體位及下肢加壓制動對股靜脈卵圓孔未閉封堵術后患者的應用價值

秦建銳 張青娟 郭艷慧 劉春娟

卵圓孔未閉(patent foramen ovale,PFO)是成年人中最為常見的先天性心臟病之一，正常人群中發病率約為 25%[1]。有研究者認為PFO可能是青年隱源性卒中的重要危險因素[2,3]。青年腦卒中在我國及發展中國家約占全部腦血管患者的10%，青年腦卒中患者約有40%以上存在PFO[4]。CLOSE和REDUCE研究的長期隨訪結果都顯示，對于合并PFO的卒中患者，介入封堵PFO在預防再次卒中的發生優于單純藥物治療[5,6]。近年隨著介入技術的迅猛發展和日臻成熟，經導管PFO封堵術安全可靠，對于符合適應證的患者，可減少卒中和短暫腦缺血發作(TIA)的再發率，緩解偏頭痛的癥狀[7]。河北醫科大學第二醫院(以下簡稱我院)于2018年開展PFO封堵手術，患者術前皮下注射低分子肝素，術中肝素化，術后應用阿司匹林、替格瑞洛抗凝，存在較高的出血風險，因此，手術醫生會把增加壓迫時間、加大壓迫力度和患肢長時間的制動作為減少術后出血的保護措施，要求平臥位局部加壓制動12 h，臥床24 h，常造成患者腰酸背疼、肢體腫脹麻木、傷口疼痛難忍、睡眠障礙和尿潴留，并增加了下肢靜脈血栓的風險。我科選擇應用股動脈壓迫器加壓止血的PFO封堵患者作為研究對象，旨在探討大鞘管股靜脈穿刺介入手術壓迫時間、壓迫強度、患肢制動時間與術后并發癥和患者滿意率的關系，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1月1日至2019年4月30日在我院神經內科就診，右心聲學造影陽性，經食道超聲心動圖確診PFO，符合我國專家共識[8,9]，行經股靜脈PFO封堵的160例患者，年齡14～55歲，病程為數日至數十年不等，臨床表現不一，隨機分為對照組和觀察組，每組80例。2組患者一般資料和臨床表現比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經過我院醫學倫理委員會批準，患者自愿參加并簽署知情同意書。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 n=80，例(%)

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：①右心聲學造影陽性，經食道超聲心動圖確診PFO，符合我國專家共識[8,9]，需進行封堵的PFO患者。②患者及家屬均知情同意。

1.2.2 排除標準：①術中誤傷股動脈；②偏癱，一側肢體感覺異常；③嚴重的下肢靜脈曲張；④既往有腰背傷痛病史；⑤雙足第二趾SO2差值>2%，雙小腿圍差值>1 cm；⑥患者或家屬拒絕參加研究。

1.3 方法

1.3.1 術中操作：患者術中肝素抗凝100 μg/kg，9F鞘管穿刺股靜脈，成功置入封堵器后均采用杭州艾力康醫藥科技公司的ZXQG型股動脈止血器局部加壓止血。在穿刺點上方1～3 cm墊兩塊無菌醫用脫脂紗布，將止血器柔性壓墊的中心對準紗布中心，用力拉緊固定帶保持一定的壓力，自壓迫部位“十”字型環繞粘貼牢固，旋轉調節螺桿加大壓力，目測穿刺部位不出血、雙下肢皮溫皮色、雙側足背動脈搏動基本一致后回病房。皮下注射低分子肝素，口服阿司匹林和替格瑞洛雙重抗凝。

1.3.2 術后壓迫止血及制動時間

1.3.2.1 對照組:回病房后平臥6 h抬高床頭，12 h松解壓力，24 h去除加壓帶下床活動。進行下肢按摩，指導踝泵鍛煉，監測足背動脈搏動和雙側皮溫，每6小時使用間歇脈沖加壓抗栓系統進行足部治療。

1.3.2.2 觀察組:觀察組患者除給予進行下肢按摩、指導踝泵鍛煉、監測足背動脈搏動和雙側皮溫、使用間歇脈沖加壓抗栓系統進行足部治療外，于術后2 h抬高床頭20°～30°，間斷進行患肢被動活動：①站在穿刺側，一手按壓膝蓋保持患肢伸直，一手握腳踝，輕抬患肢不超過30°。②術后2 h松解調節螺桿一圈，觀察無出血后每小時測量，如患側小腿圍大于健側>1.5 cm，雙足第二趾SO2術側<對側2%，將調節螺桿調松1～2圈，不超過1.5 cm和2%時松解0.5～1圈。6 h將調節螺桿的壓力完全解除，繼續依靠固定帶本身的壓力進行壓迫。③術后2 h后可在保持患側大腿和軀干在同一直線的條件下小幅度側身。臥床12 h松解加壓帶下床活動。

1.4 觀察指標 通過問卷調查、護理記錄和患者家屬的記錄，對2組患者穿刺點出血、局部血腫、腰背酸痛、術肢麻木、血栓形成、尿潴留、睡眠時間、術后醫院滯留時間和護理滿意率進行統計。

1.4.1 腰酸背痛狀況：疼痛觀察采用0～10數字疼痛強度量表進行記錄，0為無痛，10 為最痛，>4為影響睡眠的中度痛，教會患者和家屬使用，記錄在自制表格上。記錄術畢回病房和之后每2小時整數點的疼痛強度。如患者處于睡眠狀態，則睡醒后記錄，并標注時間，記錄至術后12 h。統計2組累計>4次數進行比較，次數越多，患者腰酸背痛越嚴重。

1.4.2 術后24 h累計睡眠時間：指導家屬統計患者術后24 h的累計睡眠時間，對2組患者的累計睡眠時間進行比較。

1.4.3 術后并發癥：比較2組患者穿刺點出血、局部血腫、術肢麻木、尿潴留、血栓形成的情況。

1.4.4 護理滿意度：根據科室自制的滿意度調查問卷，從護理技術、護士知識水平、護士業務能力、護士工作態度和護患關系5方面進行評分，滿分為100分，得分>80～90分為非常滿意、>70～80分為一般滿意、≤70分為不滿意，得分越高，滿意度越高。總滿意率=(非常滿意例數+一般滿意例數)/總例數×100%。

1.4.5 術后醫院滯留時間：比較2組患者術后出院時間，術后24 h仍未出院為院內滯留。

2 結果

2.1 2組患者腰酸背痛程度比較 160例患者，術后共得到記錄942次，其中觀察組446次，對照組496次，平均每個人記錄5.9次。 對照組4以上累計36次，明顯少于對照組133次。觀察組患者腰酸背痛程度明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后腰酸背痛評分>4次比較 例(%)

2.2 2組睡眠時間比較 觀察組患者睡眠時間明顯長于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者術后24 h睡眠狀況比較 n=80，例(%)

2.3 2組患者并發癥比較 術后2組穿刺點出血、局部血腫、下肢血栓形成無統計學意義(P>0.05)，而術肢麻木、尿潴留差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥發生情況比較 n=80，例(%)

2.4 2組患者術后醫院滯留時間比較 觀察組患者術后24 h內出院62例，36 h內全部出院。對照組24 h內無人出院，術后48 h還有6例因留置尿管、術肢脹痛麻木在醫院滯留。觀察組術后醫院滯留時間明顯縮短(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者術后醫院滯留時間比較 n=80，例(%)

2.5 2組護理滿意度比較 對照組護理總滿意率為81.25%(63/80)，其中非常滿意13例，一般滿意52例，不滿意15例；觀察組護理總滿意率為97.5%(78/80) ，其中非常滿意51例，一般滿意27例，不滿意2例 。觀察組護理總滿意率明顯高于對照組(P<0.05)。見表6。

表6 2組患者對護理滿意率的比較 n=80，例(%)

3 討論

PFO患者極易發生偏頭疼[10],我國偏頭疼發生率為9.3%，給人民帶來極大的經濟損失[11]。有多項研究結果及Meta分析證實經導管卵圓孔未閉封堵治療可以減少偏頭痛患者的發作頻率[12,13]。隨著心導管技術的發展，介入封堵手術因其損傷小、恢復快、費用低、效果好，已經基本取代了開胸治療PFO。股靜脈大鞘管穿刺部位的止血，是目前臨床介入手術需要攻克的難題[14],與常規的制動時間和加壓止血相比，本研究的優點在于以下幾個方面：(1)縮短患者臥床制動時間和穿刺部位壓迫時間、循序漸進減小壓迫強度、術后2 h開始肢體活動，與對照組相比，患者的腰酸背疼程度明顯改善(P<0.05)，睡眠時間顯著增加(P<0.05)，出現肢體麻木和尿潴留減少(P<0.05)，術后醫院滯留時間縮短(P<0.05)，而穿刺部位出血、局部血腫并未增加(P>0.05)，說明本研究有利于患者的康復，提升了舒適程度，而并未增加出血等并發癥，該操作方式安全可行。(2)與對照組相比縮短了患者的住院時間(P<0.05)，減小了患者的經濟負擔，加快了科室的周轉率。此外，觀察組和對照組的護理滿意度分別是97.5%和81.25%，觀察組護理滿意度較對照組顯著提高(P<0.05)，說明觀察組患者舒適度增加，最大限度減少了患者的痛苦，予以患者更多的關注和照顧，可以明顯提高護理滿意度，有利于建立和諧的護患關系。(3)周云英等[15]報道8字縫合止血法止血迅速，但拆線、傷口護理都增加了患者出院后的護理難度，相對于術后短時間即會出院的PFO患者，在把壓迫止血和患肢制動帶來的痛苦降到最小的前提下，壓迫止血更為合適。

研究過程中發現需關注以下問題：(1)保證早期壓迫器減壓和床上活動的安全性。患者手術過程中用肝素100 U/kg抗凝，術后易發生切口出血、局部血腫。早期活動必須在保證安全的前提下進行。肝素的半衰期為1～6 h，平均90 min。出血常發生在術后2 h之內[16]。所以本研究松解減壓、腿部伸直被動活動、小幅度側身都在術后2 h開始。更準確的減壓和制動時間，更好更精確和簡單的循序減壓參考標準，都需要在以后的工作進一步探討和研究。(2)密切觀察有無出血。下肢活動和減壓開始后，應密切觀察出血情況，確保患者安全。(3)健康宣教及家屬教育的必要性。針對家屬的健康教育是本研究不可缺少的關鍵因素。指導患者家屬按摩患肢，采用正確方法抬高下肢和協助患者小幅度側身；指導家屬按標記位置進行小腿圍的測量并記錄；指導家屬隨時觀察有無出血，記錄患者疼痛分值和累計睡眠時間。

綜上所述，我科對大鞘管股靜脈穿刺PFO封堵患者術后2 h開始床上被動活動患肢和小幅度側身，循序減小壓迫器壓力，6 h解除操作螺桿壓力，僅靠固定帶的壓力進行壓迫，12 h去除固定帶下床活動，與對照組持續加壓12 h，臥床制動24 h相比安全性無差別，卻能顯著減輕患者腰酸背痛癥狀、延長睡眠時間、減少尿潴留和下肢麻木、縮短住院時間、提升護理滿意率，值得臨床工作中進行推廣。