網站，以期得到最新最權威的專家建議。本次共篩選了2 463篇關于傳染性呼吸系統疾病營養飲食的文獻，剔除不符合標準文獻后最終確定納入10篇文獻，以國內文獻為主，可能與檢索方向比較偏向SARS有關，雖部分文獻比較陳舊，但推薦意見仍具有較高的指導性和普及性，因此本研究具有一定的指導意義。

本研究將27條飲食營養最佳證據分為避免接觸潛在傳染源、飲食習慣、生活習慣、營養素攝入、中醫食療、特殊人群6個方面，內容豐富，涵蓋中西醫觀點，科普實踐性較好，可為我國人群預防COVID-19提供營養飲食指導。(1)醫院社會方面：建議在基層衛生院、社區、鄉鎮等公共場所為廣大民眾普及本研究總結的證據，提高民眾對COVID-19的防范意識。醫院可根據權威的專家建議/共識、臨床指南等對醫務人員進行培訓，明確護士作為健康促進者的角色和責任。護理工作者分時段在社區對公眾進行培訓，培訓資料的制定可參考本研究結果及最新的權威指南，以增加公眾健康意識，塑造健康的環境。(2)護理管理者方面：護理管理者可將最佳證據、臨床實踐經驗及患者意愿相結合，總結出預防COVID-19的營養飲食條目，如每天攝入合理的高蛋白類食物，包括魚、肉、蛋、奶、豆類和堅果，在平時食用量基礎上加量等，并詳細介紹某種飲食方式可選用的食物種類。以上條目由醫務人員整理成圖文并茂的小手冊，通過小區物業、社區醫院醫務人員、社區工作人員等發放給群眾，同時制作飲食計劃展板懸掛于病區或社區壁報區，方便群眾閱讀，提高民眾的健康意識，確保民眾在疫情期間接收到有效的健康知識。(3)護理人員方面：護理人員在疫情期間不僅是健康的促進者，同時也是接收新知識的學習者。在對民眾進行健康教育時，護理人員應有扎實的專業知識，才能運用營養干預、心理護理、飲食指導等干預方法，為民眾制定個性化的護理方案。因此，在工作中可將最佳證據應用于健康教育中，為民眾普及最新知識。

總之，本研究總結了目前關于預防COVID-19的營養管理最佳證據，為護理人員、護理管理者乃至社會廣大民眾提供了可行性較強的飲食指導意見。這些最佳證據遵循中國文化特點，以預防為主，提高機體免疫力，減少民眾病毒感染率為目標。但相關證據還有待進一步的臨床研究驗證。同時，本研究還存在一定的局限性：(1)僅檢索公開發表的中、英文文獻，未檢索其他語言文獻；(2)由于疫情形勢嚴峻，本研究納入的專家建議/共識雖然權威，但多未標注證據來源的原始研究資料；(3)疫情暴發突然，本研究納入的文獻多為專家共識/建議。今后還需繼續完善文獻的篩選，尋求更加適合我國人群的最佳證據。