532nm激光PRP聯合羥苯磺酸鈣對DR患者眼底微循環及黃斑厚度的影響

劉 靜，夏 天，郭 藝，向鳳嬌

0引言

糖尿病視網膜病變(diabetic retinopathy, DR)是長期高血糖引起的眼底病變，屬糖尿病微血管病變的一種[1-2]。全視網膜光凝術(panretinal photocoagulation, PRP)是公認抑制DR病變進展、防治DR視力喪失的金標準，其可使一定面積的神經視網膜組織破毀萎縮以降低患眼視網膜對氧的需求，從而減少新生血管因子合成及釋放，緩解或清除視網膜缺血水腫及新生血管病變[3-4]。魏光杰等[5]報道較單純532nm綠激光格柵樣光凝治療，聯合治療獲益更佳。羥苯磺酸鈣可有效抑制并逆轉DR患者毛細血管通透性、血液高黏滯性、血小板高活性，通過上述藥理作用達到減輕或阻止視網膜微血管滲漏、減少血管活性物質合成，抑制血管活性物質發揮作用[6]。除此以外，羥苯磺酸鈣還能有效預防血管細胞收縮及內皮細胞間隙形成，阻止微血管基底膜增厚[7]。本研究采集資料并擬以眼底微循環、黃斑厚度為主要觀察指標，著重探究532nm激光PRP聯合羥苯磺酸鈣在DR患者中的臨床應用價值，以期持續補充及完善DR的臨床治療。具體報告如下。

1對象和方法

1.1對象研究對象為本院2017-01/2019-01期間收治的DR患者。將符合納入與排除標準的患者174例239眼按非隨機臨床同期對照研究及患者自愿原則分觀察組(532nm激光PRP聯合羥苯磺酸鈣)、對照組(532nm激光PRP術)。研究通過醫院倫理委員會審核。納入標準：(1)符合DR診斷標準[8]，且為增殖型DR；(2)符合PRP手術適應證；(3)合并黃斑水腫；(4)自愿配合治療后隨訪；(5)知曉研究內容并自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)對研究所涉及藥物過敏患者；(2)血糖或高血壓等基礎疾病控制不佳；(3)合并精神功能障礙或神經功能障礙，不能配合完成研究相關檢查患者；(4)既往有PRP手術病史；(5)既往有玻璃體積血、視盤水腫等病史；(6)合并高度近視、白內障或青光眼患者。觀察組85例125眼，其中男50例63眼(左眼33眼、右眼30眼)，女35例62眼(左眼33眼、右眼29眼)；年齡33～72(平均55.27±10.61)歲；糖尿病病程7～20(平均13.24±3.01)a；DR分期Ⅲ期55眼、Ⅳ期47眼、Ⅴ期23眼。對照組89例114眼,其中男47例55眼(左眼27眼、右眼28眼)，女42例59眼(左眼31眼、右眼28眼)；年齡30～73(平均56.01±10.22)歲；糖尿病病程6～20(平均14.01±3.24)a；DR分期Ⅲ期51眼、Ⅳ期45眼、Ⅴ期18眼。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2方法對照組應用532nm激光器開展PRP治療，單點模式，光斑直徑200μm，間隔一個光斑；曝光時間100～300ms；單次一個象限，光斑點數300～500點；間隔1wk后開始下次532nm激光PRP治療，療程為3～4個療程。觀察組在對照組基礎上聯合羥苯磺酸鈣膠囊治療，0.5g/次，3次/d，療程為3mo。兩組患者術后均嚴格控制基礎疾病，包括降糖、控制血壓等，PRP術后均應用雙氯芬酸鈉滴眼液滴眼，4次/d，連續4d。

觀察指標：兩組患者分別于治療前、治療后(PRP術后3mo時)采用標準化LogMAR視力表測試BCVA，并參照文獻[9]所使用的療效評價標準將臨床療效分顯效(視力明顯提高，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動脈瘤、水腫至少有任意兩項減輕，且新生血管萎縮)、有效(視力有提升，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動脈瘤、水腫至少有任意一項減輕，且新生血管縮小)、無效(視力無改善或下降，直接或間接眼底檢查出血、滲出、微動脈瘤、水腫等癥狀未見改善甚至惡化)。應用彩色多普勒超聲診斷儀檢測視網膜中央動脈(central retinal artery, CRA)、睫狀后動脈(posterior ciliary artery, PCA)的收縮期峰值血流速度(peak systolic velocity, PSV)、舒張末期血流速度(end diastolic velocity,EDV)、阻力指數(resistance index, RI)。應用眼底熒光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)檢查眼底血管瘤、出血斑，并以視盤及黃斑為中心開展光學相干斷層成像(optical coherence tomography, OCT)檢查計算黃斑厚度；CT 增強掃描對眼部血管瘤進行定位及定性檢測，記錄血管瘤體積；另應用眼底熒光血管造影(fundus fluoresceun angiography, FFA)檢測眼底血管形態，靜脈注入熒光素鈉記錄視網膜循環時間，計算出血斑面積；全自動視野計進行視野檢查。統計治療期間并發癥發生情況，包括眼壓增高、感染等。

2結果

2.1兩組患者治療前后BCVA及療效比較兩組患者治療前BCVA比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后與治療前比較均有改善，觀察組優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表1。

表1 兩組患者治療前后BCVA及療效比較

2.2兩組患者治療前后眼底微循環水平比較

2.2.1兩組患者治療前后CRA血流動力學指標比較治療前，兩組患者CRA的RI、EDV、PSV比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后與治療前比較RI顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，EDV、PSV顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組RI低于對照組，EDV、PSV高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表2。

表2 兩組患者治療前后CRA血流動力學指標比較

2.2.2兩組患者治療前后PCA血流動力學指標比較治療前，兩組患者PCA的RI、EDV、PSV比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后與治療前比較RI顯著下降，差異有統計學意義(P<0.05)，EDV、PSV顯著上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組RI低于對照組，EDV、PSV高于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表3。

表3 兩組患者治療前后PCA血流動力學指標比較

2.3兩組患者治療前后黃斑厚度及其他臨床指標比較治療前兩組患者黃斑厚度及其他臨床指標(血管瘤、出血斑、視野灰度值)比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后黃斑厚度及其他臨床指標均較治療前下降，差異有統計學意義(P<0.05)，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義(P<0.001)，見表4。

表4 兩組患者治療前后黃斑厚度及其他臨床指標比較

2.4兩組患者治療期間并發癥發生率比較兩組患者均順利完成治療周期，隨訪期間無脫落或失訪患者，術后觀察組發生1眼眼內炎癥感染，對照組2眼眼壓增高、1眼眼內炎癥感染，兩組并發癥發生率分別為0.8%、2.6%，并發癥發生率比較差異無統計學意義(χ2=0.344，P=0.557)。

3討論

DR發病機制仍未完全闡明，其臨床治療多以改善眼底微循環及視力，延緩疾病進展等綜合治療為主[10]。PRP是治療DR的金標準，532nm激光則是臨床最為常用的激光光譜，其可被黑色素、血色素、葉黃素吸收，且在視網膜感受器視網膜色素上皮(retinal pigment epithelium，RPE)組織的吸收率要高于脈絡膜[11]。532nm激光PRP術治療DR時，激光光凝能量直接破壞視網膜感受器，使高耗氧色素上皮細胞瘢痕化降低視網膜的氧耗量，從而減少新生血管因子的合成及釋放，并促進視網膜新生血管萎縮、消退。除此以外，其還可降低視網膜外屏障作用，增加脈絡膜視網膜的氧供，改善眼底缺血缺氧狀態[12]。但也可能引起黃斑水腫、視功能損害、視野缺損等并發癥[13]。

近年有研究指出，開展532nm激光PRP術治療的DR患者，聯合口服藥物治療不僅可擴大并鞏固PRP治療獲益，并能有效封閉損傷性的病變血管，抑制血管滲漏[14]。本研究也顯示，治療后兩組患者BCVA較治療前均有改善，但觀察組優于對照組，且觀察組臨床療效優于對照組；提示單純532nm激光PRP術治療DR同樣可取得獲益，但聯合羥苯磺酸鈣的觀察組BCVA及臨床療效獲益要更顯著。這與任輝[15]的報道結論存在一定差異，其報道PRP術聯合羥苯磺酸鈣治療的DR患者治療后視力與單純PRP治療患者并無顯著差異。我們認為造成研究差異的原因或與研究對象個體差異有關，這也進一步提示臨床PRP術聯合羥苯磺酸鈣在DR中的臨床應用仍需大量臨床研究予以持續補充及完善。

DR眼底微循環有高阻力、低灌注、高回流的特點，隨著病情持續進展最終可發展為血-視網膜屏障損傷、動靜脈血管改變、毛細血管完全閉塞、新生血管纖維增殖等，因此如何改善DR患者眼底微循環一直是臨床關注焦點[16]。羥苯磺酸鈣則是高效的微循環血管保護藥物，可針對性改善異常血流動力學及眼底微循環障礙，并抑制眼底組織因血糖代謝紊亂所致的血管基底膜增厚，減輕體內氧化應激反應[17]。本研究顯示治療后兩組CRA、PCA處RI較治療前顯著下降，EDV、PSV較治療前顯著上升，但觀察組RI低于對照組，EDV、PSV高于對照組。提示532nm激光PRP聯合羥苯磺酸鈣治療時對患者眼底微循環的改善更為顯著，這與李莉[18]的報道結論相似。究其原因，羥苯磺酸鈣可通過降低血管壁通透性、血小板功能，減少血漿白蛋白的滲出而改善血液黏滯度，阻止血管中形成血栓、血管閉塞，并能維持眼底視網膜血流灌注量、抑制視網膜局部出血、恢復血-視網膜屏障，通過上述機制最終改善眼底微循環，協同PRP術使異常血流動力學恢復或趨于正常[19]。同時，既往有報道指出[20]，532nm激光PRP治療DR在取得獲益的同時，同樣也可加重黃斑水腫、引起視野缺損等并發癥。而本研究顯示治療后兩組患者黃斑厚度及其他臨床指標(血管瘤、出血斑、視野灰度值)較治療前均下降，且觀察組低于對照組，提示532nm激光PRP聯合羥苯磺酸鈣對黃斑厚度、血管瘤、出血斑、視野灰度值的改善更為顯著；且兩組患者并發癥發生率比較差異無統計學意義，提示兩種方案的安全性相當。

綜上所述，532nm激光PRP術聯合羥苯磺酸鈣治療DR患者對視力、眼底微循環、黃斑厚度的改善更優于單獨532nm激光PRP術治療，且安全性佳。但本研究也有一定局限性，如樣本量僅為一個醫院的DR患者，且隨訪時間僅為3mo，缺乏遠期隨訪的比較，擬在下階段研究中持續補充及完善。