兒童人皰疹病毒感染

朱其國 沈軍

摘 要 90%以上的人在生命過程中會感染人皰疹病毒，大部分的皰疹病毒感染發生在兒童和青少年時期。人皰疹病毒感染是人類生命過程中的自然現象，人皰疹病毒與人呈共生現象，其感染可導致宿主產生疾病，多為亞臨床和輕癥感染，偶有先天性或致命性感染。兒科臨床需正確認識人皰疹病毒感染，尤其避免過度檢查與治療。

關鍵詞 感染；人皰疹病毒；兒童

中圖分類號：R511 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0010-03

Human herpes virus infection in children

ZHU Qiguo1， SHEN Jun2（1. Department of Internal Medicine of Xiamen Childrens Hospital， Xiamen 361006， Fujian Province， China； 2. Department of Infectious Diseases of Childrens Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 201102， China）

ABSTRACT More than 90% of people are infected by the human herpes virus during their lifetime， and most infections occur in children and adolescents. Human herpes virus infection is a natural phenomenon in the life， human herpes virus and human being are symbiotic， human herpes virus infection can result in diseases， and most are subclinical or mild， and occasionally are congenital or fatal. Its important for pediatricians to understand human herpes virus infection， and avoid over-examination and over-treatment.

KEY WORDS infection； human herpes virus； children

人皰疹病毒包括8種，單純皰疹病毒1型（herpes simples virus type1，HSV1）、單純皰疹病毒2型（herpes simples virus type2，HSV2）、水痘-帶狀皰疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）、EB病毒（Epstein-Barr virus，EBV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus，CMV）、人皰疹病毒6型（human herpesvirus 6，HHV-6）及人皰疹病毒7型（Human herpesvirus 7，HHV-7），免疫缺陷患者還可感染人皰疹病毒8型（human herpesvirus 8，HHV-8，也稱卡波斯肉瘤皰疹病毒，Kaposi sarcoma associated herpesvirus，KSHV）。本文就7種常見的人皰疹病毒感染相關問題進行介紹，尤其對生命早期的皰疹病毒感染表現、診斷、治療及預防分別簡單介紹。

1 HSV1感染

HSV1感染非常常見，臨床表現多為無癥狀感染，部分患者表現為皰疹性齦口炎和咽炎，而唇皰疹是病毒再激活的表現[1]。首次感染（即原發性感染）可發生在口腔的任何部位，可伴有牙齦炎，持續數日，患兒常因疼痛不愿進食。部分病例可有發熱、頸部淋巴結腫大等癥狀。免疫功能受損的患兒，感染可導致慢性黏膜與皮膚感染；燒傷患兒可出現口腔、面部重度感染，稱皰疹性濕疹（或Kaposi水痘樣疹）；HSV1偶爾也可引起生殖器皰疹。原發性感染后，HSV1潛伏于神經節神經元內，在其他疾病、疲勞、應激等情況下可被激活。HSV1的并發癥不多見，主要有眼部感染、中樞神經系統感染、呼吸道感染、肝炎等。依據口腔或唇部皰疹性潰瘍，臨床診斷一般不難；病原學確診可通過血清學、聚合酶鏈反應檢測等。免疫功能正常的兒童，如無并發癥，一般無需抗病毒治療。必要時可選擇阿昔洛韋等藥物進行全身或局部治療。目前尚無HSV1疫苗，預防主要靠接觸性預防措施，包括避免親吻兒童及口對口喂食導致唾液傳播。

2 HSV2感染

HSV2感染主要導致生殖器皰疹。血清學研究發現全球人群HSV2感染呈上升趨勢，且HSV1和HSV2可同時感染導致生殖器皰疹[2-3]。HSV2類似HSV1，原發性感染后病毒可潛伏并重新激活，導致復發性感染。HSV2感染臨床表現多變，原發性感染多為亞臨床感染，可表現為2～4周的生殖器皰疹性潰瘍，伴發熱等全身癥狀，或偶有腦膜炎、直腸炎等并發癥。由于HSV2主要通過性傳播，兒童期感染相對少見；孕婦如在圍生期發生感染，病毒血癥可導致胎兒感染。依據生殖器皰疹，臨床診斷一般不難；病原學確診可通過血清學、聚合酶鏈反應檢測等。由于原發性感染可導致病情遷延的生殖器潰瘍，故建議所有原發性HSV2感染均予以抗病毒治療。可選擇阿昔洛韋、伐昔洛韋等口服治療，如存在并發癥，選擇靜脈治療。兒童復發性感染者，視復發頻率及嚴重程度，可選擇在發作期治療或不治療。尚無HSV2的疫苗，預防主要避免成人感染者的分泌物等通過接觸傳播給兒童。

3 VZV感染

VZV感染非常常見，可引起兩種臨床不同的疾病形式。首次感染（即原發性感染）表現為水痘，潛伏感染病毒再激活常導致局部皮膚皰疹，即帶狀皰疹[4]。水痘具有高度傳染性，通過飛沫空氣傳播或接觸傳播。感染后引起病毒血癥可導致神經系統、肺炎、肝炎等并發癥；但最常見的并發癥是皮膚皰疹引起的繼發性皮膚和軟組織感染。接觸帶狀皰疹的皰液也可導致感染。依據病史和臨床表現一般可診斷，病原學確診可通過血清學、聚合酶鏈反應檢測等。水痘為自限性疾病，主要支持治療。是否抗病毒治療取決于患者年齡、有無共存疾病和患者的臨床表現，有些并發癥可危及生命。一般情況好的兒童出現水痘，不推薦常規使用口服阿昔洛韋或伐昔洛韋。長期使用激素等重癥水痘高危兒童，可口服阿昔洛韋或伐昔洛韋。劑量為：2～12歲兒童以及青少年，阿昔洛韋每劑20 mg/kg（最大劑量800 mg），4次/d，連用5 d。伐昔洛韋每劑20 mg/kg（最大劑量1 000 mg），3次/d，連用5 d。免疫功能低下兒童或新生兒推薦靜脈使用阿昔洛韋，30 mg/（kg·d），分3次給藥，療程常為7～10 d。水痘患兒不應使用水楊酸藥物或含水楊酸制品，避免增加Reye綜合征的發生可能。水痘疫苗能有效預防水痘，接種兩劑疫苗比接種一劑疫苗能更有效預防任何嚴重程度的水痘；暴露后3 d內接種水痘疫苗有效[5]。

4 EBV感染

全世界90%以上的成人血清學EBV陽性，大多數原發性感染為亞臨床或隱性感染。EBV是傳染性單核細胞增多癥的主要病原體。在多數人中，EBV終生持續無癥狀感染。偶有引起淋巴瘤與鼻咽癌等惡性腫瘤[6]，慢性活動性EBV感染罕見。EBV主要通過唾液傳播，原發性感染主要起源于口咽部，并導致病毒血癥，可引起全身臟器系統的疾病，包括神經系統感染。潛伏感染可表現為持續性感染或有限的病毒復制、或裂解性感染3種不同的過程[7]。并發癥較多見，如皮疹，尤其使用青霉素類藥物后。嚴重的氣道梗阻少見，脾破裂、淋巴細胞增生性疾病罕見。依據傳染性單核細胞增多癥典型癥狀、血涂片和血清學或聚合酶鏈反應檢測可診斷。轉氨酶升高多見，但為自限性。原發性EBV感染一般僅需要支持治療，不推薦抗病毒治療和皮質類固醇激素治療。阿昔洛韋對潛伏性EBV感染治療無效。尚無EBV的疫苗，預防注意避免唾液傳播。

5 CMV感染

CMV感染普遍，發展中國家大多數兒童在3歲前感染，發達國家在兒童期和青少年期均可發生感染，全世界60%～80%的成人血清學陽性。先天性CMV感染在發達國家患病率為0.6%，是人類最常見的先天性感染疾病之一，但大多數先天性CMV感染無癥狀，約10%的嬰兒產生癥狀。先天性感染臨床表現具有非特異性，包括瘀點、黃疸、肝脾腫大、小于胎齡兒和小頭畸形，是造成非遺傳性感音神經性耳聾的主要原因。出生后原發性CMV感染多為無癥狀或亞臨床感染，10%的獲得性CMV感染引起癥狀，表現為傳染性單核細胞增多癥或肝炎，也可有皮疹、腹痛等。免疫功能受損或移植兒童，獲得性CMV感染可引起較嚴重后果。與其他皰疹病毒一樣，CMV有潛伏和再激活的生物學特性。通過血清學或聚合酶鏈反應檢測可診斷，出生后3周內檢測陽性可診斷為先天性感染[8]。臨床需有區分CMV感染和CMV病的概念，對免疫功能正常且無癥狀的獲得性CMV感染兒童，不推薦抗病毒治療；足月兒大多數產后早期感染都無癥狀，無需抗病毒治療；重度感染的早產兒或極低出生體重兒可能需要治療；免疫功能受損的CMV感染患兒也需要抗病毒治療。先天性CMV病，可用靜脈更昔洛韋及其口服纈更昔洛韋治療。更昔洛韋的劑量為每劑6 mg/kg，每12 h 1次，靜脈給藥。纈更昔洛韋的推薦劑量為一次16 mg/kg，每12 h口服1次。需警惕藥物不良反應。尚無用于兒童的CMV疫苗，預防較為困難。

6 HHV-6感染

HHV-6感染普遍，中國成人血清學100%陽性，發達國家70%～90%的成人血清學陽性，大多數兒童在2歲以前已經感染，主要通過唾液傳播[9-10]。約有1%的患者HHV-6 DNA被整合到染色體中，包括生殖細胞中的染色體，母親所生育的兒童每個有核細胞中可含有1個HHV-6拷貝；造血干細胞供者的染色體中如整合了HHV-6，則移植受者的有核造血細胞中也將有整合的病毒。新生兒的先天性HHV-6感染發生率約為1%，大多數為無癥狀感染。原發性HHV-6感染常表現為無皮疹的發熱性疾病，HHV-6感染與熱性驚厥有關，是嬰兒玫瑰疹（幼兒急疹，也叫玫瑰疹或第六病）的最常見病因，25%～30%的原發性HHV-6感染兒童會出現玫瑰疹。HHV-6感染偶有引起腦膜腦炎、癲癇、單核細胞增多癥或肝炎。細胞免疫缺陷的兒童更易發生潛伏的HHV-6再激活。嬰兒期或兒童期原發性HHV-6感染的診斷通常基于臨床表現。通過聚合酶鏈反應或血清學檢測可診斷。免疫功能正常的兒童，HHV-6感染常為自限性疾病，不需要特異性治療。如伴有并發癥（腦炎或心肌炎），可能需要更昔洛韋靜脈抗病毒治療。尚無HHV-6疫苗，預防較為困難，主要防止唾液傳播。

7 HHV-7感染

HHV-7感染普遍，全世界95%以上的成人血清學陽性，大多數兒童在3歲以前已經感染，主要通過唾液傳播。HHV-7常為無癥狀感染，原發性HHV-7感染表現與原發性HHV-6感染相似，與兒童發熱、出疹、熱性驚厥有關。HHV-7也是嬰兒玫瑰疹（幼兒急疹，也叫玫瑰疹或第六病）的常見病因。HHV-7感染偶有引起腦膜腦炎、單核細胞增多癥或肝炎。潛伏的HHV-7再激活與HHV-7原發性感染臨床表現相似。HHV-7感染的診斷通常基于臨床表現，確診通過聚合酶鏈反應或血清學檢測。HHV-7感染無特異性治療，也無HHV-7疫苗，預防較為困難，主要防止唾液傳播[10]。

基于皰疹病毒基因的生物學進化分析，皰疹病毒在億萬年前，早于原始人類出現已經存在于地球，并進化為人類宿主特異性病毒[11]。在普遍情況下，人皰疹病毒感染是人生命過程中的自然現象，原發性感染后潛伏感染于人體，并長期排毒。在較少情況下導致宿主的嚴重或致命性感染，在兒科臨床需正確認識皰疹病毒感染，盡量避免生命早期及先天性感染，早期識別人皰疹病毒感染，但需避免過度的人皰疹病毒檢測與抗病毒治療。

參考文獻

[1] Looker KJ， Magaret AS， May MT， et al. Global and regional estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 1 infections in 2012[J]. PLoS One， 2015， 10（10）： e0140765.

[2] Gnann JW Jr， Whitley RJ. Genital Herpes [J]. N Engl J Med， 2016， 375（7）： 666-674.

[3] Looker KJ， Magaret AS， Turner KM， et al. Global estimates of prevalent and incident herpes simplex virus type 2 infections in 2012[J]. PLoS One， 2015， 10（1）： e114989.