顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血的臨床效果

徐云峰

(登封市人民醫(yī)院 神經(jīng)外科，河南 鄭州 452470)

高血壓腦出血因腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等造成腦部小動(dòng)脈破裂出血，出血部位以基底核區(qū)最為常見，病情進(jìn)展較快，具有較高病殘率及死亡率，危及患者生命安全[1-2]。傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路血腫清除術(shù)為臨床常用術(shù)式，但手術(shù)切口較大，術(shù)中需牽拉鄰近腦組織以充分暴露血腫，易造成神經(jīng)功能損傷，不利于預(yù)后。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路，利用島葉、顳、額間自然間隙清除血腫，具有創(chuàng)傷小、安全性高等優(yōu)勢(shì)[3]。本研究選取110例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，旨在探討顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取登封市人民醫(yī)院2015年1月至2019年1月收治的110例基底核區(qū)高血壓腦出血患者，依照治療方案分為常規(guī)組和研究組，各55例。常規(guī)組：男31例，女24例；年齡為45～76歲，平均(60.89±7.23)歲。研究組：男30例，女25例；年齡為44～77歲，平均(61.22±7.16)歲。兩組一般資料(性別、年齡)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。本研究經(jīng)登封市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床表現(xiàn)、顱腦CT檢查確診；(2)存在高血壓史；(3)知情本研究并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)創(chuàng)傷性腦出血；(2)合并腦動(dòng)脈瘤；(3)精神疾病；(4)血液、免疫系統(tǒng)疾病；(5)合并心功能不全；(6)合并肝、腎功能損傷；(7)合并腦動(dòng)靜脈畸形；(8)存在手術(shù)禁忌證。

1.3 治療方法兩組均完善術(shù)前血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、凝血功能等檢查，術(shù)后均接受常規(guī)抗感染治療。

1.3.1常規(guī)組 接受傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路血腫清除術(shù)。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)約50°，全麻，由顴弓上緣中點(diǎn)向顳部斜后上方做直切口，長(zhǎng)8 cm左右。術(shù)中切口可適當(dāng)調(diào)整，以最短距離到達(dá)血腫腔為原則，切開頭皮，推開顳肌、骨膜并向兩側(cè)牽開，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm。放射狀切開硬腦膜至骨窗邊緣，并向四周牽開，由顳葉皮質(zhì)層進(jìn)入血腫腔，定位血腫，切開顳上回皮質(zhì)做2 cm左右瘺口，清除部分腦組織，充分暴露血腫腔，清除血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.3.2研究組 接受顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)。患者取仰臥位，頭偏向健側(cè)約50°，全麻，以翼點(diǎn)為中心取切口。沿發(fā)際內(nèi)全層切開頭皮，分離顳肌、骨膜，充分暴露顱骨，開骨窗6 cm×4 cm，咬除部分蝶骨脊，放射狀切開硬腦膜，暴露外側(cè)裂中后部。于顯微鏡下，銳性分離、解剖蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，沿外側(cè)裂自然間隙向后方分離至島葉表面。解剖側(cè)裂溝至島葉皮質(zhì)后，牽開額顳葉島蓋腦組織，于島葉皮質(zhì)無血管區(qū)做長(zhǎng)約1 cm切口，充分暴露血腫腔，采用微型吸引器頭抽吸血腫。血腫清除完成后，于暴露腦組織表面貼附可吸收止血材料，留置硅膠引流管，縫合切口。

1.4 觀察指標(biāo)(1)術(shù)后24 h行CT檢查，比較兩組術(shù)后24 h血腫清除率。(2)術(shù)后隨訪3個(gè)月，比較兩組并發(fā)癥(腦梗死、再出血、顱內(nèi)感染、肺部感染)發(fā)生率。(3)比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)評(píng)分、日常生活能力量表(activity of daily life scale，ADL)評(píng)分。NIHSS分值為0～42分，得分越高表示神經(jīng)功能損傷越嚴(yán)重。ADL分值為14～56分，得分越高表示日常生活能力越差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后24 h血腫清除率研究組術(shù)后24 h血腫清除率優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后24 h血腫清除率比較[n(%)]

2.2 并發(fā)癥發(fā)生率研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

2.3 NIHSS、ADL評(píng)分術(shù)前兩組NIHSS、ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；術(shù)后研究組NIHSS、ADL評(píng)分低于常規(guī)組(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后NIHSS、ADL評(píng)分比較分)

3 討論

基底核區(qū)高血壓腦出血因長(zhǎng)期慢性高血壓血流沖擊導(dǎo)致病變發(fā)生，主要病理特征可見腦底小動(dòng)脈管壁纖維樣、玻璃樣變性及局灶性出血、壞死[4]，出血速度較快及血腫形成，可導(dǎo)致供血區(qū)域缺血加重，引起機(jī)體功能障礙。此外，血腫分解可產(chǎn)生一定毒害作用，引起周圍腦組織水腫，變性壞死[5]。臨床治療應(yīng)及時(shí)清除血腫，阻斷腦出血后繼發(fā)性生理、病理改變，以促進(jìn)患者恢復(fù)，改善預(yù)后。

傳統(tǒng)經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路血腫清除術(shù)，手術(shù)切口較大，易引起顳葉皮質(zhì)層、豆?fàn)詈恕u葉組織結(jié)構(gòu)損傷，造成術(shù)后神經(jīng)功能缺損，影響預(yù)后[6]。此外，經(jīng)顳葉皮質(zhì)層入路手術(shù)需充分暴露血腫，因血腫責(zé)任血管多在血腫腔深處，具有一定操作難度，為保證手術(shù)視野良好，術(shù)中對(duì)機(jī)體正常局部組織牽拉較多，易對(duì)顳葉皮質(zhì)功能區(qū)造成干擾、損傷，不利于患者神經(jīng)功能修復(fù)[7]。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)，因側(cè)裂區(qū)血管豐富，且走向復(fù)雜，于該區(qū)域?qū)嵤┦中g(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大，但隨著神經(jīng)外科顯微鏡技術(shù)及神經(jīng)解剖學(xué)不斷發(fā)展，于顯微鏡輔助下可獲得良好手術(shù)視野，便于手術(shù)精細(xì)操作，有助于降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[8]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后研究組NIHSS、ADL評(píng)分低于常規(guī)組，表明顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血，可促進(jìn)患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，有助于提高日常生活能力。顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)以翼點(diǎn)為中心取切口，切開皮質(zhì)即達(dá)血腫腔，可縮短切口至血腫腔距離。術(shù)中通過銳性分離，解剖蛛網(wǎng)膜，緩慢放出腦脊液，可保持腦組織處于松弛狀態(tài)，避免對(duì)正常組織過度牽拉，有助于減輕神經(jīng)組織損傷，促進(jìn)患者術(shù)后功能恢復(fù)。此外，經(jīng)側(cè)裂島葉入路可形成壓力梯度，有助于血腫受壓力梯度影響突起至手術(shù)切開區(qū)域，保持血腫區(qū)壓力于可控范圍內(nèi)，確保手術(shù)順利進(jìn)行。研究組術(shù)后24 h血腫清除率優(yōu)于常規(guī)組，提示顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血患者，可有效清除血腫，緩解患者病情。原因在于，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路，血腫于顯微鏡直視下可更加清楚，便于定位，有助于提高血腫清除率。此外，經(jīng)側(cè)裂島葉入路利用腦組織間正常間隙清除患者腦部血腫，避免損傷正常腦部組織，減少并發(fā)癥，有助于患者術(shù)后恢復(fù)。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于常規(guī)組，可見，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血患者的安全性較高。

綜上，顯微鏡下經(jīng)側(cè)裂島葉入路血腫清除術(shù)治療基底核區(qū)高血壓腦出血，可有效清除血腫，且安全性較高。