腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術對膽總管結石的治療效果

許富星

(孟津縣人民醫院 外二科，河南 洛陽 471000)

膽總管結石是臨床常見的肝膽外科疾病，多發于膽總管下段。該病患者早期癥狀較為隱匿，應采取及時有效的治療，避免病情進展導致患者出現急性膽管炎，甚至死亡[1]。以往臨床多采用開腹膽總管切開探查取石術，具有較好的療效，但創傷較為明顯，易導致術后并發癥發生，對患者術后恢復不利[2]。隨著微創技術的發展，腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術已成為臨床治療膽總管結石的首選手術方案[3]。鑒于此，本研究對76例膽總管患者進行分析，進一步探討腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術對膽總管結石的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年6月至2019年10月孟津縣人民醫院收治的76例膽總管結石患者，采用隨機數表法分為對照組和觀察組，各38例。對照組：男21例，女17例；年齡為34～62歲，平均(47.23±6.48)歲；病程為6～15 a，平均(11.97±2.12)a。觀察組：男22例，女16例；年齡為35～61歲，平均(47.53±6.25)歲；病程為6～14 a，平均(11.29±2.52)a。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經孟津縣人民醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①經CT檢查確診；②膽總管直徑≥8 mm，膽囊直徑≥3 mm；③患者已簽署知情同意書。(2)排除標準：①伴有凝血功能障礙；②伴有精神疾??；③膽道惡性腫瘤。

1.3 治療方法術前仔細閱讀核磁共振、CT等影像學材料，充分了解患者的膽總管結石大小、位置、數量，膽囊管匯入膽總管的位置及角度，膽囊管直徑等。所有患者均接受氣管插管全身麻醉，體位為頭高足低位，左傾，四孔法行腹腔鏡手術，建立二氧化碳氣腹，維持腹壓在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，對膽囊三角進行游離，暴露膽囊管與膽總管交匯處，鈦夾夾閉膽囊遠端。

1.3.1對照組 接受腹腔鏡膽總管探查術聯合一期縫合：在膽囊匯入部下2 cm做膽總管前壁切口，膽汁流出后，延長切口，切口長度為1～1.5 cm，置入膽道鏡，完成膽總管探查，取凈結石。觀察膽總管內無結石殘留且暢通后，采用可吸收縫合線完成切口縫合。在小網膜孔處放置引流管。

1.3.2觀察組 接受腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術：全麻成功后取平臥位，在臍窩處進鏡，對腹腔進行探查，如無嚴重粘連，于右側肋緣下肌劍突下，右腋前線肋緣下2 cm處做5、10、5 mm切口，置入穿刺套管，分離鉗置入劍突下。調整患者體位，顯露膽囊三角，對膽囊進行分離解剖，觀察膽總管擴張情況，對膽囊三角采用分離鉗進行鈍性分離，將膽囊管及膽囊動脈分離出來，牽拉膽囊管，并在臍下方橫向將膽囊周徑的1/2切開，采用分離鉗對膽囊管進行擴張。在劍突下或右側肋緣下將膽道鏡置入，探查膽總管，發現結石后采用網籃取石，將結石取凈，并觀察膽總管內有無結石殘留，有無膽總管末端狹窄且十二指腸乳頭功能良好。在膽囊管末端距膽總管0.5 cm處采用生物夾夾閉膽囊動脈，生物夾夾閉膽囊管殘端，并在生物夾遠端切斷膽囊動脈及膽囊管，在肝床漿膜下采用超聲刀對膽囊進行游離，切除膽囊。采用4-0可吸收縫合線間斷縫合膽總管切口，在小網膜孔處放置引流管。

兩組患者術后均接受抗感染，補液等對癥治療，并對T管及腹腔引流管的性質及引流量進行觀察，如發現異常，及時進行處理，如無膽汁滲漏在出院前可將引流管拔出，對于留置T管患者于術后3個月進行膽道鏡復查，無結石殘留及狹窄后將T管拔除。

1.4 評價指標(1)臨床指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量、術中置管時間、住院時間。(2)并發癥發生情況包括膽道感染、膽道出血、膽道狹窄、膽漏。

2 結果

2.1 臨床指標觀察組手術時間、術后置管時間、住院時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組臨床指標比較

2.2 并發癥觀察組術后并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發癥發生率比較(n，%)

3 討論

膽總管結石患者病情多較為嚴重，威脅生命安全。臨床對膽總管結石多采用手術治療，傳統切開探查手術具有廣泛的適應證，在臨床應用較為廣泛，但會造成較大的創傷，對患者的術后恢復極為不利[4]。近年來，腹腔鏡技術在肝膽疾病的治療中取得了迅速的發展，且腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術已成為膽總管結石的主要治療方式[5]。膽總管探查聯合膽道一期縫合是臨床治療膽總管結石的經典術式，但切開膽總管后，將T管置入，可導致電解質紊亂，且長期攜帶T管，易增加膽道感染的發生風險，對患者的生活質量造成嚴重的影響。經膽囊膽總管為膽囊管入路，可有效避免留置T管所造成的弊端。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、術后置管時間、住院時間短于對照組，術中出血量、術后引流量少于對照組，術后并發癥發生率低于對照組，表明膽總管結石患者接受腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術創傷較小，且術后并發癥少，利于患者術后恢復。腹腔鏡膽總管探查術聯合一期縫合針距較密，如術中打結用力，易對患者的膽管造成切割，造成一定的損傷，引起術后并發癥，對患者術后恢復不利。腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術結合腹腔鏡與膽道鏡的優點，具有創傷小、恢復快的優勢，對患者的損傷較小，可避免縫線打結切割造成不必要的損傷，有效降低膽總管損傷程度，保證膽總管的完整性；對于匯合部微切開取石者進行膽道漿肌層聯合膽道黏膜雙層縫合可提高縫合強度，在膽道壓力升高時有效避免膽漏的發生，有利于患者術后恢復[6-8]。在采用腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術時應注意術中應盡量將膽囊管游離至膽總管匯合部，如經膽囊管行進困難，應做3 cm小口在膽囊管匯入部擴大入路，必要時采用細膽道探子充分擴張[9-10]。但鑒于本研究樣本量較小，隨訪時間較短，后期應擴大樣本，延長隨訪時間，進一步探討腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術對膽總管患者的治療效果。

綜上，給予膽總管結石患者腹腔鏡下經膽囊管膽總管探查術創傷較小，且術后并發癥少，利于患者術后恢復。