宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉臨床觀察

戚小霞，呂樹卿

山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院，濟(jì)南250014

子宮內(nèi)膜息肉是常見的宮腔內(nèi)病變之一，可引起月經(jīng)不規(guī)律、經(jīng)量增多等，還可導(dǎo)致女性不孕。有研究報(bào)道，子宮內(nèi)膜息肉是導(dǎo)致女性不孕的重要原因之一[1]。對(duì)于子宮內(nèi)膜息肉引起的不孕癥患者首選手術(shù)治療，以往最常用的手術(shù)方式是刮宮術(shù)，但其殘留率和復(fù)發(fā)率均較高，治療效果不理想。隨著腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，宮腔鏡技術(shù)逐漸成為診斷和治療子宮內(nèi)膜息肉的金標(biāo)準(zhǔn)[2]。雖然宮腔鏡直視下用電極切除子宮內(nèi)膜息肉較傳統(tǒng)刮宮術(shù)治療效果好，但電刀在切除病變的同時(shí),可導(dǎo)致子宮內(nèi)膜熱損傷，造成正常子宮內(nèi)膜脫落和缺失[3]。宮腔鏡刨削系統(tǒng)是一種全新的機(jī)械冷刀切割的宮腔鏡手術(shù)器械，能夠避免電切鏡引起的熱損傷，有效保護(hù)子宮內(nèi)膜，避免術(shù)后發(fā)生宮腔粘連[4]。2017年12月～2019年6月，山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療子宮內(nèi)膜息肉患者66例，取得了較好的臨床效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇同期在山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院就診的子宮內(nèi)膜息肉患者126例。所有患者接受宮腔鏡檢查，術(shù)中所見和術(shù)后病理回報(bào)為子宮內(nèi)膜息肉。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合子宮內(nèi)膜息肉診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡21～35歲；③既往激素治療效果不佳，有宮腔鏡手術(shù)意愿。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他宮腔或?qū)m頸病變引起的子宮異常出血者；②合并急慢性生殖系統(tǒng)感染者；③合并其他部位惡性腫瘤者；④合并心、肝、腎等重要臟器嚴(yán)重疾病者。根據(jù)手術(shù)方式不同，將患者分為刨削組66例、電切組60例。其中，刨削組年齡21～35(29.3±3.2)歲，病程3～36(9.2±1.5)個(gè)月，流產(chǎn)次數(shù)0～4(0.6±0.1)次，息肉大小1～30(12.5±2.1)mm，單發(fā)息肉30例、多發(fā)息肉36例；電切組年齡22～34(28.9±2.4)歲，病程2～54(9.5±1.7)個(gè)月，流產(chǎn)次數(shù)0～4(0.5±0.2)次，息肉大小1～28(11.7±3.2)mm，單發(fā)息肉31例、多發(fā)息肉29例。兩組臨床資料具有可比性。本研究經(jīng)山東大學(xué)附屬山東省婦幼保健院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或其家屬知情同意。

1.2 手術(shù)方法 刨削組月經(jīng)干凈后3～7 d采用宮腔鏡刨削系統(tǒng)切除子宮內(nèi)膜息肉。采用德國Karl Storz公司生產(chǎn)的宮腔鏡刨削系統(tǒng)，動(dòng)力主機(jī)設(shè)定為1 800～2 200 r/min。以生理鹽水作為膨?qū)m液，膨?qū)m泵壓力150 mmHg、流速450 mL/min，吸引泵壓力100 mmHg、流速350 mL/min。患者取截石位，常規(guī)消毒后建立陰道操作空間，宮頸鉗夾持宮頸前唇，探查宮腔方向和深度，擴(kuò)張宮頸至9號(hào)，先進(jìn)行宮腔鏡檢查，直視下定位子宮內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)量，然后將刨削系統(tǒng)刀頭通過入宮腔鏡的器械通道置入宮腔，再次定位子宮內(nèi)膜息肉位置后用刨削系統(tǒng)切割，直至宮腔內(nèi)無息肉組織。

電切組月經(jīng)干凈后3～7 d采用宮腔鏡電切術(shù)切除子宮內(nèi)膜息肉。采用德國Karl Storz公司生產(chǎn)的電切系統(tǒng)，參數(shù)設(shè)置：膨?qū)m壓力110～120 mmHg、電切功率70～80 W、電凝功率30～50 W。患者取截石位，常規(guī)消毒后建立陰道操作空間，宮頸鉗夾持宮頸前唇，探查宮腔方向和深度，擴(kuò)張宮頸至9號(hào)，先進(jìn)行宮腔鏡檢查，直視下定位子宮內(nèi)膜息肉位置、大小、數(shù)量。宮腔鏡直視下，由息肉基底部采用環(huán)狀電極將息肉完整切除。

所有操作由同一經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)實(shí)施。

1.3 觀察指標(biāo) ①手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量、術(shù)中出血量。手術(shù)時(shí)間是從膨?qū)m成功開始至息肉完全切除的時(shí)間。膨?qū)m液用量=術(shù)前膨?qū)m液總量-術(shù)后膨?qū)m液剩余量。術(shù)中出血量：采用美國STKS血常規(guī)測(cè)定儀檢測(cè)血紅蛋白濃度，術(shù)中出血量=(沖洗液總量×沖洗液血紅蛋白濃度)/術(shù)前血紅蛋白濃度×1 000。②月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、首次月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度。采用月經(jīng)失血圖評(píng)分法記錄術(shù)后首次月經(jīng)量。術(shù)后2個(gè)月黃體期采用彩色多普勒超聲診斷儀測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度。③圍術(shù)期并發(fā)癥和妊娠結(jié)局。統(tǒng)計(jì)術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥情況，術(shù)后6個(gè)月宮腔鏡復(fù)查，統(tǒng)計(jì)宮腔粘連例數(shù)，術(shù)后12個(gè)月統(tǒng)計(jì)妊娠情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)情況比較 兩組手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量、術(shù)中出血量比較見表1。

表1 兩組手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量、術(shù)中出血量比較

2.2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、首次月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度比較 見表2。

表2 兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間、首次月經(jīng)量和子宮內(nèi)膜厚度比較

2.3 兩組圍術(shù)期并發(fā)癥情況和妊娠結(jié)局比較 兩組術(shù)中均未發(fā)生子宮大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1周左右陰道流血消失，均未發(fā)生術(shù)后感染。術(shù)后6個(gè)月，刨削組與電切組分別發(fā)生宮腔粘連0、4例，兩組比較P<0.05。刨削組與電切組術(shù)后12個(gè)月妊娠率分別為34.85%(23/66)、16.67%(10/60)，兩組比較P<0.05。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種常見的婦科疾病，多數(shù)是由于子宮內(nèi)膜炎癥導(dǎo)致局部內(nèi)膜過度增生所致。息肉由子宮內(nèi)膜的腺體、間質(zhì)和血管組成，可單發(fā)亦可多發(fā)，臨床表現(xiàn)主要為月經(jīng)過多、經(jīng)期延長等，育齡婦女還可引起不孕癥[5，6]。目前，對(duì)于有明顯癥狀的子宮內(nèi)膜息肉，手術(shù)切除是其最有效的治療手段，尤其是有生育要求的育齡婦女[7，8]。以往最常用的手術(shù)方式是刮宮術(shù)，但術(shù)后殘留率和復(fù)發(fā)率均較高，治療效果不理想。

20世紀(jì)70年代，隨著纖維光學(xué)、冷光技術(shù)、膨?qū)m設(shè)備等開發(fā)與利用，宮腔鏡技術(shù)得到迅猛發(fā)展。目前，宮腔鏡手術(shù)已經(jīng)成為治療宮腔病變的首選方式[9]。既往最常用的宮腔鏡手術(shù)是單極高頻電切術(shù)，該術(shù)式需要使用低張液體膨?qū)m，如葡萄糖、甘露醇等，在膨?qū)m壓力和灌流介質(zhì)作用下，這些非電解質(zhì)液體在短時(shí)間內(nèi)大量進(jìn)入機(jī)體，導(dǎo)致體液超負(fù)荷、血漿滲透壓下降及稀釋性低鈉血癥等，從而增加了急性左心衰竭、肺水腫等疾病風(fēng)險(xiǎn)。現(xiàn)在宮腔鏡雙極電切已經(jīng)逐漸替代了單極電切，體液超負(fù)荷、血漿滲透壓下降及稀釋性低鈉血癥等發(fā)生率已經(jīng)明顯降低。但宮腔鏡電切術(shù)中切除的組織碎片易滯留在宮腔，干擾手術(shù)視野，術(shù)者需反復(fù)取出器械，增加了子宮穿孔、宮頸裂傷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。此外，宮腔鏡電切術(shù)較難把握切割深度，電切環(huán)有可能切入肌層，加之電熱損傷，術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯升高[11]。對(duì)于育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉的治療，不僅要去除息肉，還要考慮保護(hù)息肉周圍子宮內(nèi)膜，最大限度地保護(hù)生育功能。繼宮腔鏡檢查鏡和雙極電切鏡后，宮腔鏡刨削系統(tǒng)是第三代宮內(nèi)手術(shù)器械，該系統(tǒng)能在去除息肉的同時(shí)避免破壞周圍正常子宮內(nèi)膜[12，13]。與傳統(tǒng)宮腔鏡電切術(shù)相比，宮腔鏡刨削系統(tǒng)由于不使用高頻電流，屬于冷刀操作系統(tǒng)，可減少電能量切割方式對(duì)女性子宮內(nèi)膜的損傷，通過機(jī)械切割來切除宮腔內(nèi)良性病變；宮腔鏡刨削系統(tǒng)采用冷刀原位旋切技術(shù)，鈍性盲端的刀頭可減少對(duì)組織的損傷，銳性刨削刀隱藏于操作桿內(nèi)，使切割面與子宮壁平行，依靠負(fù)壓拉動(dòng)目標(biāo)組織于旋切桿內(nèi)進(jìn)行粉碎，避免切除正常子宮內(nèi)膜，無子宮穿孔風(fēng)險(xiǎn)[14，15]。此外，宮腔鏡刨削系統(tǒng)以生理鹽水作為膨?qū)m液，不僅能維持宮內(nèi)壓力穩(wěn)定，還能降低體液超負(fù)荷、血漿滲透壓下降及稀釋性低鈉血癥等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

本研究結(jié)果顯示，兩組均順利完成宮腔鏡手術(shù)；刨削組手術(shù)時(shí)間、膨?qū)m液用量、術(shù)中出血量均低于電切組；兩組月經(jīng)恢復(fù)時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，刨削組首次月經(jīng)量、子宮內(nèi)膜厚度均高于電切組；兩組術(shù)中均未發(fā)生子宮大出血、穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后1周左右陰道流血消失，均未發(fā)生術(shù)后感染；刨削組術(shù)后6個(gè)月宮腔粘連的發(fā)生率低于電切組；刨削組術(shù)后12個(gè)月妊娠率高于電切組。結(jié)果表明，宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉能夠明顯降低手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量，避免電刀切除對(duì)子宮內(nèi)膜的熱損傷，降低宮腔粘連的發(fā)生率，還能提高育齡婦女術(shù)后妊娠率，安全性和有效性均較高。

綜上所述，宮腔鏡刨削系統(tǒng)治療育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉安全有效，還能降低宮腔粘連發(fā)生率、提高妊娠率，是育齡婦女子宮內(nèi)膜息肉首選的治療方法，值得臨床推廣。