改良預(yù)防性回腸造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用

李云濤

(原陽(yáng)縣中心醫(yī)院 外科，河南 新鄉(xiāng) 453500)

臨床通常采用直腸癌根治術(shù)治療直腸癌，其切除徹底，療效確切，但造成創(chuàng)傷大，術(shù)后恢復(fù)慢，不能保留原有肛門功能，可引起粘連性腸梗阻、排尿困難等并發(fā)癥[1]。近年來(lái)，中低位直腸癌患者開(kāi)始接受保肛手術(shù)治療，能在根治原則下保留肛門功能，但術(shù)后吻合口瘺發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，對(duì)患者康復(fù)有負(fù)面影響[2]。預(yù)防性回腸造瘺是預(yù)防吻合口瘺的常用手段。本研究在常規(guī)預(yù)防性回腸造瘺基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，進(jìn)一步探討改良預(yù)防性回腸造瘺在腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2018年6月至2019年6月在原陽(yáng)縣中心醫(yī)院進(jìn)行治療的70例直腸癌患者的臨床資料，按照治療方案分為對(duì)照組(腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù))和觀察組(在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合改良預(yù)防性回腸造瘺)，各35例。對(duì)照組：男27例，女8例；年齡為46～75歲，平均(53.41±7.75)歲；病程為1～5 a，平均(3.71±1.12)a；腫瘤下緣距肛門距離1～5 cm，平均(3.31±1.64)cm。觀察組：男28例，女7例；年齡為46～74歲，平均(53.32±7.79)歲；病程為1～5 a，平均(3.59±1.27)a；腫瘤下緣距肛門距離1～5 cm，平均(3.29±1.52)cm。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可對(duì)比性。患者或家屬均簽署知情同意書，且本研究經(jīng)原陽(yáng)縣中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為直腸癌；②臨床資料齊全。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腸梗阻；②合并凝血功能障礙；③術(shù)前接受過(guò)放化療治療；④直腸癌分期為Ⅳ期。

1.3 治療方法對(duì)照組接受腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)。術(shù)前進(jìn)行腸道準(zhǔn)備工作，患者取截石位，在臍下緣做10 mm小孔，建立二氧化碳?xì)飧梗萌敫骨荤R，在下腹左右對(duì)稱麥?zhǔn)宵c(diǎn)位置各做1個(gè)小孔，尺寸分別為5、10 mm，置入手術(shù)器械。離斷腸系膜下動(dòng)靜脈，采用一次性弧形切割閉合器切斷腸管，用29～31 mm一次性管形吻合器經(jīng)肛門口行結(jié)腸直腸端端吻合，進(jìn)行消化道重建。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合改良預(yù)防性回腸造瘺，在完成吻合后，于右下腹操作孔橫行逐層切開(kāi)20～30 mm，將末端回腸拖出腹壁，使遠(yuǎn)端在右側(cè)，近端在左側(cè)，縫合固定造瘺腸管。于術(shù)后3個(gè)月行回腸造瘺回納術(shù)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)(1)圍手術(shù)期指標(biāo)包括進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間。(2)采用華興澳XDJ-S8G型消化道動(dòng)力檢測(cè)儀肛腸壓力檢測(cè)專用機(jī)檢測(cè)患者術(shù)后1個(gè)月時(shí)的肛門動(dòng)力學(xué)情況，包括最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積。(3)吻合口瘺發(fā)生情況。判定標(biāo)準(zhǔn)：腹部切口、陰道或引流管內(nèi)流出氣體、膿液及糞便；進(jìn)行消化道造影時(shí)，造影劑從引流管或吻合口流出；影像學(xué)檢查見(jiàn)吻合口周圍有腸壁不連續(xù)及積氣；患者出現(xiàn)直腸墜脹感、腹痛等癥狀，并有體溫升高及白細(xì)胞升高。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后恢復(fù)時(shí)間觀察組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后恢復(fù)時(shí)間比較

2.2 肛門動(dòng)力學(xué)觀察組最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組肛門動(dòng)力學(xué)比較

2.3 吻合口瘺發(fā)生情況對(duì)照組術(shù)后吻合口瘺發(fā)生率為17.14%(6/35)，觀察組術(shù)后未發(fā)生吻合口瘺。觀察組吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.557，P=0.010)。

3 討論

手術(shù)是直腸癌的首選治療方法，直腸癌前切除術(shù)治愈率與傳統(tǒng)直腸癌根治術(shù)相近，且有助于保留患者肛門功能，更易被中低位直腸癌患者接受[3]。近年來(lái)，隨著微創(chuàng)理念的發(fā)展，腹腔鏡下直腸癌前切除術(shù)逐漸被應(yīng)用于直腸癌患者治療中，其創(chuàng)傷更小，可使患者直腸功能最大限度被保留，維持完整的直腸反射弧，患者術(shù)后恢復(fù)速度更快[4]。但該術(shù)實(shí)施后，吻合口瘺發(fā)生率仍然居高不下。

吻合口瘺的發(fā)生因素復(fù)雜，與手術(shù)操作和吻合技術(shù)均有密切關(guān)系，發(fā)病后處理難度較大，患者預(yù)后不佳。糞便經(jīng)瘺口流至盆底疏松結(jié)構(gòu)，可導(dǎo)致盆腔纖維化、吻合口狹窄等癥狀，并可導(dǎo)致直腸癌復(fù)發(fā)，有一定致死率，應(yīng)以預(yù)防性措施為主[5]。預(yù)防性回腸造瘺是預(yù)防直腸癌術(shù)后吻合口瘺的有效措施，但回腸造瘺實(shí)施后，也有引發(fā)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，且后期需進(jìn)行還納手術(shù)，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并增加二次痛苦，因此是否實(shí)施預(yù)防性回腸造瘺仍有一定爭(zhēng)議[6]。本研究結(jié)果顯示，觀察組進(jìn)食時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、引流管拔除時(shí)間、下床時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，提示將改良預(yù)防性回腸造瘺應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中可縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。預(yù)防性回腸造瘺采用回納關(guān)瘺，有別于傳統(tǒng)回腸造瘺的縫合2～3層固定，易與周圍組織分離，安全性好，創(chuàng)傷小，患者術(shù)后康復(fù)時(shí)間短[7]。

觀察組最大靜息壓、最大收縮壓、靜息向量容積、收縮向量容積均短于對(duì)照組，提示將改良預(yù)防性回腸造瘺應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中可改善患者肛門動(dòng)力學(xué)。觀察組吻合口瘺發(fā)生率低于對(duì)照組，提示將改良預(yù)防性回腸造瘺應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中可有效預(yù)防吻合口瘺發(fā)生。究其原因在于，采用腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)，可最大程度保留患者肛門功能(包括大便存儲(chǔ)功能、排便反射弧及直腸括約肌功能)，患者肛門動(dòng)力學(xué)較好[8]。既往采用的回腸造瘺需縫合2～3層固定，可使手術(shù)方式更為簡(jiǎn)單，操作流程簡(jiǎn)化。本研究在此基礎(chǔ)上進(jìn)行改良，在回腸造瘺回納關(guān)瘺時(shí)，易與周圍組織分離，行造瘺口切除，較傳統(tǒng)預(yù)防性回腸造瘺優(yōu)勢(shì)明顯[9]。但預(yù)防性回腸造瘺造成的炎癥、出血等并發(fā)癥也不容忽視，不提倡對(duì)所有直腸癌患者實(shí)施該術(shù)，應(yīng)于術(shù)前充分評(píng)估患者情況，以劃分具有高危因素的患者，對(duì)其實(shí)施改良預(yù)防性造瘺[10]。

綜上所述，將改良預(yù)防性回腸造瘺應(yīng)用于腹腔鏡低位直腸癌前切除術(shù)中可改善患者肛門動(dòng)力學(xué)，有效預(yù)防吻合口瘺發(fā)生，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間。