腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術與改良Kugel手術治療老年腹股溝疝的效果比較

侯寶強

(長垣縣人民醫(yī)院 普外科，河南 新鄉(xiāng) 453000)

腹股溝疝多發(fā)于老年人群，腹內壓增高、腹壁肌肉松弛等是主要致病因素。由于保守治療復發(fā)率較高，臨床多采用手術治療。腹膜前間隙疝修補術是現(xiàn)階段治療腹股溝疝的理想方式，該治療方式通過補片完全覆蓋恥骨肌孔，可獲得良好治療效果[1-2]。腹腔鏡下經(jīng)腹腹膜前疝修補術(transabdominal preperitoneal prosthesis，TAPP)與改良微創(chuàng)腹膜前修補(Kugel)手術均為臨床治療老年腹股溝疝的常用腹膜前間隙疝修補手術，但哪種手術方式效果更佳仍存在一定爭議[3-4]。基于此，本研究將上述兩種手術方式應用于老年腹股溝疝患者，旨在比較其臨床應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2019年5月長垣縣人民醫(yī)院收治的85例老年腹股溝疝患者為研究對象，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組(42例)與觀察組(43例)。觀察組中男27例，女16例；年齡60～76歲，平均(66.53±3.82)歲；病程2～19個月，平均(10.02±4.89)個月；體質量指數(shù)21～28 kg·m-2，平均(23.52±1.13)kg·m-2；疝類型為斜疝35例，直疝8例。對照組中男28例，女14例；年齡61～78歲，平均(66.57±3.75)歲；病程2～20個月，平均(9.93±4.96)個月；體質量指數(shù)20～28 kg·m-2，平均(23.58±1.09)kg·m-2；疝類型為斜疝36例，直疝6例。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)長垣縣人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。

1.2 選取標準(1)納入標準：①符合《成人腹股溝疝診斷和治療指南(2018年版)》中腹股溝疝的相關診斷標準[5]；②無溝通障礙；③原發(fā)性單側腹股溝疝；④凝血功能正常。(2)排除標準：①合并腹腔內感染；②合并其他腹腔器官疾病或惡性腫瘤；③合并嚴重心肺疾病不耐受手術治療；④較窄疝、嵌頓疝、急診手術；⑤既往接受硬化劑注射治療。

1.3 治療方法

1.3.1對照組 接受改良Kugel手術治療。給予連續(xù)硬外膜麻醉干預，于腹股溝韌帶中點上方2 cm左右位置至恥骨結節(jié)做斜行切口，長度約6 cm，顯露精索，分開提睪肌尋找斜疝疝囊，并將其游離至疝環(huán)處，直疝無需特別處理。取疝囊頸內下方位置，將腹橫筋膜切開，分離腹膜前間隙，提起精索，行精索腹壁化操作，而后放置補片，補片覆蓋范圍至缺損部位外2 cm左右，通過可吸收線將補片固定至腹橫筋膜，并逐層縫合切口。

1.3.2觀察組 接受TAPP治療。給予氣管插管全麻干預，將患者調整至頭高腳低位，于臍下緣做1 cm左右切口，建立人工氣腹，腹壓控制在12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，于臍水平兩側腹直肌外緣做1 cm左右切口，分別置入10、5、10 cm套管針，腹腔鏡下將疝囊拉入腹腔，若拉動困難，則于腹壁缺損處游離疝囊，充分暴露恥骨梳韌帶、精索、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶等組織。置入網(wǎng)狀補片，補片覆蓋范圍至缺損部位外2 cm左右，應用釘合器將補片固定于恥骨韌帶、聯(lián)合肌腱、腹股溝韌帶處，而后通過可吸收縫合線縫合腹膜，并逐層縫合切口。

1.4 評價指標(1)手術相關指標包括手術時間、術后下床時間、住院時間、術中出血量、治療費用。(2)對兩組患者進行為期6個月的隨訪，記錄術后并發(fā)癥(尿潴留、術后血腫、神經(jīng)感覺異常、慢性疼痛、切口感染)發(fā)生情況。

2 結果

2.1 手術相關指標觀察組手術時間較對照組長，治療費用較對照組高，但術后下床時間及住院時間均較對照組短，術中出血量較對照組少，差異有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術相關指標比較

2.2 并發(fā)癥對照組發(fā)生3例尿潴留、1例術后血腫、3例神經(jīng)感覺異常、2例慢性疼痛、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為23.81%(10/42)。觀察組發(fā)生1例尿潴留、2例術后血腫、1例神經(jīng)感覺異常、1例慢性疼痛、1例切口感染，并發(fā)癥發(fā)生率為13.95%(6/42)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.351，P=0.245)。

3 討論

腹股溝疝發(fā)生于恥骨肌孔位置，該部位為腹股溝區(qū)深層薄弱區(qū)域，需對整個恥骨肌孔進行修補才可根治腹股溝疝[6]?；趷u骨肌孔全覆蓋原則，腹膜前間隙疝修補術同時對內環(huán)口、股管入口、直疝三角實施覆蓋，達到治療腹股溝疝的目的。該術式將補片放置于腹膜前間隙，利于減輕術后不適癥狀，減少對腹股溝區(qū)神經(jīng)刺激，慢性疼痛發(fā)生率較低[7-8]。

TAPP與改良Kugel手術是臨床常用的兩種腹膜前間隙疝修補術，其手術原理相同，但手術路徑不同，手術效果也存在一定差異。腹腔鏡TAPP術應用腹腔鏡技術，從后入路將補片置入完全覆蓋恥骨肌孔，適用于復雜疝、隱匿疝、雙側疝手術。改良Kugel手術屬于微創(chuàng)手術，無需全身麻醉，由前入路將腹橫筋膜切開進入腹膜前間隙，術中游離、還納操作更為便利[9]。創(chuàng)建腹膜前間隙過程中若出現(xiàn)分離困難、粘連緊密等情況，可應用網(wǎng)塞等方式完成修補，手術操作更加靈活[10]。本研究將TAPP與改良Kugel兩種手術方式應用于老年腹股溝疝患者，結果顯示，觀察組手術時間較對照組長，治療費用較對照組高，兩組并發(fā)癥比較無明顯差異，但觀察組術后下床及住院時間均較對照組短，且術中出血量較對照組少。分析其原因在于，腹腔鏡TAPP手術切口較小，有助于減少術中出血量，同時利于患者術后早期下床，促進機體康復[11-12]。但由于腹腔鏡TAPP需行全身麻醉，手術操作相對復雜，一定程度上延長了手術時間。腹腔鏡TAPP術中所用手術器械相對較多且價格高昂，會增加治療費用。臨床可通過重復使用消毒后的套管針，盡可能減少一次性耗材的使用等方式降低患者治療費用。除此之外，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較無明顯差異，提示TAPP與改良Kugel手術治療老年腹股溝疝患者均具有一定安全性。

綜上所述，TAPP與改良Kugel手術治療老年腹股溝疝患者均具有良好效果，其中TAPP術中出血量更少，利于患者術后快速康復，但治療費用較高，臨床可結合患者情況選擇最佳手術方案。