胎位對妊娠結局影響的橫斷面研究

王朔 賈璐 廖芳 石子佳，3 袁會卿，3 王莉

1河北省人民醫院產科（石家莊050051）；2華北理工大學研究生院（河北唐山063000）；3河北醫科大學研究生院（石家莊050017）

頭位是唯一的正常胎位，也是陰道分娩的基本要素之一，其他胎位如臀位、橫位均為異常胎位，臀位約占統計足月分娩總數中的3.0%～4.0%，橫位約占0.1%～0.3%，混合位約占0.1%～0.2%［1］。胎位異常是引起難產的首要因素，屬高危妊娠。許多國家對于異常胎位的出現，選擇性剖宮產的比率逐年上升［2］。目前圍繞異常胎位的最佳分娩方式仍有爭論。全面的產科護理和重癥新生兒護理在減少異常胎位有關的并發癥中起著重要的作用［3］。盡管異常胎位是全球公認的妊娠高危風險，我國對于異常胎位發生的流行病學調查較少，對異常胎位分娩的健康結果和并發癥的了解并不多。因此，在這項研究中，筆者分析了河北省22 家醫療機構五年的數據，以期了解異常胎位的妊娠結局，加強孕產期對異常胎位的篩查、管理，更好地指導臨床工作。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究數據來源于2013年1月1日至2017年12月31日河北省婦幼保健中心孕產婦監測信息管理系統。該系統包括分布在河北省各地市的22 家醫療機構，所有數據均由統一培訓的產科醫師負責填寫和上報。每所醫院年分娩量均達1 000 例以上，分布在省內15 個縣（市、區），其中三級醫院6 所，二級醫院13 所，一級醫院3 所；省、市級醫院7 所，縣級醫院15 所。采用全國婦幼衛生監測辦公室設計的中國產婦醫院監測《孕產婦個案調查表》進行住院產婦的信息收集，數據具體指標包括孕產婦的一般基本情況如年齡、教育程度、婚姻狀況等，及產科情況如孕期并發癥、出生狀態、胎位、孕周等。

1.2 研究方法病例納入標準：各監測點報告的孕28 周以上分娩產婦及新生兒體質量1 000 g 病例，均為按出院時間統計的終審病例，刪除資料不全、重復報告、統計上有明顯錯誤和未分娩的病例。產科和圍產兒相關疾病以及胎位的診斷和分類標準參照第9 版《婦產科學》［4］。分析比較頭位組、臀位組、橫位組與混合位組的基本情況，孕產婦和圍產兒結局。

1.3 統計學方法采用SPSS 24.0 軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差表示，計數資料以率表示，計數資料的組間比較采用χ2檢驗；以頭位為參照組，采用Logistic 回歸模型校正混雜因素，通過計算比值比（odd ratio，OR）和校正比值比（adjust odd ratio，AOR）及其95%置信區間（confidence interval，CI），討論不同胎位與不良妊娠結局發生風險之間的關系，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般人口學特征河北省273 977例孕產婦中，胎位異常者共8 176 例，總發生率為3.0%（8 176/273 977）。胎位異常的孕產婦中臀位7 844例（2.8%），橫位195 例（0.1%），混合位137 例（0.1%），分別占胎位異常的95.9%、2.3%和1.6%。不同特征產婦比較，不同年齡、文化程度、分娩地點、產前檢查次數、孕期并發癥、孕次、產次和剖宮產史產婦臀位和混合位的發生率不同，不同年齡、文化程度、分娩地點、孕期并發癥和孕次產婦橫位的發生率不同，差異均有統計學意義（P＜0.01，圖1、表1）。

2.2 不同胎位組不良妊娠結局比較

2.2.1 不同胎位組不良妊娠結局的發生率頭位組的孕產婦早產、新生兒低出生體重、新生兒1 min Apgar 評分≤7 分、死產、剖宮產、產后出血、轉診的發生率低于其他胎位組，橫位組早產、新生兒低出生體重、新生兒1 min Apgar 評分≤7 分、死產、產后出血、子宮破裂、羊水栓塞、宮縮乏力、轉診的發生率最高，差異具有統計學意義（P＜0.01）。臀位組產后感染、剖宮產的發生率高于其他組，差異具有統計學意義（P＜0.01，表2、圖1）。

2.2.2 異常胎位不良妊娠結局的發生風險應用Logistic 回歸分析校正年齡、孕次、產次、剖宮產史、分娩地點、孕期并發癥和文化程度等混雜因素后，與正常胎位相比，異常胎位的早產（AOR=1.85，95%CI：1.68～2.02）、低出生體重（AOR=1.58，95%CI：1.43～1.75）、剖宮產（AOR=8.89，95%CI：8.19～9.65）、死胎（AOR=3.24，95%CI：2.30～12.80）、1min Apgar 評分≤7 分（AOR=2.99，95%CI：2.56～3.51）的發生風險升高（圖3）。臀位組、橫位組及混合位組剖宮產、新生兒1 min Apgar 評分≤7 發生風險顯著高于頭位組；與頭位組比較，臀位組，橫位組早產、低出生體重兒、死胎的發生風險較高；不同胎位之間產后感染率、產時并發癥發生率、轉診率差異均無統計學意義（P＞0.05，圖1）。

3 討論

2013-2017年河北省孕產婦異常胎位總體發生率為3.0%（8 176/273 977），其中臀位的發生率為2.8%，低于相關報道的3.8%［5］。≥35 歲產婦異常胎位的患病率為3.7%，臀位、橫位、混合位的發生率均以≥35 歲產婦發生率最高。高齡產婦的胎盤功能不全的風險增加，易產生先兆子癇和早產等妊娠期并發癥，這也是異常胎位的常見危險因素。初產婦臀位的發生率高于經產婦，經產的婦女子宮和腹壁的伸展性更強，可能使臀位胎兒自發性轉到正常胎位更加容易［5］。CAMMU 等［1］觀察到有剖宮產史的婦女再次妊娠發生臀位的風險增加了44%，但本研究未發現有剖宮產史的臀位發病率增加。異常胎位常常與早產、低出生體重等胎兒較小的情況有關，這可能是導致妊娠并發癥如高血壓、糖尿病、胎盤早剝等常常合并異常胎位的原因，與此種高危孕產婦的轉診，使得級別較高的醫院收治異常胎位患者比例增高。另外有學者指出，早產兒和足月兒宮內發育遲緩、多胎妊娠、女性胎兒是發生臀位的危險因素，這些可能與胎兒大小影響異常胎位的發生有關［6］。當產前檢查次數較少時，異常胎位的發生率增高；隨著產前檢查次數的增加，臀位和混合位的發生率降低，說明重視孕期保健，減少妊娠期并發癥，及時糾正異常胎位，才能降低其發生率。

表1 各組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline characteristics among different groups例（%）

表2 273 977 例患者總體妊娠結局比較Tab.2 Comparison of overall pregnancy outcomes among 273 977 patients例（%）

圖1 異常胎位表現的不良妊娠結局Fig.1 Adverse pregnancy outcomes with abnormal fetal position

異常胎位在分娩過程中易出現臍帶脫垂、忽略性橫位等威脅圍產兒生命的急癥，可造成新生兒窒息、死亡等，產婦可能發生產后出血、產褥感染等不良結局［7］。本研究中異常胎位導致新生兒窒息的風險增加，AOR=2.99，95%CI：2.56～3.51，與MARTE 的研究一致［8］，臀位使陰道分娩產程延長導致胎兒臍帶血pH 值降低以及Apgar 評分降低，這可能由于羊水流失減少，使臍帶及胎兒頸部血管受壓，導致胎兒窘迫。ALHAINIAH 等［9］指出，臀位足月胎兒行陰道分娩時，1 min Apgar 評分較低更應該實行重點監護。與其他研究［10］不同的是，在本研究中沒有顯示異常胎位增加死產的風險，可能與高剖宮產率減少了陰道分娩死產風險有關。本研究大多數異常胎位選擇剖宮產的分娩方式，因此不能直接評估異常胎位導致產時并發癥發生的風險。ASSEFA 等［3］研究發現，臀位胎兒的死產率、新生兒窒息率的比例遠高于本研究。馬雪梅等［11］發現，復合先露的胎兒產后出血率、新生兒窒息率也明顯高于本研究，可能與本研究中大多數異常胎位采取剖宮產（88.3%）有關。臀位、橫位與早產相關，尤其橫位早產的發生率是頭位的7倍，胎位異常容易發生胎膜早破，誘發宮縮，進而早產；而早產胎兒小，胎位不易固定，異常胎位增加，二者互為因果。此外，臀位、橫位與新生兒低出生體重密切相關，胎位異?？稍黾犹ケP病變風險，使其伴有不同程度的血管內皮損傷，影響胎盤循環，導致低體重胎兒的風險增加［12］。低出生體重也是出現臀位危險因素之一，它與胎兒生長發育遲緩從而引起的胎兒運動減少有關［13］。橫位的產后出血風險增加，可能與胎兒娩出困難，增加術中術后出血量有關，而且橫位使子宮失去正常極性，易造成子宮收縮乏力性產后出血。

荷蘭臀位足月胎兒剖宮產率從1999年的24%上升到2001年的60%［14］，美國臀位妊娠的剖宮產率到2014年為止達到90%以上［15］。本研究臀位（88.4%）、橫位（87.2%）、混合位（85.4%）的剖宮產率明顯高于頭位（51.0%）。對于胎位異常的孕婦，現在國內外一部分學者主張陰道分娩［16-17］，認為臀位計劃陰道分娩可以降低了圍產兒和孕產婦遠期并發癥的發生率［18］，也有學者指出剖宮產可以最大程度地減少產傷，產時死產和窒息［19］，陰道分娩似乎會增加圍產兒病死率和產婦不良妊娠結局風險［20］。然而美國婦產科醫師學會［21］和加拿大婦產科醫師協會都指出對于某些單胎臀位胎兒的婦女實行計劃陰道分娩是合理的，可以達到選擇性剖宮產的安全水平［22］。近些年臀位外倒轉術開展越來越廣泛［23-24］，通過給孕婦腹部施加壓力將臀位旋轉至頭位，盡管這能夠減少一部分異常胎位，但是研究［25］發現，成功的臀位外倒轉術也并不能保證與正常胎位具有相同的分娩進展和產科預后。并且臀位外倒轉術有嚴格的手術指征和一定的風險，總的成功率并不高［26］，矯正胎位之前須評估其他合并的危險因素，增加矯正成功的幾率以及減少并發癥。

綜上所述，異常胎位的早產、新生兒窒息、產后出血等不良妊娠結局增加，尤其增加了剖宮產的比例。高齡、初產初孕、產檢次數少、患有妊娠期并發癥的婦女異常胎位發生率相對較高，因此應針對此類孕產婦給予重點監護，給予預防或干預措施，以改善母嬰的預后。本研究存在回顧性研究的局限性，異常胎位中沒有詳細區分胎方位，如枕橫位枕后位等異常胎方位對分娩結局的影響，也缺乏子宮畸形等因素與異常胎位關系等，有待于今后進一步研究。