吸入不同劑量七氟烷聯合順式阿曲庫銨對老年手術患者肌松效果比較

雷麗，趙和蘭，吳躍明

(浙江省麗水市人民醫院1.重癥醫學科；2.神經外科，麗水 323000)

麻醉是手術項目的重要組成部分，臨床上老年人群因其獨特的生理特征包括系統儲備功能降低、臟器退行性病變、應激刺激反應能力降低等因素的影響，對麻醉操作的安全性提出更高的要求。因此，在外科手術的開展中選擇合理的麻醉劑量，在達到手術效果的同時最大限度的提高肌松效果，保證蘇醒質量成為麻醉科醫學工作者探討的重要課題。順式阿曲庫銨作為一種新型中時效非去極化肌松劑，因其對心血管系統影響小、給藥后肌張力恢復快等優點成為全身麻醉中的主流肌松藥。臨床實踐證實，在現代多藥物平衡麻醉中，吸入麻醉藥對順式阿曲庫銨的作用效果有較大的影響，如七氟烷等吸入麻醉劑可將順式阿曲庫銨的作用效果增加15%～20%，而這種增效作用機制與吸入麻醉劑的劑量密切相關[1]。筆者以我院收治的80例老年手術患者為研究對象，探討不同劑量七氟烷聯合順式阿曲庫銨對患者肌松效果的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇我院2015年1月—2016年3月收治的80例老年腹部手術患者為研究對象。排除標準：①合并心腦血管疾病者；②近期使用過抗交感神經藥物和鎮靜藥物者；③有麻醉藥物過敏史者。其中，男42例，女38例；年齡60～82歲，平均(67.45±8.14)歲；美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級45例。按照80例患者入院順序對應隨機數序號的奇偶進行分組，序號為奇數的為A組，序號為偶數的為B組，各組40例。兩組性別、年齡、ASA分級等方面比較，差異均無統計學意義，具有可比性。同時，所有患者均簽署知情同意書，本研究已取得醫院醫學倫理委員會批準。

1.2方法 兩組患者手術前予以麻醉操作，均于入手術室后建立常規靜脈通道，監測心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)及腦電雙頻譜指數(bispectral index，BIS)。麻醉誘導：靜脈注射琥珀膽堿1 mg· kg-1、丙泊酚1.5～2 mg· kg-1、芬太尼2～4 μg·kg-1；待意識消失完全后，氣管插管，插管成功后予以患者67%N2O-O2混合氣吸入，后A組患者吸入濃度為1%七氟烷(江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20070172)，B組患者吸入濃度為1.5%七氟烷。將揮發罐的刻度進行調整，保證患者呼氣末七氟烷濃度分別維持在1%，1.5%，并持續35 min，然后予以0.15 mg· kg-1順式阿曲庫銨[浙江仙琚制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20090202，規格：5 mg(以順式阿曲庫銨計)]靜脈注射。麻醉維持：A組和B組維持患者呼氣末濃度分別為1%，1.5%，并根據麻醉實時情況追加芬太尼、麻黃素等藥物。

1.3觀察指標

1.3.1順式阿曲庫銨肌松效應 采用加速度肌松監測儀(荷蘭Organon公司，型號：TOF-WATCH SX)予以兩組患者肌松監測。監測過程中采用成串刺激，刺激間隔時間為12 s，記錄下列各時間指標：①起效時間，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0的時間段[2]；②肌松恢復時間T1，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐降至0后再恢復50%的時間段；③肌松恢復時間T2，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復90%的時間段；④體內作用時間，即順式阿曲庫銨靜脈注射完畢至T1肌顫搐恢復95%的時間段[3]。

1.3.2蘇醒質量 于兩組患者拔管后送入蘇醒室30 min后，采用簡易智能精神狀態評分(mini mental state examination，MMSE)和出蘇醒室標準(Aldrete評分)評價患者的蘇醒質量，評分越高，說明患者蘇醒質量越好[4]。

1.3.3心血管不良事件發生率 觀察并統計兩組患者術中相關不良心血管事件的發生率，包括室性期前收縮、房性期前收縮、心室顫動、竇性心動過速、S-T段移位>0.1 mV等。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0版統計軟件，以率的形式表示計數檢測數據，用(x±s)表示計量檢測數據；用χ2檢驗計數資料的比較；組間兩均數的比較用t檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1肌松效應 兩組患者順式阿曲庫銨起效時間比較，差異無統計學意義；但B組患者的平均肌松恢復時間T1、T2及體內作用時間均長于A組(t=7.242，6.835，P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者肌松效應比較

2.2蘇醒質量 兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較，差異均無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者蘇醒質量比較

2.3心血管不良事件 A組患者術中心血管不良事件發生率為5.0%，B組為7.5%。兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者心血管不良事件比較

3 討論

順式阿曲庫銨作為麻醉用肌松藥的主流，相較于傳統肌松藥如維庫溴銨、阿曲庫銨等，主要具有以下特點：①其代謝產物N-甲基親罌粟堿僅為阿曲庫銨的十分之一；②幾乎不釋放組胺；③在機體內的代謝為非依賴性的Hofmann代謝方式[5]。因此，在器官功能衰退、生理儲備功能逐漸降低的老年人群中，順式阿曲庫銨的應用較為廣泛。然而，在現代多藥物平衡麻醉體系中，順式阿曲庫銨的肌松效應受其他麻醉藥物的影響較大，尤其是吸入麻醉藥，可使其肌松作用增加15%～20%[6]。據目前的研究報道顯示，其影響機制可能有以下幾點：①通過中樞性抑制作用而促進肌松松弛；②促進肌肉血流量的增加；③對運動神經末梢進行抑制；④對肌纖維的收縮進行抑制[7]。同時，這些作用機制又與吸入麻醉藥的劑量密切相關[8]。本研究采用A、B兩組病例對照研究的方法，結果顯示：①吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效提高順式阿曲庫銨的肌松效應，即相較于吸入濃度為1%的七氟烷，老年手術患者吸入濃度為1.5%的七氟烷能有效延長肌松恢復時間及體內作用時間[9]。②兩組患者平均MMSE評分、Aldrete評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)，即吸入濃度為1.5%的七氟烷與吸入濃度為1%的七氟烷具有相當的蘇醒質量[10]。③兩組患者術中心血管不良事件的發生率比較，差異無統計學意義。即兩組均具有較好的麻醉安全性，并未引起較多的心血管不良事件。

綜上所述，相較于吸入濃度為1%的七氟烷，濃度為1.5%的七氟烷能增加老年患者術中順式阿曲庫銨的肌松效應，且不影響蘇醒質量，不增加心血管不良事件的發生率，可作為臨床推薦使用濃度。