八段錦干預心力衰竭患者療效的Meta分析

王安鑄 馬曉昌

摘要?目的：評估八段錦干預心力衰竭的療效及安全性。方法：搜索中國知網數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫以及維普中文全文數據庫;PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。檢索時間為建庫至2019年2月28日。對納入的隨機對照試驗（RCT）用Cochrane手冊進行偏倚風險評估，用Rev Man 5.3軟件進行Meta分析。結果：納入6篇文獻，7個隨機對照研究，共計543例心力衰竭患者。與對照組比較，觀察組MLHFQ減少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]，6分鐘步行試驗（6MWT）提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，左心室射血分數（LVEF）提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，B型利鈉肽（BNP）降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，臨床療效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]，中醫證候評分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]。結論：八段錦可改善心力衰竭患者的心功能，用于穩定期的康復治療。

關鍵詞?八段錦;心力衰竭;明尼蘇達生命質量問卷;6分鐘步行試驗;左心室射血分數;B型利鈉肽;N-末端B型利鈉肽原;Meta分析

Abstract?Objective：To evaluate the therapeutic effects and safety of Baduanjin in the treatment of heart failure.Methods：The database of CNKI， Chinese biomedical literature database， Wanfang database， VIP full text database， PubMed， Cochrane Library， web of science， and EMBASE were searched.The time range for document retrieval was from the establishment of database to February 28th， 2019.Risk of bias was assessed using the Cochrane manual for included RCT studies， and Meta-analysis was performed using Rev Man 5.3 software.Results：A total of 543 patients suffering heart failure were enrolled in 6 papers and 7 randomized controlled studies.Compared with the control group， the treatment group reduced MLHFQ[MD=10.88， 95%CI=（8.22， 13.54）]; 6 WMT distance improved[MD=107.81， 95%CI=（75.83， 139.78）]; LVEF improved[MD=3.62， 95%CI=（2.04， 5.19）]; BNP improved[MD=73.32， 95%CI=（45.12， 101.53）]; clinical efficacy[OR=4.00， 95%CI=（1.35， 11.83）]， TCM syndrome scores[OR=4.57， 95%CI=（2.03， 10.31）].Conclusion：Baduanjin can improve the cardiac function of patients with heart failure and is used for stable rehabilitation treatment.

Keywords?Baduanjin; Heart failure; Minnesonta life quality questionnaire; 6-minute walking test; Left ventricular ejection fraction; B-type natriuretic peptide; N-terminal B-type natriuretic peptid; Meta-analysis

中圖分類號：R247.9;R541.4文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2020.13.017

心力衰竭是心血管疾病的末期狀態，是多種原因造成的心臟收縮或舒張功能異常而引發的一組臨床綜合征，主要表現為體循環、肺循環瘀血。隨著醫療水平的進步，心臟疾病患者生存期延長，使心力衰竭患者人數有增多的趨勢，根據調查研究顯示2000年我國35～74歲成年人心力衰竭的患病率為0.9%[1]，我國一項注冊登記研究顯示心力衰竭患者的住院病死率為5.3%[2]，英國一項對2000—2017年間55 999例45歲新進心力衰竭患者和性別年齡相匹配的278 679例非心力衰竭參與者的研究發現[3]，心力衰竭患者1年、5年和10年生存率雖然分別增長6.6%（從2000年的74.2%增長到2016年的80.8%）、7.2%（從2000年的41.0%增長到2012年的48.2%）和6.4%（從2000年的19.8%增長到2007年的26.2%），但較其他疾病如腫瘤未得到大幅度改善[4]。

心力衰竭患者進行康復運動訓練在20世紀70年代末已有開展[5]，已有循證醫學的證據確定了進行運動訓練的安全性，我國及歐洲心力衰竭指南強烈推薦患者進行有規律的有氧運動[6-7]。我國的心臟康復處于蓬勃發展階段，胡大一教授提出的運動處方也被越來越多人接受[8]。八段錦是中醫傳統功法，具有疏通經絡、調節臟腑功能的作用。國家體育總局將八段錦納入推薦的康復運動之中積極普及，在心臟疾病的防治中運用廣泛。本研究將運用系統評價的方法，對于八段錦運動對心力衰竭患者療效的作用進行分析，為八段錦運動在心力衰竭患者中的推廣提供建議。

1?資料與方法

1.1?文獻檢索?搜索中國知網數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據庫以及維普全文數據庫;PubMed、Cochrane Library、web of science、EMBASE。檢索時間為建庫至2019年2月28日。

1.2?納入標準

1.2.1?研究類型?本次研究納入的為隨機對照試驗（RCT），對于文獻發表的時間、地區及是否應用盲法不設立要求。

1.2.2?研究對象?符合心力衰竭診斷標準，對于患者的年齡、性別、病程、基礎病沒有限制。

1.2.3?干預措施?對照組采用常規藥物治療（護理）或加用其他運動方式。觀察組在對照組治療的基礎上加用規律的八段錦運動干預。

1.2.4?質量評價標準?選擇Cochrane系統評價手冊對我們納入的文獻做偏倚風險評估。評估的內容主要有：1）隨機分配;2）分配隱藏;3）盲法;4）不完整資料偏倚;5）選擇性報告偏倚;6）其他偏倚。

1.3?診斷標準

符合《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷標準[7]，我們對歐洲心臟病學會（ESC）2016年發布的《急慢性心力衰竭診斷和治療指南》[9]、美國心臟病協會（AHA）/美國心臟學院基金會（ACCF）在2017年公布的《美國心力衰竭管理指南》[10]也進行了借鑒。

1.4?排除標準

1）重復發表的文獻;2）病例報告、動物實驗研究等非隨機對照試驗;3）觀察組使用了其他運動康復手段;4）數據不能使用。

1.5?資料提取?中文檢索詞包括：（“八段錦”OR“運動康復”OR“中醫功法”）AND（“心力衰竭”）;英文檢索詞包括：（“Baduanjin”OR“eight section brocades”）AND（“exercise rehabilitation”OR“Remedial Exercise”OR“Exercises，Remedial”OR“Remedial Exercises”OR“Exercise，Remedial”OR“Therapy，Exercise”OR“Exercise Therapies”OR“Therapies，Exercise”OR“Rehabilitation Exercise”OR“Exercise，Rehabilitation”OR“Exercises，Rehabilitation”OR“Rehabilitation Exercises”）AND（“Traditional Chinese Exercise”）AND（“Cardiac Failure”OR“Heart Decompensation”OR“Decompensation，Heart”OR“Heart Failure，Right-Sided”OR“Heart Failure，Right Sided”OR“Right-Sided Heart Failure”OR“Myocardial Failure”“Congestive Heart Failure”OR“Heart Failure，Congestive”OR“Heart Failure，Left-Sided”OR“Heart Failure，Left Sided”OR“Left-Sided Heart Failure”OR“Left Sided Heart Failure”）。檢索時間為建庫起至2019年2月28日。

由2名評價者獨立進行檢索文獻，當存在爭議時，先協商討論，若爭議仍未解決，與第3位評價者共同解決。文獻的納入過程，第一步閱讀標題及摘要，對不符合的文獻進行排除;第二步充分閱讀全文，依據納排標準納入文獻。按照數據提取表的內容提取文獻數據，主要包括文獻的一般信息、納入病例的基本情況、干預措施、觀察結果、不良反應。

1.6?統計分析

采用RevMan5.3統計軟件。計量資料使用均數差（MD）、計數資料使用相對危險度（OR）進行分析，均使用95%置信區間（95%CI）。對于研究結果間異質性采用Q值統計量檢驗及I2檢驗，若P<0.1，I2≥50%，認為有異質性相對較大，采用隨機效應模型進行分析;若P>0.1，I2<50%，認為異質性相對較小，分析使用固定效應模型。若異質性比較明顯，進行亞組分析或敏感性分析等處理，或只行描述性分析。

2?結果

2.1?文獻檢索的結果

共檢索出文獻1 464篇，最終納入文獻6篇[11-16]，隨機對照試驗7個，其中中文文獻5篇[12-16]，英文文獻1篇[11]，具體流程見圖1。

2.2?納入研究表

納入文獻的信息在表1，文獻方法學評價結果見圖2。

2.3?總有效的Meta分析

2.3.1?2組患者MLHFQ的Meta分析

5篇文獻[11-13，15-16]，6項研究對病例的MLHFQ數據做了報告，各研究數據間異質性較大（P<0.1，I2=99%），故使用隨機效應模型分析，2組差異有統計學意義（P<0.000 01），與對照組比較，觀察組MLHFQ減少[MD=10.88，95%CI=（8.22，13.54）]。見圖3。

2項研究對患者MLFHQ的分項得分進行了記錄[11，14]。情緒評分方面，各研究數據間異質性較大（P<0.1，I2=82%），使用隨機效應模型分析，與對照組比較，觀察組情緒評分減少[MD=2.54，95%CI=（0.19，4.89）]，2組差異有統計學意義（P=0.03），見圖4;身體評分方面，各個研究數據之間異質性比較小（P>0.1，I2=0%），分析使用固定效應模型，與對照組比較，觀察組身體評分減少[MD=3.15，95%CI=（2.19，4.11）]，組間差異有統計學意義（P<0.000 01），見圖5;其他評分方面，各研究結果合并后，2組差異無統計學意義（P=0.08）。見圖6。

2.3.2?2組患者6MWT的Meta分析

5篇文獻[12-16]，6項研究對患者的6MWT數據做了報告，各研究數據間異質性較大（P<0.1，I2=99%），使用隨機效應模型分析，與對照組比較，觀察組6MWT提高[MD=107.81，95%CI=（75.83，139.78）]，2組差異有統計學意義（P<0.000 01）。見圖7。

2.3.3?2組患者NT-proBNP的Meta分析

3篇文獻[12，15-16]，4項研究對患者的LVEF結果進行了記錄，各研究結果間異質性較小（P>0.1，I2=8%），采用固定效應模型分析，與對照組比較，觀察組LVEF提高[MD=3.62，95%CI=（2.04，5.19）]，2組差異有統計學意義（P<0.000 01）。見圖8。

2.3.4?2組患者NT-proBNP的Meta分析

2項研究[12，15]對患者的NT-proBNP結果進行了記錄，2組差異沒有統計學意義（P=0.61）。見圖9。

2.3.5?2組患者BNP的的Meta分析

1篇文獻[16]，2項研究對患者的BNP數據做了報告，各研究數據間異質性較大（P<0.1，I2=94%），使用隨機效應模型分析，與對照組比較，觀察組BNP降低[MD=73.32，95%CI=（45.12，101.53）]，2組差異有統計學意義（P<0.000 01）。見圖10。

2.3.6?2組患者臨床療效的Meta分析

1篇文獻[16]，2項研究對患者的臨床療效結果進行了記錄，各研究結果間異質性較小（P>0.1，I2=28%），采用固定效應模型分析，與對照組比較，觀察組臨床療效[OR=4.00，95%CI=（1.35，11.83）]。2組差異有統計學意義（P=0.01）。見圖11。

2.3.7?2組患者中醫證候評分的Meta分析

1篇文獻[16]，2項研究對患者的臨床療效結果進行了記錄，各研究結果間異質性較小（P>0.1，I2=2%），采用固定效應模型分析，與對照組比較，觀察組中醫證候評分[OR=4.57，95%CI=（2.03，10.31）]，2組差異有統計學意義（P=0.000 3）。見圖12。

2.4?亞組分析

對觀察周期的時間長短進行亞組分析，1項研究的觀察周期為2個月[13]，4項研究的觀察周期為3個月[12，15-16]，1項研究對患者的2個月、3個月信息都進行了報告[11]。結果表明，觀察周期為2個月[11，13]的研究中，2組差異無統計學意義（P=0.05）;觀察周期為3個月[11-12，15-16]的研究中，各研究結果間存在較大異質性（P<0.1，I2=100%），采用隨機效應模型分析，2組差異有統計學意義（P<0.000 01），與對照組比較，觀察組MLHFQ減少[MD=10.12，95%CI=（7.32，12.93）]。見圖13。

對NYHA進行亞組分析，2項研究[11，15]納入的患者心功能為I-II，4項研究[12-13，16]納入的患者心功能為II-III。結果表明，心功能為I-II的研究進行合并，各研究結果間異質性較小（P>0.1，I2=0%），2組差異有統計學意義（P=0.01），與對照組比較，觀察組MLHFQ減少[MD=3.48，95%CI=（0.82，6.14）];心功能為II-III的研究進行合并，各研究結果間存在較大異質性（P<0.1，I2=100%），采用隨機效應模型分析，2組差異有統計學意義（P<0.000 01），與對照組比較，觀察組MLHFQ減少[MD=13.48，95%CI=（10.46，16.49）]。見圖14。

2.5?發表偏倚

對MLHFQ（圖15）、6MWT（圖16）進行漏斗圖繪制，發現漏斗圖存在不對稱，提示可能存在發表偏倚。

3?討論

本研究共納入6篇文獻，7個隨機對照試驗，共543例心力衰竭患者，結果顯示八段錦聯合常規治療或常規護理等對心力衰竭患者的預后具有較好的療效，可以降低MLHFQ評分、提高6MWT距離、提高LVEF、降低BNP、改善臨床癥狀和中醫證候，且無明顯不良反應。亞組分析提示干預時間的長短可能對結果有影響，較長時間的八段錦運動對心力衰竭患者更有作用;對于心功能Ⅰ-Ⅲ的患者，八段錦均有療效，但因為納入的樣本量少、異質性較大，亞組分析的結果有待于進一步的探討。1篇文獻[16]將患者分為辰時運動組（7：00-9：00）和酉時運動組（17：00-19：00），2組治療前后的BNP、LVEF、6MWT差異有統計學意義，酉時組的效果更好（P<0.05），提示不同時間對運動康復可能存在影響，需要進一步的探索。1項研究對八段錦進行了適度改良[15]，將難度大的動作進行了代替，并對患者的心肺運動實驗、肺功能結果進行了報告，與常規運動康復比較，2組對峰值攝氧量（VO2peak）、無氧閾時峰值攝氧量（VO2AT）以及代謝當量（METs）較治療前均有改善，在VO2AT方面改良八段錦組更明顯;肺功能指標方面改良八段錦組較對照組明顯改善。

運動康復對心力衰竭患者的預后具有積極的效果，但參與率不高，一項比利時的研究[17]發現只有9%的心力衰竭患者出院后參與康復治療。八段錦作為中國的傳統功法，具有一定的群眾基礎，講究“練氣、練意、練身”，動作簡單易學，經濟成本低，在推廣普及時具有優勢。現代研究表明進行八段錦運動可以降低血漿中內皮素I（ET-1）濃度、提高一氧化氮（NO）濃度，改善血管內皮功能，降低血壓[18];提高心臟的收縮和排血能力、改善血管彈性[19];降低血液高黏附分子水平，改善血液流變性，控制血糖血脂[20];降低丙二醛水平、提高超氧化物歧化酶活性，延緩衰老[21]。心力衰竭患者由于反復的住院、生命質量的下降等原因大都存在著焦慮的情緒，而這種焦慮反過來又會增加患者再次住院的風險[22]。八段錦運動對于不同年齡、具有心理問題或慢性疾病的患者心理健康都是積極有益的[23]，“雙心治療”，更有利于心力衰竭患者的管理。

本研究納入的文獻偏少，大部分為中文文獻，且為小樣本研究，研究質量較低，可能存在偏移;各研究間八段錦的干預強度、頻率、時間不同，結局時間較短，培訓人員的水平存在差異，可能會對結果產生影響。心臟康復治療正在蓬勃發展，將康復運動與我國傳統方式結合起來，為更多的心力衰竭患者帶來幫助，當然我們也需要更多的研究和臨床觀察來證明八段錦的安全性和療效。

參考文獻

[1]顧東風，吳錫桂，何江，等.中國心力衰竭流行病學調查及其患病率[J].中華心血管病雜志，2003，31（1）：6-9.

[2]張健，張宇輝.多中心、前瞻性中國心力衰竭注冊登記研究——病因、臨床特點和治療情況初步分析[J].中國循環雜志，2015，30（5）：413-416.

[3]Taylor CJ，Ordóez-Mena JM，Roalfe AK，et al.Trends in survival after a diagnosis of heart failure in the United Kingdom 2000-2017：population based cohort study[J].BMJ，2019，364：l223.

[4]Allemani C，Matsuda T，Di CV，et al.Global surveillance of trends in cancer survival 2000-14（CONCORD-3）：analysis of individual records for 37 513 025 patients diagnosed with one of 18 cancers from 322 population-based registries in 71 countries[J].Lancet，2018，391（10125）：1023-1075.

[5]Lee AP，Ice R，Blessey R，et al.Long-term effects of physical training on coronary patients with impaired ventricular function[J].Circulation，1979，60（7）：1519-1526.

[6]Ponikowski P，Voors AA，Anker SD，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure：The Task Force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure of the European Society of Cardiology（ESC）Developed with the special contribution of the Heart Failure Association（HFA）of the ESC[J].Eur Heart J，2016，37（27）：2129-2200.

[7]中華醫學會心血管病學分會心力衰竭學組，中國醫師協會心力衰竭專業委員會，中華心血管病雜志編輯委員會.中國心力衰竭診斷和治療指南2018[J].中華心血管病雜志，2018，46（10）：760-789.

[8]胡大一.重視心血管病預防康復延長健康期望壽命[J].中華心血管病雜志，2015，43（3）：193-194.

[9]Ponikowski P，Voors A A，Anker S D，et al.2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure[J].European Journal of Heart Failure，2016，18（8）：2129.

[10]Yancy C W，Jessup M，Bozkurt B，et al.2017 ACC/AHA/HFSA Focused Update of the 2013 ACCF/AHA Guideline for the Management of Heart Failure：A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines and the Heart Failure Society of Ameri[J].Journal of the American College of Cardiology，2016，68（13）：1476-1488.

[11]Chen D，Yu W，Hung H，et al.The effects of Baduanjin exercise on fatigue and quality of life in patients with heart failure：A randomized controlled trial[J].European Journal of Cardiovascular Nursing，2017，17（5）：456-466.

[12]熊向暉，鄧旭.八段錦對冠心病慢性心力衰竭患者的療效觀察[J].中國現代醫藥雜志，2016，18（5）：55-56.

[13]李瑞玲.八段錦對老年慢性心力衰竭患者心功能和生活質量的改善情況觀察[J].按摩與康復醫學，2017，8（24）：23-25.

[14]李新玥，周日輝，甘灝云，等.八段錦結合西醫常規療法及健康教育對射血分數保留的心力衰竭患者心功能的影響[J].國際中醫中藥雜志，2018，40（8）：698-701.

[15]于美麗.八段錦應用于冠心病慢性心衰患者Ⅱ期康復的隨機對照研究[D].北京：北京中醫藥大學，2018.

[16]李曉霞.時辰運動療法輔助治療慢性心力衰竭療效分析[J].北京中醫藥，2017，36（9）：837-841.

[17]Pardaensi S，Willems A M，Vande K B，et al.Participation in cardiac rehabilitation after hospitalisation for heart failure：a report from the BIO-HF registry[J].Acta Cardiologica，2015，70（2）：141.

[18]鄭麗維，陳慶月，陳豐，等.八段錦運動對老年1級高血壓患者血管內皮功能的影響[J].中國康復醫學雜志，2014，29（03）：223-227.

[19]潘華山.八段錦運動負荷對老年人心肺功能影響的研究[J].新中醫，2008，40（1）：55-57.

[20]王耀光，劉連軍，寇正杰，等.健身氣功八段錦鍛煉輔助治療2型糖尿病療效觀察[J].中國運動醫學雜志，2007，26（2）：208-210.

[21]黃濤，常建東.健身氣功·八段錦對不同性別中老年人一氧化氮、丙二醛和超氧化物歧化酶代謝的影響[J].中國臨床康復，2005，9（16）：162-164.

[22]Meyer F A，Hugentobler E，Stauber S，et al.Depressive symptoms at discharge from rehabilitation predict future cardiovascular-related hospitalizations[J].Cardiology，2015，131（2）：80-85.

[23]Cheng F K.Effects of Baduanjin on mental health：A comprehensive review[J].Journal of Bodywork & Movement Therapies，2015，19（1）：138-149.

（2019-03-25收稿?責任編輯：楊覺雄）