從脾論治腦卒中后抑郁研究進展

侯臻臻 韓翔 祁麗麗 韓振翔

摘 要 腦卒中后抑郁是一種常見的神經精神癥狀，不僅會影響患者的康復和生活質量，而且對照顧者也有沉重的負擔。腦卒中后抑郁的自殺率和死亡率比單純腦卒中高許多，因此近幾年引起高度重視。全文闡述脾在情志、氣機與抑郁癥的相關性，從而提出“腦脾相關”理論，為臨床研究提供新的思路。

關鍵詞 抑郁；腦卒中；脾

中圖分類號：R743.3 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0013-03

Research progress in the treatment of post-stroke depression from the perspective of spleen

HOU Zhenzhen1， HAN Xiang2， QI Lili3， HAN Zhenxiang1

（1. Rehabilitation Department of Neurology of the Seventh Peoples Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200120， China； 2. Internal Medicine-Neurology Department of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China； 3. Emergency Medicine Department of Yueyang Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200080， China）

ABSTRACT Post-stroke depression（PSD） is a common neuropsychiatric symptom that not only affects patientsrehabilitation and quality of life， but also places a heavy burden on caregivers. The suicide rate and mortality rate of PSD are much higher than that of stroke alone， so it has attracted much attention in recent years. The article expounds the relationship between the spleen in emotion， Qi and depression， and then puts forward the “brain-spleen correlation” theory to provide new ideas for clinical research.

KEY WORD depression； stroke； spleen

腦卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是腦卒中后常見并發癥，是腦卒中后常見的心理障礙，是一種以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征的病癥，同時伴有失眠、記憶缺失或飲食失調等癥狀，嚴重者可出現自殺念頭和行為。PSD在腦卒中后的發病率占31%～38%[1]，PSD的發生可導致治療效率下降，功能恢復不佳，社會參與度下降，生活質量減退，并且增加腦卒中的死亡率和復發風險[2]。有研究表明腦卒中后患者無論在急性期或恢復期，抑郁與功能結局呈負相關，康復性訓練依從性低，從而對患者生活質量產生不利影響[3]。不僅如此，臨床發現腦卒中伴有抑郁癥患者往往更易發展成為癡呆，從而帶來沉重的經濟負擔與社會負擔[4]。

PSD屬于中醫學“郁病”范疇，屬七情之一，其發病與中風后經脈痹阻、臟腑陰陽失調有關。常見癥狀多表現為情緒不寧、脅肋脹滿、悲憂善哭、胸部悶塞、腹脹、喜怒無常。然而，脾胃學說在情志的產生、活動中有著特殊的地位，對于深入探討脾胃與抑郁癥的相關性，具有重要的理論價值和臨床指導意義。

1 脾主思，與抑郁發病相關

七情是中醫學神志理論的重要理論之一。早在《內經》就認識到：人有五臟化五氣，以生喜怒悲憂恐。“腦為奇恒之腑，藏精氣而不泄”，《醫宗金鑒》有云：“腦為元神之府，以統全身”。腦能藏神，而神由水谷精微所化生。脾運化水谷精微，輸送至各處，上達于腦。脾為后天之本，氣血生化之源，主升清。若脾胃健旺，運化五谷正常，化源充足，五臟安和，九竅通利，則清陽出上竅而上達于腦。脾胃虛弱，則九竅不通，清陽之氣不能上達于腦，而腦失所養。李東垣倡導“脾胃虛則九竅不通論”。因此，可以通過對脾胃益氣升陽的方法治療腦部疾病。蘇芮等[5]指出，脾虛是抑郁癥發病的病機關鍵，脾失健運，腦髓失養，而導致患者出現思維遲緩、記憶減退以及性欲減退等遲滯癥狀。在抑郁癥肝脾同病的狀態下，注重從中焦論治，治肝實脾，從而達到脾實則肝自愈的目的。侯文等[6]認為脾虛在PSD的發生、發展中是不可忽視的重要因素，腦髓充盈、功能的恢復需要依賴于脾的運化功能，通過健脾解郁法治療腦卒中后肝郁脾虛型抑郁癥，證實療效確切，改善精神疾病癥狀。

就具體神志而言，在《內經》中提出了“五臟藏神”的理論，從“心藏神”“肝藏魂”“肺藏魄”“脾藏意”“腎藏志”五臟整體角度闡發了臟腑與神志的關系，人的神志活動（包括認知，思維和意志過程）是一個密不可分的整體，正所謂《靈樞本神》：“所以任物者謂之心，心有所憶為之意，意之所存謂之志，因志而存變謂之思，因思而遠慕謂之慮，因慮而處物謂之智”。思維、認知與情志關系極為密切[7]，思屬于情志活動，是情志活動的中心，是七情活動的出發點和歸宿[8]。思由脾所主，“脾藏意”“在志為思”（《內經》）。憂，本義指擔憂、憂慮和愁苦等。王冰注《素問五運行大論》指出：“憂，慮也，思也”。正所謂脾主思慮，智慮出焉，誠如楊上善在《黃帝內經太素》中所言“脾主憂愁…………脾為四臟之本，意主愁憂。故心在變動為憂，即意之憂也；或肺在志為憂，亦意之憂也，若在腎志為憂，亦意之憂也。故曰悉憂所在皆脾也”。可見憂致病與脾密切相關。

2 脾胃氣機在抑郁治療中的重要作用

中焦脾胃氣機在人體神志活動中起著重要作用。《素問刺禁論》曰：脾胃氣機為諸臟之樞軸，“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市 ”。故歷代醫家治療神志病多將調理脾胃作為主要的治理方法。《脾胃論》曰：“凡怒、忿、悲、思、恐懼，皆損元氣…………善治斯疾者，惟在調和脾胃”。清黃元御《四圣心源精神》謂：陰升陽降，權在中氣，中氣衰敗，升降失職，金木廢其收藏，木火郁其生長，此精神所以分離而病作也。培養中氣，降肺胃以助金水之收藏，升肝脾以益木火之生長，則精秘而神安矣。”

現代研究中，翟雙慶和陳子杰[9]對古今名醫的589例病案藥物歸經統計，表明在治療抑郁癥狀的用藥中，以脾胃系統出現用藥的頻率占居首位。吳麗麗等[10]以篩選的古代91本醫籍中的1 040條情志病證醫案為研究對象，通過分析發現在1 040個情志病醫案中，五臟病位以心、肝、脾為多，傷脾規律表現為脾氣虛、脾失健運的病理改變。吳麗麗等[11]在藥物的聚類分析中，發現健脾類藥物為常用的治療藥物，而健脾、化痰和安神藥物常被聯合使用。因此，脾在神志活動的產生與發病機制中起著重要的作用。

張嘉鑫等[12]在腦與脾之間的病理聯系中提出，在脾胃病的發生、發展中，伴隨著不同程度的情志異常；同樣，情志異常也會導致脾胃病的發生。王曉歌和周斌[13]通過對入院抑郁癥患者進行歸脾湯和中醫情志護理的聯合治療，試驗組患者的有效率高于對照組，血清5-羥色胺水平明顯高于對照組，去甲腎上腺素水平低于對照組（P<0.05）。田丹楓等[14]在疏肝健脾法治療肝郁脾虛型PSD的薈萃分析中發現，與對照組相比，用疏肝健脾法治療PSD在改善臨床癥狀及療效方面具有明顯優勢，調理脾胃氣機，使其能正常升清降濁，使氣血順暢。閆詠梅等[15]通過解郁寧神湯聯合黛力新治療，有效降低了PSD患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、蒙哥馬利抑郁量表（MADRS）、腦卒中量表評分，明顯改善患者抑郁狀態，減輕患者抑郁程度，促進患者神經功能恢復，而且能夠有效改善患者中醫證候。紀可和劉玲 [16]在治療PSD的臨床體會中提到，脾虛是PSD發病的內在基礎，通過健脾化痰逐瘀方以健脾調氣治痰、治瘀，保持脾胃之氣通暢，使氣順則血行，氣暢則痰消，較好地治療和改善PSD的多種癥狀，取得較為滿意的療效。張林等[17]通過歸脾湯加味治療PSD伴焦慮共病（PSCAD）患者，失眠、肌強直、震顫、食欲減退等方面不良反應明顯減少，通過調暢脾胃氣機，則心腦得養，情志通調。

3 腦脾相關

周一心和韓振翔[18]團隊的前期研究發現，在抑郁發病中，“脾虛”對氣機與神明的影響很大，從而提出了“腦脾相關”理論，以此為基礎擬方醒神解郁方，以達到益氣活血，醒神開竅的功效，結果顯示治療后患者HAMD評分均顯著低于治療前。現代研究表明，在PSD的發病機制中，神經-免疫系統互動異常是導致中樞免疫穩態失衡，促進抑郁發生、發展的重要途徑，脾作為重要的免疫器官，在PSD的發病中起著重要作用。早在20世紀50年代，Fan等[19]就建立了神經免疫概念，認為在免疫系統和神經系統之間存在著交叉對話。在抑郁的發病機制中，“細胞通路”學說認為，由脾臟等免疫系統激活的促炎細胞因子通過直接和轉導途徑進入大腦，從而誘發疾病的發生和發展[20]。腦卒中后釋放大量的危險信號，導致免疫系統激活，進一步導致大腦損傷的級聯反應擴大，表明炎癥誘發的免疫反應在腦缺血損傷和血腦屏障破壞中發揮著重要的作用[21]。而腦卒中后脾臟切除減少了神經行為缺陷和梗死體積[22]。Duda等[23]通過給予丙咪嗪（IMI）降低了大腦皮層吲哚胺2，3-二加氧酶（IDO）蛋白水平，減少脾臟中細胞因子干擾素γ和白細胞介素-6蛋白表達，從而改善抑郁行為。Finnell等[24]確定了白藜蘆醇（RSV）通過降低脾臟中促炎細胞因子腫瘤壞死因子a，白細胞介素-1b水平的表達，可以抵抗大鼠的持續應激壓力誘導的抑郁癥狀。現代研究表明通過脾臟為治療靶點干預PSD的案例是可行的途徑之一。

4 展望

綜上所述，不管是從西醫學神經-免疫系統失衡，還是中醫學氣機情志角度，脾在治療PSD中有著不可或缺的重要性。《推求師意·郁病》言：“郁病多在中焦”，現代醫家亦認為郁之為病，與脾之免疫功能失調密切相關。

近10年來，國內醫務工作者和研究人員對中藥治療PSD的關注程度越來越高，通過干預脾臟中的免疫炎癥因子，或者健脾化痰類的中藥湯劑，均可改善抑郁癥狀。因此，在治療PSD等情志病變時，把握整體觀念，以脾胃為治療重點，進一步探究免疫通路與神經環路之間的交叉對話機制，為PSD的治療藥物研發提供了新的方向。

參考文獻

[1] Hackett ML， Pickles K. Part I： frequency of depression after stroke： an updated systematic review and meta-analysis of observational studies[J]. Int J Stroke， 2014， 9（8）： 1017-1025.

[2] Kootker JA， van Mierlo ML， Hendriks JC， et al. Risk factors for symptoms of depression and anxiety one year poststroke： a longitudinal study[J]. Arch Phys Med Rehabil， 2016， 97（6）： 919-928.

[3] 王思博， 王慧彬， 曲慧玲， 等. 卒中后抑郁的影響因素及其對生活質量的影響[J]. 中國醫科大學學報， 2017， 46（9）： 844-847.