體外沖擊波輔助依托考昔治療早中期膝骨關(guān)節(jié)炎臨床觀察

張玉飛，李坤，魏琴，馮艷廣

1 新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第五臨床學(xué)院，河南新鄉(xiāng)453000；2 新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院

膝骨關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種以膝關(guān)節(jié)軟骨退行性變伴或不伴骨質(zhì)增生為主要特征的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，臨床表現(xiàn)以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和活動(dòng)受限為主，嚴(yán)重者可導(dǎo)致關(guān)節(jié)畸形[1]。KOA是中老年人的常見(jiàn)病和多發(fā)病，近年隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程加劇，其發(fā)病率逐年升高[2]。KOA早中期若得不到有效治療，膝關(guān)節(jié)功能逐漸喪失，嚴(yán)重者可導(dǎo)致殘疾。因此，探索一種安全有效的早中期KOA治療方法具有重要意義。目前，非甾體抗炎藥(NSAIDs)是臨床治療KOA的基礎(chǔ)用藥，但傳統(tǒng)NSAIDs長(zhǎng)期應(yīng)用可導(dǎo)致胃腸道損傷、腎臟損害等，對(duì)關(guān)節(jié)軟骨代謝也可能產(chǎn)生一定影響[3]。依托考昔是一種新型環(huán)氧化酶2(COX-2)抑制劑，對(duì)COX-2具有較高的選擇性，能夠通過(guò)抑制環(huán)氧化酶，減少前列腺素和血栓素生成，從而發(fā)揮解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，并且具有起效快、半衰期長(zhǎng)、胃腸道安全性高等優(yōu)點(diǎn)，是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)選藥物[4]。體外沖擊波(ESW)是一種新型非侵入性治療骨關(guān)節(jié)炎的手段，能夠抑制關(guān)節(jié)軟骨破壞、促進(jìn)軟骨再生，改善軟骨下骨重建并延緩關(guān)節(jié)軟骨退變，從多個(gè)途徑達(dá)到緩解骨關(guān)節(jié)炎的目的，具有治療時(shí)間短、風(fēng)險(xiǎn)小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[5]。本研究觀察了ESW輔助依托考昔治療早中期KOA的臨床效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2018年5月～2019年1月新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院收治的早中期KOA患者70例。所有患者符合《骨關(guān)節(jié)炎診斷及治療指南》中KOA的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合KOA診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡40～60歲；③膝關(guān)節(jié)X線片提示，Kellgren-Lawrence分級(jí)Ⅰ～Ⅲ級(jí)；④入組前4周內(nèi)未使用NSAIDs等治療KOA藥物。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他膝關(guān)節(jié)疾病者；②伴有嚴(yán)重器質(zhì)性心肺疾病或骨質(zhì)疏松癥者；③入組前6個(gè)月內(nèi)有關(guān)節(jié)藥物注射治療史或膝關(guān)節(jié)手術(shù)史者；④凝血功能異常者；⑤膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)嚴(yán)重變形或畸形者；⑥對(duì)依托考昔或其他NSAIDs過(guò)敏者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組35例。其中，觀察組男13例、女22例，年齡(53.2±5.03)歲，BMI(22.6±2.02)kg/m2，病程(51.26±22.42)個(gè)月；對(duì)照組男12例、女23例，年齡(54.29±5.28)歲，BMI(23.03±2.50)kg/m2，病程(55.37±21.52)個(gè)月。兩組性別、年齡、BMI、病程具有可比性。本研究經(jīng)新鄉(xiāng)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 治療方法 所有患者入組后給予口服依托考昔治療，60 mg/次、1次/d，連續(xù)治療6周。觀察組在此基礎(chǔ)上給予ESW治療。患者取仰臥位，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，定位膝關(guān)節(jié)痛點(diǎn)，采用MASTERPULS MP100骨科彈道式?jīng)_擊波儀，沖擊頻率6 Hz，治療能流密度0.2 mJ/mm2，沖擊過(guò)程中避開(kāi)重要的血管和神經(jīng)。單側(cè)膝關(guān)節(jié)沖擊4 000次，每次治療3～5 min，每周1次，共6次[7]。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效 治療6周，參照文獻(xiàn)[8]評(píng)價(jià)臨床療效。顯效：膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹及晨僵癥狀基本消失，關(guān)節(jié)活動(dòng)度基本正常，日常生活和工作恢復(fù)正常；有效：膝關(guān)節(jié)疼痛和腫脹減輕，晨僵時(shí)間縮短，關(guān)節(jié)活動(dòng)度增加，日常生活和工作不受影響；無(wú)效：未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。以顯效+有效計(jì)算總有效率。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 治療前與治療6周，采用WOMAC評(píng)分、Lequene-Mery評(píng)分評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)功能。WOMAC評(píng)分從疼痛、僵硬、關(guān)節(jié)功能三個(gè)方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能，共24個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目0～4分，總分0～96分。WOMAC評(píng)分越低，膝關(guān)節(jié)功能越好。Lequene-Mery評(píng)分從膝關(guān)節(jié)休息痛、運(yùn)動(dòng)痛、壓痛、腫脹、晨僵以及患者行走能力等方面評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能，總分0～23分。Lequene-Mery評(píng)分越低，膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.3.3 血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平 治療前與治療6周，采集清晨空腹肘靜脈血4 mL，3 000 r/min離心15 min，留取上層血清，-80 ℃保存。采用日立7600型全自動(dòng)生化分析儀及其配套試劑檢測(cè)血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP。其中，血清IL-1β、TNF-α檢測(cè)采用ELISA法，血清hs-CRP檢測(cè)采用免疫比濁法。所有操作嚴(yán)格按試劑盒說(shuō)明進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 治療過(guò)程中，觀察組脫落2例、對(duì)照組脫落1例，最終觀察組納入33例、對(duì)照組納入34例。治療6周，觀察組顯效22例、有效10例、無(wú)效1例，總有效率為96.97%(32/33)；對(duì)照組顯效14例、有效17例、無(wú)效3例，總有效率為91.18%(31/34)。觀察組總有效率高于對(duì)照組(χ2=6.99，P<0.05)。

2.2 兩組治療前后膝關(guān)節(jié)功能比較 觀察組與對(duì)照組治療前WOMAC評(píng)分分別為(55.20±5.68)、(54.34±5.51)分，治療后分別為(24.83±4.80)、(28.94±5.08)分。兩組治療前WOMAC評(píng)分比較P>0.05；兩組治療后WOMAC評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療后WOMAC評(píng)分低于對(duì)照組治療后(P均<0.05)。觀察組與對(duì)照組治療前Lequene-Mery評(píng)分分別為(10.89±3.23)、(11.03±3.31)分，治療后分別為(4.89±1.56)、(6.42±2.46)分。兩組治療前Lequene-Mery評(píng)分比較P>0.05；兩組治療后Lequene-Mery評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療后Lequene-Mery評(píng)分低于對(duì)照組治療后(P均<0.05)。

2.2 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較 見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平比較

3 討論

KOA是一種常見(jiàn)的慢性退行性關(guān)節(jié)疾病，多發(fā)生于中老年人，是嚴(yán)重影響中老年人生活質(zhì)量和獨(dú)立生活能力的主要疾病之一[9]。KOA的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚，一般認(rèn)為是外界多種因素對(duì)易感個(gè)體作用的結(jié)果。程錦等[10]研究報(bào)道，炎癥反應(yīng)在KOA的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中具有重要作用，促炎癥細(xì)胞因子與抗炎癥細(xì)胞因子的動(dòng)態(tài)失衡能夠?qū)е玛P(guān)節(jié)軟骨代謝異常，最終引起膝關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)和功能破壞。

KOA的治療目的主要是減輕或控制疼痛、提高生理功能，防止殘疾和提高生活質(zhì)量[10]。目前，臨床對(duì)早中期KOA主要采用藥物聯(lián)合物理治療。NSAIDs是臨床用于緩解KOA患者關(guān)節(jié)疼痛和炎癥反應(yīng)的傳統(tǒng)藥物之一，但其治療效果往往不能令人滿意，并且長(zhǎng)期應(yīng)用胃腸道損傷和心血管并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加[11]。依托考昔是一種新型COX-2抑制劑，具有解熱、鎮(zhèn)痛和抗炎作用，與傳統(tǒng)NSAIDs比較，其不良反應(yīng)較少，安全性和耐受性較好，是臨床治療骨關(guān)節(jié)炎、急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)選藥物[4，12]。Huang等[13]研究發(fā)現(xiàn)，依托考昔能夠緩解KOA患者關(guān)節(jié)疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，提高生活質(zhì)量和治療滿意度。KOA物理治療的目的是促進(jìn)關(guān)節(jié)局部血液循環(huán)，緩解肌肉緊張度，從而達(dá)到改善關(guān)節(jié)功能的目的。ESW是臨床常用的物理治療方法之一。ESW是一種高能機(jī)械波，是能量突然釋放而產(chǎn)生的高能量壓力波，具有壓力瞬間增高和高速傳導(dǎo)的特性，在穿越人體組織時(shí)，其能量不易被淺表組織吸收，可直達(dá)人體深部組織，而且對(duì)人體組織損傷很小[14]。沖擊波作用于人體后，通過(guò)力-化學(xué)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)產(chǎn)生生物學(xué)效應(yīng)，促進(jìn)細(xì)胞因子釋放，引起微血管新生以及組織修復(fù)與再生[15]。作為一種新型非侵入性治療骨關(guān)節(jié)炎的手段，ESW能夠使骨關(guān)節(jié)炎患者軟骨細(xì)胞內(nèi)TNF-α、IL-10水平下調(diào)，從而減輕炎癥反應(yīng)[16]。有研究還發(fā)現(xiàn)，ESW能夠降低早中期KOA患者關(guān)節(jié)液中IL-1β、TNF-α等炎癥細(xì)胞因子水平，減輕疼痛程度[5，17]。但目前ESW輔助依托考昔治療早中期KOA的報(bào)道較少。

依托考昔單獨(dú)應(yīng)用能夠改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度，提高日常生活和工作能力，以往多有報(bào)道，本研究進(jìn)一步證實(shí)了上述觀點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療6周，觀察組總有效率高于對(duì)照組；兩組治療后WOMAC評(píng)分、Lequene-Mery評(píng)分均低于治療前，且觀察組治療后WOMAC評(píng)分、Lequene-Mery評(píng)分均低于對(duì)照組治療后。提示ESW輔助依托考昔改善KOA患者膝關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及提高日常生活和工作能力的效果優(yōu)于依托考昔單獨(dú)應(yīng)用。KOA關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和軟骨破壞與局部滑膜炎有關(guān)?；ぱ装Y釋放的滑膜分子和受損的關(guān)節(jié)軟骨能夠引起全身炎癥反應(yīng)，從而釋放更多的促炎癥細(xì)胞因子，引起炎癥反應(yīng)的惡性循環(huán)[18]。有研究表明，KOA患者關(guān)節(jié)功能降低可能與IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子水平升高有關(guān)[19，20]。因此，IL-1β、TNF-α、hs-CRP等炎癥細(xì)胞因子水平可作為KOA病情程度和治療效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組治療后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于治療前，且觀察組治療后血清IL-1β、TNF-α、hs-CRP水平均低于對(duì)照組治療后，提示ESW輔助依托考昔能夠明顯減輕KOA患者膝關(guān)節(jié)炎癥反應(yīng)。

綜上所述，ESW輔助依托考昔能夠明顯改善KOA患者膝關(guān)節(jié)功能，降低血清炎癥細(xì)胞因子水平，其臨床效果優(yōu)于單用依托考昔，值得臨床推廣。