子午流注針法治療中風后抑郁50例臨床研究

吳夢婷 趙 娜

（浙江中醫藥大學附屬溫州中醫院康復科，浙江溫州325000）

中風后抑郁（post stroke depression，PSD）是以心境低下、興趣下降、憂郁或焦躁等為主要特點的腦卒中后最常見的神經心理學改變，在中風后5年內的發生率約為31%[1]，其高發率和預后差一直是臨床治療的難題，影響患者生活質量和功能康復。而針灸治療情志病歷史悠久，不僅效果明顯且安全性較高。子午流注針法是基于中醫整體觀念，以天干、地支的變化規律推測人體氣血在經脈中晝夜循行流注盛衰開闔的時機，選取有五行屬性的五腧穴進行針刺，讓“時辰”回歸到服務“醫學”的位置上，解除天文計時的束縛，屬于擇時取穴的古典針法[2]。本研究我們運用子午流注針法治療中風后抑郁，并與常規針刺治療進行療效對比，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2019年9月我院神經內科和景山康復中心住院確診為腦卒中后抑郁且符合“心神失養”證型的患者100例，按就診順序編號用數字隨機方法隨機分為治療組與對照組，每組50例。治療組男29例，女21例；平均年齡（58.30±5.12）歲；平均病 程（21.78±3.16）d；其中腦出血23例，腦梗死27例；平均受教育年限（12.03±4.16）年。對照組男26例，女24例；平均年齡（60.57±6.04）歲；平均病程（20.32±2.89）d；其中腦出血26例，腦梗死24例；平均受教育年限（12.32±4.34）年。2組患者年齡、性別等一般資料比較差異均無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經溫州市中醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國卒中后抑郁障礙規范化診療指南》[3]。

1.2.2 中醫辨證標準 參照《中醫內科學》[4]，符合“心神失養”證候：精神恍惚，心神不寧，多疑易驚，悲憂善哭，喜怒無常，或時時欠伸，或手舞足蹈，罵詈叫喊，舌質淡，脈弦等。

1.3 納入標準 （1）符合西醫中風后抑郁診斷標準，并符合中醫“心神失養”辨證標準；（2）年齡40～75歲；（3）首次發病的中風患者，病程在2周～6個月，未接受其他相關抗抑郁治療者；（4）漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分為7～24分的輕中度抑郁患者；（5）意識清楚，生命體征平穩，無智力障礙，能正常交流（無失語及嚴重認知功能障礙），無其他嚴重內科病癥；（6）愿意接受本研究的治療方法，并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 （1）中風急性期（2周內）及意識不清、失語或理解表達障礙、有認知障礙者；（2）既往有抑郁癥、焦慮癥、精神分裂癥、智能低下以及有自殺傾向者；（3）有嚴重并發癥或其他嚴重內科疾病者；（4）哺乳期、妊娠期或準備妊娠的婦女；（5）有暈針、出血傾向或針刺區域有嚴重皮膚病者。

2 治療方法

2組患者均給予西醫常規治療及心理治療。西醫治療包括營養神經、改善循環和調控血壓、血糖、血脂，針對性地抗血小板聚集、抗凝、預防腦水腫、保護腦組織及防治并發癥等，心理治療包括心理護理、認知療法、放松訓練。

2.1 治療組 采用子午流注針法。主穴：（1）心經的本穴、原穴、絡穴，即少府、神門、通里，取穴時辰為氣血流注心經之時，即午時（11～13時）。（2）心經的母穴少沖，取穴時辰為腎經氣血衰退之時，即未時（13～15時）。（3）小腸經的母穴后溪，取穴時辰為小腸經氣血衰退之時，即申時（15～17時）。配穴：水溝、百會、內關、神門、太沖。具體操作：患者取仰臥位，局部皮膚常規消毒，選用一次性無菌針灸針（0.30 mm×40 mm，華佗牌一次性針灸針，蘇州華佗醫療器械公司）進行針刺，在申時針刺主穴5 min后再刺配穴，以局部出現酸、麻、脹感為度，針刺得氣后留針30 min。

2.2 對照組 采用常規針刺法。為避開治療組取穴時辰，對照組取穴時辰定為巳時（9∶00～11∶00）。其他如穴位選擇、操作要點同治療組。

2組均連續治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 漢密爾頓抑郁量表（HAMD）評分 采用HAMD評分測定抑郁狀態及抑郁程度[5]，總分越高表明患者抑郁程度越嚴重。總分＞24分提示重度抑郁，總分17～24分提示中度抑郁，總分7～17分提示輕度抑郁，總分≤7分表示無抑郁。

3.1.2 蒙特利爾認知評估量表（MoCA）評分 采用MoCA評分測定總體認知功能[6]，總分30分。如受試者受教育年限＜12年，測試成績加1分。評分標準：≥26分為正常，＜26分考慮認知功能障礙。

3.1.3 工作記憶測試指標 采用韋氏記憶量表（WMS）修訂版（第四版）[7]檢測患者工作記憶容量。包括數字記憶廣度（數字順背和倒背）、詞記憶廣度、連續減法測驗、計算任務廣度。

3.2 統計學方法 采用SPSS 20.0統計軟件對數據進行統計學分析。計量資料用（）表示，計數資料采用例數及百分比表示。計量資料采用 t 檢驗（方差齊性、正態分布）或Wilcoxon秩和檢驗；計數資料采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

3.3 治療結果

3.3.1 2組患者治療前后HAMD評分和MoCA評分比較 2組治療后HAMD評分和MoCA評分均較治療前明顯改善（P＜0.05），治療組改善程度明顯優于對照組（P＜0.05）。詳見表1。

表1 治療組與對照組治療前后HAMD評分和MoCA評分比較（） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后HAMD評分和MoCA評分比較（） 單位：分

注： 與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數 時間 HAMD評分 MoCA評分治療組 50 治療前 24.03±6.62 10.92±5.21治療后 11.68±3.59*△ 20.07±2.16*△對照組 50 治療前 23.96±6.70 10.51±3.12治療后 17.45±3.64* 12.32±3.28*

3.3.2 2組患者治療前后工作記憶測試比較 2組治療后數字順背、數字倒背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續減法測驗均較治療前有明顯提高（P＜0.05）；治療組治療后數字倒背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續減法測驗成績均明顯高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 治療組與對照組治療前后工作記憶測試比較（） 單位：個

表2 治療組與對照組治療前后工作記憶測試比較（） 單位：個

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。

組別 例數 時間 數字順背 數字倒背 詞記憶廣度 計算任務廣度連續減法測驗反應總個數 正確反應數所占百分比/%治療組 50治療前 6.80±1.32 45.90±3.60 2.78±1.03 45.90±3.60 71.15±2.02 3.12±1.13治療后 8.75±0.41* 52.15±5.61*△ 5.79±1.25*△ 52.15±5.61*△ 85.61±5.51*△ 5.30±0.96*△對照組 50治療前 6.67±1.43 46.59±3.78 2.69±0.99 46.59±3.78 70.89±2.13 3.25±0.98治療后 8.59±0.35* 48.17±3.08* 3.36±0.82* 48.17±3.08* 74.78±8.41* 4.75±0.67*

4 討論

PSD發生機制是一種生物—心理—社會疾病，主要涉及大腦皮質功能損傷，卒中后患者神經功能缺失，社會行為改變及一些血管危險因素等，特別是5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）間的通路被破壞及平衡失調，導致機體5-HT及NE等神經遞質含量下降而誘發抑郁[8]。臨床治療以三環類抗抑郁藥、單胺氧化酶抑制劑、5-HT再攝取抑制劑等為主，藥物起效慢并可能伴有藥物毒性作用，如心臟毒性、抗膽堿、性功能障礙及撤藥綜合征等不良反應，影響PSD患者的預后狀況[9]。

PSD可歸屬于中醫學“郁證”范疇，中醫認為卒中后肝失疏泄、脾失健運，致腦神紊亂，心神被擾失于濡養，氣機失暢。腦神紊亂，心神失養是本病的發病原因[10]，治以理氣開郁、怡情易性。子午流注針法的基本特點是“按日起時，循經尋穴，時上有穴，穴上有時”，遵循“用穴先主而后客”的基本原則，臨床上將患者來診的日時干支推算出來，發現取穴時辰對穴位的療效有影響，激發經氣[11]。本研究所選證型為心神失養證，臟腑辨證定位以心為主，虛實辨證為虛證，根據取穴時辰原則采用以下五法選穴：（1）循經取穴法：以臟腑辨證定位選取本經穴位，刺激本經氣血流注旺時。本研究取心經的本穴、原穴、絡穴，即少府、神門、通里，取穴時辰為氣血流注心經時即午時（11～13時）。（2）補母瀉子法：以本經及五輸穴屬性確定母子關系，以“虛則補母”來刺激相應時辰，選心經的母穴少沖，取穴時辰為心經氣血衰退時即未時（13～15時）。（3）表里經取穴法：以補母瀉子法確定表里經的穴位，心經與小腸經相表里，虛實辨證為虛證，故補小腸經的母穴后溪，取穴時辰為小腸經氣血衰退時即申時（15～17時）。本研究對照組選穴依據新世紀《針灸治療學》中“郁病”心神失養型，選擇具有調神疏肝作用的穴位[12]。百會、神門是調節大腦功能及情志疾病的主要穴位，有研究顯示百會、神門等對中風患者大腦皮層中樞生物電活動有良好的調節作用[13]。

HAMD評分能敏感地反映抑郁程度，用于評定藥物治療的療效及科研，是臨床上評定抑郁狀態最為普遍的量表[14]。MoCA評分具有良好的信度和效度，評估完成時間較短，對判斷患者的認知預后有一定的指導價值[15]。工作記憶測試包括數字廣度測驗（DS）和空間工作記憶測試（SWM）。DS測量了個體記憶的容量，DS成績是個體倒數能夠記住的數字數量；SWM測量了個體在工作記憶中保持空間信息并對其進行操作的能力，SWM成績是個體在完成工作記憶任務中進行的錯誤嘗試總數。研究表明抑郁癥存在較為廣泛的記憶力損害，存在工作記憶障礙[16]。工作記憶是人類認知活動的核心，在智力、邏輯推理及解決問題等中有著至關重要的作用[17]。

本研究結果顯示治療組治療后HAMD評分、MoCA評分以及數字逆背、詞記憶廣度、計算任務廣度、連續減法測驗指標均優于對照組（P＜0.05），表明子午流注針法治療PSD可以加快受損的工作記憶能力恢復，改善認知及情緒，提高日常生活能力，加速腦功能及神經功能的康復。因本研究樣本量較少，觀察時間較短，下一步將擴大樣本及延長觀察時間。