經腎上盞及腎中盞入路PCNL治療輸尿管結石繼發中重度腎積水療效研究

單林林，喻小龍

西安長安醫院泌尿外科，陜西 西安 710016

輸尿管結石是臨床治療中較為常見的一種泌尿系統疾病，發病率高且呈逐年遞增趨勢。輸尿管結石的臨床主要表現為腰部不適、右下腹疼痛、血尿，嚴重者還會引發腎絞痛，給患者的身體及生活帶來一定的影響[1]。其發病機制是原發性的腎結石在尿路的蠕動及重力的作用下，進入輸尿管，因此輸尿管結石的成分多表現為草酸鹽結石、尿酸結石。但原發性的輸尿管結石發病率較小，臨床多發的是繼發性輸尿管結石，若得不到及時治療，會嚴重損害患者腎功能甚至引發腎衰竭。腎積水作為輸尿管結石的并發癥之一，是腎臟的水分因輸尿管被結石堵住，無法正常排除體內造成的[2]。因此，如何緩解患者的臨床癥狀，有效清除結石成為臨床研究重點。經皮腎鏡取石術的技術性比較強，是把腎鏡插入在患者腰部建立的通道，通過超聲、激光等方式擊碎并取出結石，此治療方法因其具有切口小、疼痛輕、恢復快等優點在臨床上廣泛應用，也得到了患者的青睞[3]。本研究旨在分析經腎上盞及腎中盞入路的經皮腎鏡碎石取石術(PCNL)治療輸尿管結石繼發中重度腎積水的療效，為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月至2019年2月在西安長安醫院泌尿外科就診的輸尿管結石繼發中重度腎積水患者80例進行研究。納入標準：①經臨床檢查確診為中重度腎積水的輸尿管結石者；②能夠正常溝通交流者。排除標準：①心臟有嚴重問題者；②肝、腎功能嚴重障礙者；③合并糖尿病者；④既往有精神病史者。采用隨機數表法將患者分為觀察組和對照組各40例。觀察組中男性27例，女性13例；年齡27～70歲，平均(47.85±7.13)歲。對照組中男性29例，女性11例；年齡28～72歲，平均(49.66±7.29)歲。兩組患者的性別和年齡比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法 兩組患者術前均未用藥，室內溫度控制在23℃～25℃，入室后常規監測患者的心率、血壓及心電圖，同時建立上肢靜脈輸液通道，以為急救做準備。兩組患者均采取全身麻醉，患者的治療方法均一致，但入路方式不同。具體步驟：①取患者截石位，采取標準腎鏡，將5F輸尿管導管逆行置入患側，并逆行灌注無菌生理鹽水至已連接的導管處；②灌注后，協助患者改為俯臥位，使其腰橋保持抬高的狀態。在B超定位引導下，用18號經皮腎穿刺針對目的盞(腎中盞或腎上盞)進行穿刺；③穿刺成功后拔出針芯，順利流出尿液。將金屬導絲沿穿刺針方向置入至集合系統，用尖刀將筋膜及皮膚切開，撤出穿刺針；④測量穿刺的深度，并借助可伸縮的金屬擴張器進行擴張，直至通道擴張到F18，再將peel-laway塑料薄鞘置入腎盞，沿導絲置入輸尿管鏡檢查見結石后，采用金屬擴張器行進一步擴張；⑤在集合系統放置24金屬鏡鞘，Wolf腎鏡在灌注泵生理鹽水的持續沖洗下置入。較小的結石可通過腎鏡鏡鞘內置入碎石鉗，夾碎結石并取出；較大的結石可利用氣壓彈道碎石機擊碎結石，用取石鉗取出；⑥手術完畢后，置入雙J管及腎造瘺管各1根于輸尿管內，同時對患者的生命體征、血常規及尿常規、電解質進行監測。腎造瘺管于術后4～6 d拔出，雙J管于術后4～6周拔出。兩組患者均隨訪3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 出院前，比較兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間；治療前及隨訪3個月后，比較兩組患者的生活質量評分；統計兩組患者的輸尿管結石清除率及并發癥發生率。生活質量采用生活質量量表(SF-36)[4]調查，從心理衛生、軀體功能、健康程度、情緒角色等4個方面評價患者的生活質量。總分100分，分數越高，患者的生活質量越好。

1.4 統計學方法 應用SPSS18.0統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的手術情況比較 觀察組患者的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯少于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

2.2 兩組患者治療前和隨訪3個月后的生活質量評分比較 治療前，兩組患者的生活質量評分比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；隨訪3個月，兩組患者的心理衛生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分明顯高于治療前，且觀察組患者的各項生活質量評分明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

表1 兩組患者的手術情況比較(±s)

觀察組對照組t值P值40 40 76.46±12.73 99.45±12.75 8.070＜0.05 30.58±9.17 47.69±9.18 8.339＜0.05 4.58±1.17 5.69±1.19 4.206＜0.05

表2 兩組患者治療前及隨訪3個月后生活質量評分比較(±s，分)

表2 兩組患者治療前及隨訪3個月后生活質量評分比較(±s，分)

注：與本組治療前比較，a P＜0.05。

組別 例數 心理衛生 軀體功能 健康程度 情緒角色觀察組對照組t值P值40 40治療前58.31±6.03 58.27±6.01 0.029 0.976隨訪3個月后76.25±7.57a 65.38±7.52a 6.442＜0.05治療前53.74±5.25 53.63±5.24 0.093 0.925隨訪3個月后73.48±6.23 65.79±6.22a 5.524＜0.05治療前62.34±4.82 62.30±4.81 0.037 0.970隨訪3個月后80.97±5.10a 74.55±5.09a 5.635＜0.05治療前51.87±5.72 51.82±5.70 0.039 0.968隨訪3個月后78.31±6.37a 70.92±6.34a 5.200＜0.05

2.3 兩組患者的輸尿管結石清除率比較 治療后，觀察組患者的輸尿管結石清除率為97.5%，明顯高于對照組的72.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者的輸尿管結石清除率比較(例)

2.4 兩組患者的術后并發癥比較 治療后，觀察組患者的總并發癥發生率為2.5%，明顯低于對照組的17.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者的術后并發癥比較(例)

3 討論

泌尿系統常見疾病為輸尿管結石，是腎結石在排出過程中，輸尿管狹窄處暫時受阻導致的[5]。原發性輸尿管結石較為少見，臨床多以繼發性的輸尿管結石為主。此病多伴發血尿、腎絞痛等癥狀，情況嚴重還會造成梗阻和腎積水，若得不到及時有效的治療，將會給患者的身體和生活帶來一定影響[6-7]。據有關調查顯示，輸尿管結石好發于青壯年，且男性發病率是女性的2倍[8]。因此，緩解患者的臨床癥狀，保證其腎功能不受損害的前提下有效清除其體內結石是醫學界重點關注的問題。目前，臨床多采取PCNL治療輸尿管結石繼發中重度腎積水，但此手術方式入路方式的選擇尤為重要，關系到經皮腎鏡取石術的成敗[9-10]。

建立皮腎通道最重要的環節在于腎盞的穿刺，直接影響手術時間及手術效果、術中的出血量[11]。王偉等[12]研究指出，完全清除結石的前提是，腎盂、腎上及腎下盞要求經腎中盞入路經皮腎鏡取石術進入的每個盞間保持大于80°的夾角，而腎中盞與腎盂、腎上及腎下盞的夾角通常情況下都小于80°。本研究結果顯示，實施腎上盞入路PCNL治療的患者的手術時間、術中出血量及住院時間均明顯低于實施腎中盞入路PCNL治療的患者。提示經腎上盞是治療輸尿管結石繼發中重度腎積水的最佳入路方式。分析原因：一般情況下，腎上盞與腎下盞的夾角度均大于110°，對腎下盞的觸及顯得尤為輕松。且取石過程中，選擇經腎上盞入路，其視野相對清晰，鏡體可在各盞間輕松通行，雙J管的留置及取石也較方便。因此，手術時間大大縮短，患者腎臟的損傷出血情況也得到明顯降低[13]。

輸尿管結石患者主要表現為腰部不適、右下腹疼痛、血尿等，若不及時治療，會嚴重損害患者腎功能甚至引發腎衰竭。因此，結石的清除程度是影響患者健康的關鍵因素[14]。本研究中，實施腎上盞入路PCNL治療患者的心理衛生、軀體功能、健康程度、情緒角色評分均明顯較高，且實施腎上盞入路PCNL治療患者的輸尿管結石清除率為97.50%，明顯高于實施腎中盞入路PCNL治療患者的72.50%。究其原因：對于輸尿管結石繼發中重度腎積水患者而言，其結石殘留率更高。選擇經腎上盞為入路方式，路徑直且短，腎中盞的長軸與穿刺針的角度基本保持一致。加之腎鏡幅度擺動較大，有助于其在腎盂、腎上及腎下盞順利通行，以獲取更大的取石范圍，有效清除患者體內的結石。在緩解患者臨床癥狀的同時，也相應提升了患者近期及遠期生活質量[15]。

劉鈺[16]認為，腎上盞入路PCNL在結石清除方面效果顯著，但建立腎上盞的通道相對較復雜，容易出現穿孔、感染、出血、黏膜撕脫等并發癥。但劉小勇等[17]研究指出，經腎上盞入路PCNL治療不會對腎臟周圍器官及胸膜造成損傷，疏翀等[18]報道也認為，治療輸尿管結石繼發中重度腎積水的最佳方式是腎上盞入路PCNL，安全性高，效果好。本研究結果證實，實施腎上盞入路PCNL治療患者的并發癥發生率為2.5%，明顯低于實施腎中盞入路PCNL治療患者的17.5%。表明腎上盞入路PCNL治療的安全性更高，既能快速清除患者體內的結石，也能有效降低患者術后并發癥的發生。

綜上所述，對輸尿管結石繼發中重度腎積水的患者采取腎上盞入路PCNL治療的效果顯著，能有效清除患者體內的結石，縮短患者的手術及住院時間，提升患者的生活質量，術后并發癥發生少，安全性高，值得臨床推廣應用。