腰麻-硬膜外聯合阻滯在高齡患者股骨粗隆間骨折術中的應用效果及對術后認知功能的影響

李小明，王巧麗

(新安縣中醫院 麻醉科，河南 洛陽 471000)

股骨粗隆間骨折是臨床常見疾病，手術可改善患者的臨床癥狀，且治療效果好，但術后并發癥，認知功能損害，康復進程較慢等問題仍然存在[1]。如果患者年齡較大，基礎疾病較多，會增加手術風險，術中麻醉方式的選擇可能會影響術后順利康復及預后情況的改善。目前麻醉方式主要包括腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉與全身麻醉等，而針對二者的麻醉效果以及安全性的討論一直在進行。基于此，本研究探討腰麻-硬膜外聯合阻滯在高齡患者股骨粗隆間骨折術中的應用效果及對術后認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年1月至2019年1月在新安縣中醫院實施股骨粗隆間骨折手術治療的70例高齡患者，以隨機數表法分為對照組和觀察組，各35例。對照組：男16例，女19例；年齡為70～86歲，平均(75.74±2.56)歲；病程為1～5 d，平均(3.11±1.35)d；收縮壓(SBP)為130～145 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，平均(138.65±1.05)mmHg；舒張壓(DBP)為75～90 mmHg，平均(80.65±1.05)mmHg；心率為81～99次·min-1，平均(90.00±6.60)次·min-1；體溫為36.00～37.40 ℃，平均(36.82±0.25)℃；體質量為65～80 kg，平均(75.00±1.50)kg。觀察組：男18例，女17例；年齡為70～85歲，平均(75.83±2.66)歲；病程為1～6 d，平均(3.09±1.37)d；SBP為132～143 mmHg，平均(138.62±1.03)mmHg；DBP為73～89 mmHg，平均(80.67±1.03)mmHg；心率為80～98次·min-1，平均(89.95±7.00)次·min-1；體溫為36.50～37.30 ℃，平均(36.80±0.22)℃；體質量為66～82 kg，平均(76.00±1.55)kg。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(均P>0.05)。本研究經新安縣中醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準納入標準：(1)與《臨床疾病診斷與療效判斷標準》[2]相符；(2)符合相關手術指征；(3)患者及家屬簽署知情同意書。排除標準：(1)心肝腎等器官疾病；(2)精神疾病；(3)腦血管疾病；(4)麻醉藥物嚴重過敏；(5)手術耐受力弱；(6)凝血功能障礙。

1.3 麻醉方法兩組患者于術前禁食禁飲，在實施麻醉前告知患者麻醉方式，安撫其情緒，緩解麻醉恐懼感。在手術30 min前肌內注射苯巴比妥(陜西孫思邈高新制藥有限公司，國藥準字H61020413)0.1 g，阿托品(江蘇朗歐藥業有限公司，國藥準字H32021060)0.5 g。術中監測其血壓、體溫、心率等，進行吸氧支持，建立靜脈通道。術中麻醉由臨床麻醉經驗豐富的麻醉師實施，麻醉過程中嚴密觀察患者狀態。

1.3.1對照組 接受全身麻醉。行常規靜脈麻醉誘導，使用咪達唑侖(江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20143222)0.03～0.04 mg·kg-1，丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20163406)1.5 mg·kg-1，芬太尼(國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字H20123298)4 μg·kg-1，維庫溴銨(山西普德藥業有限公司，國藥準字H20063122)0.1 mg·kg-1。麻醉誘導后，氣管插管麻醉并實施機械通氣，維持PETCO2為35～45 mmHg，吸入體積分數為1.5%～2%的七氟烷(上海恒瑞醫藥有限公司，國藥準字H20183269)維持麻醉，然后實施手術。

1.3.2觀察組 接受腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉，L3～4椎管內麻醉穿刺成功后，蛛網膜下腔注射5 g·L-1鹽酸羅哌卡因注射液(山西普德藥業有限公司，國藥準字H20193218)2 mL，30 s內注射完，頭向置管3.5 cm妥善固定，轉平臥位，對于平面不夠者給予5 g·L-1羅哌卡因3～5 mL硬膜外腔注射，調整麻醉平面至T8以下，然后實施手術。兩組完成手術后均將患者轉移至麻醉復蘇室，在患者恢復自主呼吸、神志清楚后拔除氣管插管，并在離開麻醉復蘇室前實施自控靜脈鎮痛，給予地佐辛(南京優科制藥有限公司，國藥準字H20193318)。

1.4 評價指標(1)麻醉效果：術中運動阻滯恢復時間、麻醉時間、感覺阻滯恢復時間。(2)認知功能：于術前及術后1 d采取用蒙特利爾認知評估量表(montreal cognitive assessment，MoCA)[3]評估兩組認知功能，共30分，得分越高表示認知功能越好。(3)術后鎮痛效果：分別于術后6、12、24 h采用視覺模擬評分法(visual analogue scale，VAS)[4]評估痛感，無痛為0，輕度為1～3分，中度為4～6分，重度為7～10分。

2 結果

2.1 麻醉效果觀察組運動阻滯恢復時間、麻醉時間、感覺阻滯恢復時間均較對照組短，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組麻醉效果比較

2.2 認知功能術后1 d，觀察組MoCA評分高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組手術前后MoCA評分比較分)

2.3 術后鎮痛效果觀察組術后6、12、24 h的VAS評分低于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組不同時間段鎮痛效果比較分)

3 討論

高齡患者因為年齡增長，身體各項生理功能衰退，免疫能力減弱，應激反應強等客觀原因導致手術耐受力差，全麻藥殘余作用明顯。麻醉方式選擇不當會影響患者術后恢復期中樞神經功能。相較于其他患者，高齡患者術后更易導致認知障礙發生，麻醉的風險性更大。麻醉方式的選擇一定要在確保達到麻醉效果的同時，減輕對老年機體的損害程度。因此，選擇對全身生理功能影響較小，麻醉效果更好的麻醉方案在高齡患者的手術治療中具有十分重要的臨床意義。

全身麻醉在保持血流動力學穩定及維持供氧方面優勢明顯，但其主要作用機制在中樞神經系統，會導致中樞神經系統功能受損，加之高齡患者機體對麻醉藥物的敏感性高，代謝較慢，耐受力差，個體差異較大，且行氣管插管時會增加心腦血管意外事件發生風險。當前，腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉能對下肢神經支配區域產生可靠的麻醉作用，達到良好的平面控制效果。麻醉用藥少，對大腦功能影響小，能夠縮短麻醉藥物給藥后在機體內的留存時間，緩解麻醉藥物代謝不充分的情況下損傷老年患者中樞神經的嚴重程度，且自主神經系統中的壓力感受器的反射能力正常保留，可以最大程度保證手術期間血流動力學穩定，防止血壓出現大幅度波動，穩定平均動脈壓，維持大腦氧供需平衡，減少對大腦功能的影響，降低圍手術期認知功能障礙的發生風險。腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉可以阻斷傷害性刺激向中樞神經系統的傳導，降低應激反應，維持機體內環境穩定，提升整體麻醉效果，減少因麻醉藥的過度使用而造成的術后運動、感覺功能障礙[5]。腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉在下肢骨折手術中的臨床應用范圍較廣泛，并且具備麻醉起效快，手術過程中及術后鎮痛效果好的優勢，保證肌肉的松弛度。本研究中，觀察組運動阻滯恢復時間、麻醉時間、感覺阻滯恢復時間均較對照組短，MoCA評分較對照組高，術后6、12、24 h的VAS評分較對照組低。這表明腰麻-硬膜外聯合阻滯用于高齡患者股骨粗隆間骨折術中的效果較好，能提升麻醉效果，且對認知功能的損傷小，術后鎮痛效果好，利于改善預后。

綜上，高齡患者在股骨粗隆間骨折手術中實施腰麻-硬膜外聯合阻滯麻醉的麻醉效果確切，且對認知功能的損傷小，術后鎮痛效果好，利于改善預后。