從“瘀熱論”治療冠心病

張曉琦，宋耀鴻，姜 艷，孫潔靜

由于人們生活方式的改變，慢性疾病發(fā)生情況非常普遍，如糖尿病、高血壓、冠心病。冠心病屬心血管常見疾病，危害性較大。而冠心病病人常常伴有其他疾病，合并高血壓、糖尿病等，單一的疾病已經少見。臨床表現(xiàn)更加復雜，治療也變得更加棘手。西醫(yī)不斷探索靶向抗感染治療，中醫(yī)治療上也有新的探索，有學者認為“瘀熱”已廣泛存在很多疾病中[1]。周仲瑛教授開創(chuàng)“瘀熱論”，認為瘀與熱互為因果，兩者相結，組成新的證型。冠心病中瘀熱相搏證很常見，本研究探索“瘀熱相搏”理論在冠心病治療中的應用。

1 瘀熱相搏證理論基礎

瘀熱相搏證是指外感、內傷不斷發(fā)展，火熱毒邪或夾痰或夾濕，在血分致血成瘀，兩者結合的一種證型[2-3](見圖1)。瘀熱論是對過去理論的發(fā)展，同時也富有時代特點，其理論基礎來源于《黃帝內經》《傷寒雜病論》。《傷寒論》中抵當湯證、茵陳蒿湯證等都有瘀熱的相關內容，《傷寒論》原文：“太陽病六七日，表仍在……其人發(fā)狂者，以熱在下焦，少腹當硬滿，小便自利者，下血乃愈，所以然者，以太陽隨經，瘀熱在里故也，抵當湯主之”。抵當湯中水蛭破血，大黃去血熱，以此血、瘀分離。瘀熱論也吸取了王清任、葉天士的經驗。對于瘀熱論與溫病中的熱毒血瘀證是否有相似之處，還需探索和討論，周仲瑛教授在論瘀熱中也提到了溫病的理論，他認為葉天士：“入血就恐耗血動血，直須涼血散血”為瘀熱相搏證提供了治療思路[2]，但是多偏重外感，而對內傷因素涉及較少[4]。兩者相似度極高，兩者主要是“熱”的區(qū)別(見表1)，葉天士之溫邪屬外感，而后世發(fā)展其理論，將熱的概念擴展，熱既是病因、癥狀，還是“化熱”的病理過程(內傷瘀熱)[4]。熱好動，動則四處擴散；瘀易靜，靜則局部阻塞，一動一靜，兩相結合，故瘀熱病變易導致多臟腑、多經脈損傷，病情變化多端。瘀熱相搏證變化多樣，具體有瘀熱釀膿、瘀熱發(fā)黃、瘀熱發(fā)斑、瘀熱蓄血等[5]。將瘀熱拆分，則為瘀和熱，瘀能生熱，熱能成瘀，兩者可互為因果(見圖2)。但是瘀不一定產生熱，也有可能產生寒。寒也能產生瘀，血瘀寒凝，為何未提出瘀寒論？只有瘀熱論。一則寒也終將會導致熱，寒是疾病的早期表現(xiàn)，郁久生熱；二則周仲瑛教授[6]認為百病之中，火熱居多。

圖1 瘀熱相搏證的病因病機

表1 瘀熱相搏證與熱毒血瘀證的比較

圖2 瘀與熱的關系

2 瘀熱相搏證與冠心病相關性

2.1 中醫(yī)理論依據 王清任在心無血說中提到“心乃是出入氣之道路，其中無血”，在王清任的學術觀點里，心是一個通道，保持通暢才是最主要的，故治療重在氣血，化瘀常伴有調氣[7]。《溫熱論》：“熱傳營血，其人素有瘀傷宿血在胸膈中，挾熱而搏，其舌色必紫而暗，捫之濕，當加入散血之品”。言即熱與瘀相搏，阻滯于胸膈之中。熱邪能引起心血瘀，使其不通，則不能行使功能；再者熱邪能引動胸膈中的瘀傷素血，兩者結合，出現(xiàn)傷陰、灼絡、出血[8]。對于冠心病的研究，越來越多的醫(yī)家[8-9]提出其病因應從“虛”“瘀”“熱”考慮， “虛”“瘀”不能完全解釋胸痹病機。臨床變化多端，冠心病常常伴隨糖尿病、高脂血癥等代謝疾病，這些疾病加劇心血管結局事件的發(fā)生。糖尿病以陰虛為本，燥熱為標，糖尿病合并冠心病病人冠狀動脈狹窄更加嚴重，預后更差。此類病人素有陰虛，兼夾濕濁、痰、火[6，10]，屬于瘀熱相搏證的范圍。另外，“伏毒學說”與瘀熱相搏證有著異曲同工之妙。劉中勇基于“伏毒學說”闡述冠心病病因病機，認為瘀是伏毒的基礎，也是伏毒存在于冠心病中的前體，而熱是伏毒醞釀惡化而成[11]。這也從側面證明瘀熱相搏證與冠心病相關。

2.2 現(xiàn)代研究與中醫(yī)聯(lián)系 一方面，現(xiàn)代研究顯示，陰虛、血瘀、熱毒逐漸損傷脈絡，積聚成結，形成動脈粥樣硬化性斑塊[12]。另一方面，中醫(yī)學中“火”多與炎癥相關[13]。冠心病是一種慢性炎癥性疾病，炎癥反應貫穿疾病的全過程，病人在接受經皮冠狀動脈介入術后產生更加劇烈的炎癥反應[14-15]。在臨床上冠心病病人在接受經皮冠狀動脈介入(PCI)術后還會出現(xiàn)再狹窄，這種支架內再狹窄的臨床表現(xiàn)：心痛，其依然屬于中醫(yī)“胸痹心痛”范疇，PCI術后也常表現(xiàn)瘀熱互結，在介入術后最初會表現(xiàn)虛象，但一段時間后有熱證表現(xiàn)[16]。郭維琴認為冠心病冠狀動脈內支架植入術后再狹窄的病機關鍵是虛、瘀、熱、毒[17]；汪云翔[18]認為C反應蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)與冠心病瘀、熱、痰相關。故動脈粥樣硬化性斑塊形成、炎癥與冠心病瘀熱相搏證密切相關。

3 治 療

“瘀熱論”的治療大法為涼血化瘀，周仲瑛教授治療瘀熱互結證的疾病常用犀角地黃湯、清營湯、桃仁承氣湯等涼血通瘀之劑[6]。此外，其他學者也有此方面的研究。孫云霞[19]應用蘆黃顆粒干預陰虛內熱型冠心病，治療以養(yǎng)陰活血清熱為主，達到泄毒通絡的療效；黃麗娟以瘀熱病機治療心血管疾病，主要為治熱(清、解、順、降)、消瘀(散血分之瘀、清血分之熱)[20]；宋耀鴻[9]從益氣養(yǎng)陰、涼血散瘀出發(fā)，擬清心通脈飲治療瘀熱互結證的不穩(wěn)定型心絞痛。中藥治療冠心病主要集中于調脂、抑制炎癥、防治動脈粥樣硬化等方面。臨床證明，冠心病與瘀熱互結證相關，通過辨證論治，涼血化瘀法治療冠心病已取得較好的療效。

4 結 語

“瘀”貫穿冠心病的始終，熱加劇瘀，或瘀久則化熱，兩者互為因果。瘀熱相搏證擴展了冠心病的治療。隨著西醫(yī)治療手段的不斷創(chuàng)新，冠心病的治療也越來越多，但也存在局限。PCI術后，中醫(yī)干預能抑制冠心病炎癥反應，降低心血管事件的發(fā)生率。將西醫(yī)和中醫(yī)貫通起來，多中心一體化治療冠心病已成為趨勢。