胸腹腔鏡聯合手術治療上段食管癌的臨床效果

范友良

(社旗縣人民醫院 胸外科，河南 南陽 473300)

食管癌屬消化道惡性腫瘤，具有高發病率、高死亡率等特點，嚴重威脅患者健康及生命安全[1]。開放式手術是目前臨床治療食管癌的主要方式，需在患者頸、胸、腹3處做3個切口，波及范圍廣，創傷較大，術后疼痛嚴重，并發癥較多，恢復慢，患者難以耐受[2]。隨著微創手術的進步及腔鏡技術的完善，以胸、腹腔鏡為主導的微創手術已受到醫療工作者的廣泛關注。本研究選取74例上段食管癌患者，分組研究胸腹腔鏡聯合手術對上段食管癌患者的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年1月至2019年1月社旗縣人民醫院收治的74例上段食管癌患者，按治療方案分為開放組和微創組，各37例。開放組：男21例，女16例；年齡為45～73歲，平均(60.33±5.08)歲；疾病類型為鱗癌36例，腺癌1例；臨床分期為Ⅰ期7例，Ⅱa期14例，Ⅱb期13例，Ⅲ期3例；癌變長度為2～5 cm，平均(3.36±0.57)cm。微創組：男22例，女15例；年齡為46～71歲，平均(58.94±5.45)歲；疾病類型為鱗癌35例，腺癌2例；臨床分期為Ⅰ期6例，Ⅱa期15例，Ⅱb期11例，Ⅲ期5例；癌變長度為2～5 cm，平均(3.24±0.51)cm。兩組性別、年齡、疾病類型、臨床分期、癌變長度等一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經社旗縣人民醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 選取標準納入標準：(1)經CT、細胞學檢查診斷為上段食管癌；(2)腫瘤未出現其他器官轉移，可行食管癌切除手術；(3)無放化療治療史；(4)腫瘤直徑小于5.0 cm；(5)知情本研究并簽署同意書。排除標準：(1)重大手術史；(2)腦、心、肝、腎等重要器官受損或功能障礙；(3)凝血、免疫、代謝功能障礙；(4)接受過放化療；(5)存在遠處轉移；(6)存在麻醉、手術相關禁忌證；(7)存在認知、溝通障礙等影響臨床檢查及治療的相關因素；(8)合并其他部位惡性腫瘤；(9)合并胸腔、腹腔粘連，門靜脈高壓。

1.3 治療方法根據患者情況實施針對性治療，待各項指標平穩，機體可耐受時，對其行手術治療。

1.3.1開放組 接受傳統頸胸腹三切口開放式手術：氣管插管式全身麻醉，取左側臥位，于右胸第5肋間處做長度約15 cm切口，將電刀從胸腔進入，沿食管游離至其頂部，清掃淋巴結。調整患者為平臥位，于腹部正中做長度約15 cm切口，進入腹腔，分離胃及結腸韌帶，離斷胃網膜右動脈以外其余血管，完成胃游離，清掃淋巴結，制作管狀胃，固定營養管于腹壁。于頸部左側做長度約5 cm切口，行機械吻合，胃腸加壓，清掃各區域淋巴結。

1.3.2微創組 接受胸腹腔鏡聯合手術：麻醉方式同開放組，手術分3部分完成。(1)胸腔操作：取左側臥位，于右腋中線第7肋間處置入10 mm套管穿刺器做操作孔，探查胸腔粘連，腫瘤轉移，是否需要開胸等情況；于右腋前線第4肋間處置入5 mm套管穿刺器做電凝鉤操作孔；于右肩胛下緣第9肋間處置入10 mm套管穿刺器做鈦夾鉗、結扎鉗操作孔。根據探查情況分析，確認可切除后，打開胸膜，分離韌帶，游離食管，離斷奇靜脈弓，以結扎鉗夾閉兩側，清掃縱隔區域淋巴結，止血，確認無漏氣后結束操作，置入引流管，縫合切口，恢復通氣。(2)腹腔操作：取平臥位，于臍孔上緣約1 cm處置入10 mm套管穿刺器建人工氣腹，接入腹腔鏡；分別于左右鎖骨中線臍上約3 cm及兩側肋下緣處置入4個5 mm套管穿刺器做操作孔。游離胃大彎側組織，離斷胃、結腸，向兩側牽拉韌帶，打開裂孔，清掃淋巴結，確認無出血后結束操作。(3)頸部操作同開放組。

1.4 觀察指標(1)手術效果：淋巴結清掃個數、術中出血量、術后引流管留置時間、住院時間。(2)采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估兩組術后6、12、24 h疼痛程度，總分為0～10分。低于3分為輕微疼痛，可忍受；4～6分為疼痛，且影響睡眠，但可忍受；7～10分為劇烈疼痛，影響睡眠、食欲，且難以忍受。評分越高表示疼痛越嚴重。(3)并發癥發生率。

2 結果

2.1 手術效果兩組淋巴結清掃個數比較，差異無統計學意義(P>0.05)，微創組術中出血量少于開放組，術后引流管留置時間、住院時間均短于開放組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果比較

2.2 術后疼痛程度術后6、12、24 h微創組VAS評分均低于開放組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后疼痛程度比較分)

2.3 并發癥發生率微創組發生肺部感染1例，頸部吻合口瘺1例，并發癥發生率為5.41%(2/37)。開放組發生肺部感染4例，乳糜胸2例，頸部吻合口瘺1例，切口感染1例，并發癥發生率為21.62%(8/37)。微創組并發癥發生率低于開放組(χ2=4.163，P=0.041)。

3 討論

食管癌因其侵襲性嚴重而逐漸發展成為高死亡率的惡性腫瘤，每年死亡患者高達30萬人次。研究證明，科學的外科手術可有效治療食管癌，利于患者癥狀改善[3]。

頸胸腹三切口開放式手術是目前臨床治療食管癌應用最多的方式，通過切口實施食管切除術，可達到根治目的，但并發癥發生率較高，影響療效[4]。研究認為，胸腹腔鏡聯合手術可有效發揮微創意義，效果顯著[5]。與傳統開放式手術相比，胸腹腔鏡聯合手術主要具有以下優點：(1)利用胸腔鏡游離食管，避免開放式切口，不撐開肋骨，胸壁肌肉未切斷，可保持胸壁結構，對呼吸影響較小；(2)聯合腹腔鏡，減小腹部切口，可有效減輕疼痛感，減少對腹式呼吸的影響，不改變胃的形態與大小，保持胃原有功能；(3)利用腔鏡進行手術操作，可放大視野，實現多角度轉換，使手術視野更清晰，更易辨認神經結構，提高精準度，減少損傷，避免并發癥發生[6-7]。本研究結果顯示，微創組術中出血量少于開放組，術后引流管留置時間、住院時間短于開放組，術后6、12、24 h的VAS評分低于開放組，兩組淋巴結清掃個數無顯著差異。這說明胸腹腔鏡聯合手術可在保證有效清掃上段食管癌患者淋巴結的基礎上，減少出血量，降低患者術后疼痛感，促進其恢復。另外，本研究還發現，微創組并發癥發生率低于開放組，提示胸腹腔鏡聯合手術可降低并發癥發生率，提高手術安全性。分析原因可能為，乳糜胸為患者進食后發生的并發癥，與手術造成乳糜導管受損及清掃淋巴結時損傷胸導管等有關，而胸腹腔鏡聯合手術視野較為清晰，可有效避免上述情況發生；肺部感染與手術切口疼痛、呼吸及排痰受阻等因素導致的肺功能障礙有關，而胸腹腔鏡聯合手術創傷較小，術后患者疼痛感不明顯，且不影響呼吸功能，可減少肺部感染[8]。

綜上，胸腹腔鏡聯合手術治療上段食管癌效果顯著，可加快患者恢復，降低術后疼痛感，減少并發癥，使手術安全有效。