參附注射液對膿毒癥合并急性肝損傷患者肝臟排泄功能及保護作用

鐘勇 楊芳智 郭文曦

摘要? 目的：觀察參附注射液治療膿毒癥急性肝損傷的患者的臨床療效及肝臟排泄功能，同時檢測相關指標變化分析其保護作用機制。方法：選取2017年6月至2019年2月永川區中醫院收治的膿毒癥合并急性肝損傷患者65例作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為對照組（ n =33）與觀察組（ n =32），2組患者均常規西醫基礎治療，觀察組則加以參附注射液靜脈滴注治療，分別在治療前和治療2周后，對患者的臨床療效、肝功能、炎性因子、抗氧化應激因子進行檢測，觀察分析其變化。結果：1）治療后對照組治療總有效率為71.42%，觀察組治療總有效率為93.33%。2）2組患者的肝功能各項指標均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組優于對照組（ P <0.05）。3）患者的促炎性因子血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組優于對照組（ P <0.05）;而抑炎性因子Sirtl的表達情況與之相反（ P <0.05）。4）2組患者的肝臟組織內NRF2表達均上調，血清HO-1、CAT水平明顯下降（ P <0.05），且觀察組優于對照組（ P <0.05）。結論：結合參附注射液治療膿毒癥急性肝損傷可以有效提高臨床療效，促進肝臟代謝，降低促炎因子的表達，上調抑炎因子的表達，從而改善肝臟損害，這可能與其激發患者體內抗氧化應激和炎性反應機制有關。

關鍵詞? 參附注射液;膿毒癥;急性肝損傷;肝功能;肝臟排泄;炎性反應因子;抗氧化應激;療效

Effects of Shenfu Injections on Liver Excretion Function in Patients of Sepsis Complicated with Acute Liver Injury and Its Protective Mechanism

ZHONG Yong，YANG Fangzhi，GUO Wenxi

（Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine，Department of Critical Care Medicine，Chongqing 402160，China）

Abstract Objective： To observe the clinical efficacy of Shenfu injections in the treatment of sepsis complicated with acute liver injury and liver excretion function，at the same time，detect the changes of related indicators to analyze its protective mechanism. Methods： A total of 65 patients with sepsis complicated with acute liver injury treated in Chongqing Yongchuan District Hospital of Traditional Chinese Medicine from June 2017 to February 2019 were selected and randomly divided into control group（33 cases）and observation group（32 cases）by random number table method.Both groups were treated with basic Western medicine routinely.The observation group was treated with Shenfu injectionS intravenous drip.Before and after treatment，respectively，the clinical efficacy，liver function，inflammatory factors and antioxidant stress factors were tested，and the changes were observed and analyzed. Results： 1）After treatment，the total effective rate of the control group was 71.42%，and that of the observation group was 93.33%.2）The indexes of liver function in the two groups were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）.3）The levels of Pro-inflammatory factor：IL-1，IL-10 and TNF-αlpha in serum of the patients were significantly lower than those before treatment（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05），while the expression of anti-inflammatory factor Sirtl was the opposite（ P <0.05）.4）The expression of NRF2 in liver tissue was up-regulated in both groups，and the levels of HO-1 and CAT in serum were significantly decreased（ P <0.05），and the observation group was better than the control group（ P <0.05）. Conclusion： Basic Western medicine combined with Shenfu injections can effectively improve the clinical efficacy，promote liver metabolism，reduce the expression of pro-inflammatory factors and up-regulate the expression of anti-inflammatory factors in sepsis patients with acute liver injury，which may be related to its stimulation of anti-oxidative stress and inflammatory reaction mechanism in patients.

Keywords? Shenfu injections; Sepsis; Acute liver injury; Liver function; Liver excretion; Inflammatory factors; Antioxidant stress; Curative effect

中圖分類號：R256.4;R259 文獻標識碼：A? doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2020.14.016

機體發生嚴重感染時發生全身性炎性反應稱之為膿毒癥，如若治療不及時則將可能繼發休克、多臟器衰竭等，嚴重威脅機體生命安全[1]。其中肝臟是膿毒癥最易攻擊的臟器之一，有研究顯示[2]，早期肝臟組織結構及代謝功能受損是膿毒癥患者死亡的獨立危險因子，肝臟受損與其他并發癥，如血液循環、腎臟或中樞神經異常比較更敏感，因此有效治療膿毒癥患者肝功能是有效干預病情的關鍵。中醫并無膿毒癥病名記載，以“炎性反應、發熱”為主要臨床表現，多數屬于“傷寒、厥證、脫證”等范疇，邪實與毒瘀相互交織，最終導致正氣虧虛、瘀毒滯納，故“邪毒熾盛，正氣已虛”是膿毒癥的關鍵[3-4]。由此益氣救逆固脫是治療之根本。參附注射液是經典的中成藥制劑，臨床不乏其有效治療各類厥證、脫證的報道，有回陽救逆，益氣固脫，但其作用機制目前尚無統一定論，限制了臨床的進一步推廣。本團隊基于中醫“陽氣”理論與溫陽思想利用參附注射液對膿毒癥合并肝損傷患者進行治療，獲得了較為理想的療效，同時對其作用機制進行探析，具體報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年2月永川區中醫院收治的膿毒癥合并急性肝損傷患者65例作為研究對象，采用隨機數字表法隨機分為對照組（ n =33）與觀察組（ n =32），對照組中男19例，女14例，年齡18～75歲，平均年齡（59.67±14.32）歲，發病病因：肺部感染8例、重癥胰腺炎6例、急性彌慢性腹膜炎5例、泌尿系感染4例、化膿性膽管炎3例、燒傷4例、車禍外傷骨折4例。觀察組中男17例，女15例，年齡18～74歲，平均年齡（60.21±15.32）歲，發病病因：肺部感染9例、重癥胰腺炎4例、急性彌慢性腹膜炎3例、泌尿系感染5例、化膿性膽管炎4例、燒傷2例、車禍外傷骨折5例。2組患者的一般情況如年齡、性別、發病原因等比較，差異無統計學意義（ P >0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準 1）西醫診斷標準：參考2001年SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS International Sepsis Definitions Conference的會議共識中急性肝損傷的診斷標準[5]。2）中醫診斷標準：參考中管局2002年版《中藥新藥臨床研究指導原則》進行制定[6]。

1.3 納入標準 1）符合上述中西醫診斷標準者;2）年齡在18～75歲者;3）患者存活時間≥24 h及以上者;4）有明確肝功能異常表現，臨床上可見血清轉氨酶及膽紅素升高，黃疸、凝血功能障礙，肝衰竭等表現者;5）簽署本研究知情同意書者。

1.4 排除標準 1）不符合診斷和納入標準者;2）原發感染因素不明者;3）有原發性肝病且病情未控制者;4）合并腎功能衰竭或有心腦血管等其他重大臟器病變者;5）無法配合治療或不簽署知情同意書者。

1.5 脫落與剔除標準 1）治療期間出現嚴重并發癥或藥物不良反應者;2）治療期間死亡者;3）患者或家屬對治療提出異議，自行退出者。

1.6 治療方法 1）對照組：患者治療參照2012年《國際嚴重膿毒癥及膿毒性休克診療指南》進行。予常規西醫對癥治療，包括：早期抗感染、體液復蘇、處理原發病、改善代謝、控制血糖、保肝、利膽、退黃、營養支持等。2）觀察組：在對照組治療的基礎上，加以參附注射液（雅安三九藥業有限公司，國藥準字Z51021920）靜脈滴注治療，100 mL，1次/d。2組患者均治療14 d，在治療期間，對照組1例要求轉院治療，1例昏迷，3例因臟器衰竭死亡;觀察組2例患者出現臟器衰竭死亡。以上患者均以脫落處理。

1.7 觀察指標

1.7.1 肝功能檢測 分別在治療前和治療后的清晨，抽取患者空腹血液10 mL，對患者的ALT、AST、TBILI、DBILI及IBILI等肝功能的指標進行檢測。

1.7.2 炎性因子檢測 取患者治療前、后空腹血液，離心后去上清液，使用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者體內IL-1、IL-10、TNF-α和Sirtl表達水平。

1.7.3 抗氧化應激因子檢測 1）Nrf2：患者分別在治療前和治療后，在經超聲引導下，行肝穿刺活檢，將取得的肝臟組織，處理制取均漿后，按逆轉錄試劑盒的操作說明書進行逆轉錄反應，取得cDNA，使用熒光定量PCR法測定肝臟組織內Nrf2 mRNA的表達量。2）CAT：在治療前后取患者空腹血液，分離后取上清液，使用全自動生化分析儀（貝克曼庫爾特，型號：AU5800）進行檢測。3）HO-1：使用酶聯免疫吸附法（ELISA）檢測患者血清內HO-1水平。

1.8 療效判定標準 參考《中藥新藥臨床研究指導原則》對本研究的臨床療效評定進行制定[6]。痊愈：臨床癥狀基本緩解，黃疸消失，肝功能改善程度≥75%;顯效：臨床癥狀明顯好轉，黃疸明顯減輕，50%≤肝功能改善程度<75%;好轉：臨床癥狀較前改善，30%≤癥候積分改善程度<50%;無效：臨床癥狀改善無變化，肝功能改善程度<30%。

1.9 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件進行數據分析，計量數據以均數±標準差（? ±s ）表示，采用 t 檢驗;計數資料用例（%）表示，進行χ2檢驗，以 P <0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組患者臨床療效比較 治療14 d后，對照組的總有效率為71.42%，觀察組為93.33%，差異有統計學意義（ P <0.05），說明觀察組療效優于對照組。見表1。

2.2 2組患者肝功能比較 治療14 d后，2組患者的ALT、AST、TBIL、D-BIL、I-BIL等肝功能各項指標均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組明顯優于對照組（ P <0.05）。見表2。

2.3 2組患者促炎性因子水平比較 治療14 d后，患者的血清IL-1、IL-10、TNF-α水平均較治療前明顯降低（ P <0.05），且觀察組明顯優于對照組（ P <0.05）。見表3。

2.4 2組患者抑炎性因子水平比較 治療14 d后，患者的血清Sirtl表達水平均較治療前明顯上調（ P <0.05），且觀察組上調程度明顯優于對照組（ P <0.05）。見圖1。

2.5 2組患者抗氧化應激水平比較 治療14 d后，2組患者的肝臟組織內NRF2表達均上調，血清HO-1、CAT水平明顯下降（ P <0.05），觀察組明顯優于對照組（ P <0.05）。見表4。

3 討論

有研究[7-9]顯示膿毒癥機體IL-1、IL-10、TNF-α等因子的大量炎性因子分泌及其“瀑布樣”聯級反應是導致各類臟器組織及功能受損的重要原因，急性肝損害是膿毒癥主要并發癥之一，大量的炎性反應因子如IL-1、IL-10、TNF-α等分泌，導致腸道內菌群失調，大量致病菌及毒素移位至肝臟組織，不斷刺激單核巨噬細胞，隨后產生氧爆發，上調了還原型輔酶II氧化酶的表達量，使得氧自由基大量堆積與肝臟組織，最終導致肝臟功能及組織結構受破壞。其中TNF-α在調節NF-kB信號轉動通路起到重要作用，而NF-kB信號轉導通路中p65亞單位乙酰化的直接作用靶點就是抑炎性因子Sirtl[10]。此外，大量炎性反應因子的釋放誘發高遷移率族蛋白B1大量合成并釋放至肝臟組織，導致肝功異常進一步惡化[11]，最終導致ALT、AST等異常。本研究我們發現膿毒癥合并肝損害的患者其肝功能指標的確較正常值明顯異常，通過一定手段干預后2組患者的肝功能指標均有不同程度的改善，其中加用參附注射液的觀察組患者肝功能改善得更為明顯，且其在下調IL-1、IL-10、TNF-α促炎性因子水平方面和上調Sirtl抑炎性因子均明顯優于對照組，這提示參附注射液確可通過抑制膿毒癥合并肝損害患者的炎性反應效應，減輕炎性反應從而實現改善肝功能的目的。

《黃帝內經》云：“正氣存內邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”。有學者認為膿毒癥的發生發展過程正是印證了“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發”的狀態。膿毒癥患者常高熱，此階段必然耗傷正氣，陽氣隨之受損，后虛陽外越，陰陽無法順承相接，進一步發展至陽脫，此環節是氣虛至陽虛的進一步惡化，基于陰陽互根的理論，陽虛則損陰，最終致陰陽俱損，而出現厥證、脫證。《素問》中描述到：“年四十，陽氣衰，而起居乏;五十體質量，耳目不聰明矣;六十陽氣大衰，陰痿，九竅不利，上實下虛，涕泣皆出”[12-14]。臨床中我們發現大部份膿毒癥合并肝損傷患者年事較高，機體本就陽氣不足，加之虛勞多病，最終導致脾腎俱虛、陽氣耗散，無法抵御疾病而發為此病。基于此我們認為“益氣溫陽，扶正固本”是治療膿毒癥合并肝損傷的關鍵。陽氣耗傷后氣化失司，津液及陰血不生，臟腑及經絡市區濡養而導致相關功能障礙，故我們發現臨床的膿毒癥合并肝損傷患者以“寒厥”為主，陽虛失于溫煦，因此需扶正以祛邪外出。腎乃先天之本，是五臟之氣根，膿毒癥患者腎陽耗損，最終出現肢體水腫、小便不利等癥狀，因此溫陽可促使陽氣迅速恢復，破散機體之陰寒。肝體陰而用陽，依賴陰血的滋養而發揮其正常的生理功能，膿毒癥患者陰損及陽，故陰血不足以滋養肝臟，導致肝功能受損，正如《臨證指南醫案·肝風》：“故肝為風木之臟，因有相火內寄，體陰用陽，其性剛，主動主升，全賴腎水以涵之，血液以濡之”。故補機體之元陽以挽膿毒癥合并肝損害患者垂危之急，使得機體陽氣充盈，脈絡暢達，抵邪外出，防止內生毒邪的進一步損害[15]。參附注射液由人參及附子2味藥組成，其中人參入心、脾、肺、腎經，有大補元氣，健脾益肺補腎、生津之功，正如《主治秘要》云：“人參，補元氣、止渴、生津也”[16]。現代藥理學證實人參提取物有明顯的消炎、清除氧自由基及提高免疫的功效。附子大熱，入心脾腎經，是回陽救逆、溫陽散寒之良品，因其可溫補心脾腎三臟之陽，被視為“回陽救逆第一藥”。正如《本草正義》寫到：“附子，乃通十二經純陽之要藥，外則達皮毛而除表寒，里則達下元而溫痼冷，徹內徹外，凡三焦經絡，諸臟諸腑，果有真寒，無不可治”。因此參附注射液的藥物組成與膿毒癥合并肝損傷一一對應，故我們用其協助治療，臨床結果證實參附注射液確有助于改善膿毒癥合并肝損害患者的肝功能，同時進一步抑制氧化應激水平，促進病情恢復。

參考文獻

[1] 陳琳，厲其昀.膿毒癥肝損傷發生機制研究進展[J].醫學綜述，2014，20（19）：3529-3531.

[2]欒正剛，馬曉春.膿毒癥相關肝功能損傷[J].中國實用外科雜志，2012，32（11）：959-961，965.

[3]楊薇，劉清泉，楊華升.膿毒癥相關肝損傷中醫藥治療思路[J].世界中醫藥，2014，9（3）：291-295.

[4]周春利.參附注射液對膿毒癥休克患者早期容量復蘇組織灌注影響的臨床研究[D].濟南：山東中醫藥大學，2014.

[5]易釗泉，范春.膿毒癥肝損傷的臨床研究[J].胃腸病學和肝病學雜志，2017，26（2）：199-202.

[6]陳昊，喬麗旻，張莉芬，等.參附注射液對膿毒癥肝損傷療效的臨床研究[J].臨床和實驗醫學雜志，2013，12（11）：835-836，838.

[7]孫寧.膿毒癥合并肝損傷的診斷與治療研究進展[J].中國臨床新醫學，2018，11（3）：294-298.

[8]潘毅，何飛民，程英，等.膿毒癥患者并發急性肝損傷的危險因素分析[J].當代醫學，2017，23（26）：80-82.

[9]胡志剛，楊嵐，李蕾，等.重組高遷移率族蛋白B1致小鼠肝損傷實驗研究[J].中國實驗診斷學，2010，14（10）：1524-1526.

[10] 王湘江，鄭春和，呂強.前列地爾對膿毒癥急性肝損傷患者炎性反應及肝功能的影響[J].中國現代醫藥雜志，2018，20（3）：71-73.

[11]劉清泉.對膿毒癥中醫病機特點及治法的認識[J].北京中醫，2007，26（4）：198-200.

[12]肖瑩瑩，周仙仕，唐光華.膿毒癥患者中醫證候與預后的關系[J].中醫雜志，2016，57（3）：224-227.

[13]陳林靜，江艷芬.膿毒血癥診治進展[J].現代中西醫結合雜志，2016，25（11）：1244-1247.

[14]張云松，朱曉林.膿毒癥中醫病機及治法探討[J].上海中醫藥雜志，2012，46（10）：8-9.

[15]李雅飛，尤可.膿毒癥中醫病機及治則探討[J].河南中醫，2009，29（3）：236-237.

[16]羅洋.中醫藥治療膿毒血癥研究進展[J].湖北中醫雜志，2014，36（2）：77-79.

（2019-07-21收稿 責任編輯：王明）

基金項目：國家自然科學基金項目（81704137）;重慶市永川區自然科學基金計劃項目（Ycstc，2016nc5005）

作者簡介：鐘勇（1971.07—），男，研究生，副主任醫師，研究方向：急危重癥中醫治療，Tel：（023）49808209，E-mail：zhongyong139838@163.com