遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)護(hù)理實踐探索

王俊思 秦雯 白姣姣 明月 孫皎

摘 要 目的：探索遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)護(hù)理實踐的有效性。方法：選取2018年9月—2020年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門診就診的36例糖尿病足潰瘍患者，采用非同期對照，對照組為整合門診傷口護(hù)理，干預(yù)組在接受糖尿病足整合團(tuán)隊綜合治療與護(hù)理后，經(jīng)評估篩選后進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的居家康復(fù)護(hù)理，比較兩組康復(fù)治療效果及費用。結(jié)果：兩組間足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；干預(yù)組平均費用為（1 170.00±381.84）元，遠(yuǎn)低于對照組的平均費用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05）；首診時及康復(fù)后的Barthel指數(shù)評分組間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組內(nèi)差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)評估篩選的糖尿病足潰瘍患者通過遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)進(jìn)行居家康復(fù)護(hù)理，能夠促進(jìn)創(chuàng)面愈合，節(jié)省費用，減輕照顧負(fù)擔(dān)，提高患者日常生活活動能力。

關(guān)鍵詞 糖尿病足；遠(yuǎn)程醫(yī)療；視頻指導(dǎo)；居家康復(fù)；康復(fù)護(hù)理

中圖分類號：R587.2文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）14-0026-04

Practical exploration of the home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video

WANG Junsi， QIN Wen， BAI Jiaojiao， MING Yue， SUN Jiao

（Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effectiveness of home-based rehabilitation nursing for diabetic foot ulcer patients under the guidance of remote video. Methods： From September 2018 to February 2020， 36 patients with diabetic foot ulcers who were treated in the Diabetic Foot Integration Clinic of Huadong Hospital affiliated to Fudan University were enrolled， and non synchronous control was used， the control group received integrated out-patient wound care， after receiving comprehensive treatment and care from the diabetic foot integration team， the intervention group received home-based rehabilitation nursing under the guidance of remote video after evaluation and screening， and the rehabilitation effect and cost of the two groups were compared. Results： There was no significant difference in the healing time of foot ulcer between the two groups（P> 0.05）； the average cost of the intervention group was （1 170.00±381.84） Yuan， which was much lower than that of the control group （7 230.00±1 719.03） Yuan（P<0.05）； there was no significant difference in the Barthel index scores between the first visit and after rehabilitation（P>0.05）， and the difference within the group was statistically significant（P<0.05）. Conclusion： After evaluation and selection， diabetic foot ulcer patients who are given home-based rehabilitation nursing through remote video guidance can promote wound healing， save costs， reduce the burden of care， and improve the ability of daily activities of patients.

KEY WORDS diabetic foot； telemedicine； video guidance； home-based rehabilitation； rehabilitation nursing

糖尿病足是糖尿病患者因下肢遠(yuǎn)端神經(jīng)異常和不同程度血管病變導(dǎo)致的足部感染、潰瘍和（或）深層組織破壞[1]，是糖尿病嚴(yán)重的慢性并發(fā)癥之一。隨著糖尿病患病率逐年增加，糖尿病足的患病率也逐漸增加。全球糖尿病足潰瘍的患病率為6.3%，我國50歲以上的糖尿病患者中糖尿病足發(fā)病率高達(dá)8.1%[2]。糖尿病足患者年死亡率高達(dá)11%，截肢患者更是高達(dá)22%。國內(nèi)外研究表明，治療糖尿病足花費巨大，約占整個糖尿病醫(yī)療費用的1/3[3-4]。糖尿病足治療難度大，需要持續(xù)、長期護(hù)理，而由于醫(yī)療資源、經(jīng)濟等因素，患者住院治療時間有限，家庭及社區(qū)是糖尿病足患者延續(xù)康復(fù)治療的重要場所。本研究將基于互聯(lián)網(wǎng)的遠(yuǎn)程視頻居家康復(fù)指導(dǎo)應(yīng)用于糖尿病足潰瘍患者的護(hù)理實踐中，旨在觀察其康復(fù)效果及費用，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年2月在復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院糖尿病足整合門診就診的糖尿病足潰瘍患者36例，均符合1999年WHO提出的2型糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，符合Wagner分級[6]的1～3級且創(chuàng)面未感染、血糖控制穩(wěn)定，所有患者均有電腦或手機等上網(wǎng)工具并會使用網(wǎng)絡(luò)視頻功能。采取非同期對照試驗，2018年9月—2019年5月診治的18例患者作為對照組，2019年6月—2020年2月診治的18例患者作為干預(yù)組。其中干預(yù)組中男12例，女6例，平均年齡（72.89±12.98）歲，平均病程（23.33±6.08）年；足潰瘍分級Ⅱ級12例，Ⅲ級6例；糖化血紅蛋白（8.05±0.71）%，血清白蛋白（27.61±1.58）g/L。對照組中男13例，女5例，平均年齡（72.72±12.98）歲，平均病程（23.89±5.91）年；足潰瘍分級Ⅱ級12例，Ⅲ級6例；糖化血紅蛋白（8.06±1.20）%，血清白蛋白（27.39±1.82）g/L。所有患者均簽署知情同意協(xié)議書。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。排除：（1）存在心衰、腎衰和惡性貧血等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；（2）照顧者學(xué)習(xí)及動手能力差、無法理解或無法完成創(chuàng)面護(hù)理過程者。

1.2 方法

兩組均接受調(diào)整血糖、控制感染、營養(yǎng)神經(jīng)等綜合治療與護(hù)理。指導(dǎo)患者嚴(yán)格控制及監(jiān)測血糖；特殊藥物如皮膚保護(hù)劑、抗真菌藥膏通過示教演示的方式教會患者及照顧者使用；傷口采取減壓保護(hù)措施，如避免長時間行走，行走時需借助拐杖、助步器等輔助；指導(dǎo)患者通過畢格爾式運動、踏車運動或下肢空中踩自行車動作改善循環(huán)；保持足部清潔干燥，觀察敷料有無滲液或被污染，如有異常及時更換。

對照組采取整合門診傷口護(hù)理的方式，頻率為2次/周，若有異常，增加就診次數(shù)。干預(yù)組在接受綜合治療與護(hù)理后，經(jīng)評估篩選進(jìn)行遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的居家康復(fù)護(hù)理：（1）首診：糖尿病足整合團(tuán)隊評估患者全身及足病情況（病史、用藥、血糖、足潰瘍、畸形趾甲、周圍皮膚、舒適度、營養(yǎng)等），幫助患者調(diào)整血糖、控制感染，并對足潰瘍進(jìn)行創(chuàng)面護(hù)理。（2）復(fù)診再次評估：評估患者全身及創(chuàng)面情況、照顧者學(xué)習(xí)及動手能力、患者及照顧者的依從性等，篩選入組患者。（3）制定方案：制定個性化的居家康復(fù)護(hù)理方案（包括血糖控制、用藥指導(dǎo)、營養(yǎng)支持、潰瘍保護(hù)、康復(fù)運動以及日常護(hù)理等），著重一對一指導(dǎo)潰瘍創(chuàng)面護(hù)理的步驟及注意事項。（4）建立時間表：根據(jù)創(chuàng)面護(hù)理時間表與照顧者溝通每次居家換藥時間。（5）遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)：通過遠(yuǎn)程視頻了解患者情況，觀察創(chuàng)面，若有異常及時指導(dǎo)就診；指導(dǎo)照顧者對患者進(jìn)行傷口清潔、選擇及填塞敷料、包扎固定傷口、正確擺放體位，并了解居家康復(fù)運動的開展情況以及解答疑惑。（6）指導(dǎo)照顧者定期上傳傷口照片及居家創(chuàng)面護(hù)理視頻，及時做好潰瘍進(jìn)程記錄，跟蹤創(chuàng)面愈合全過程。

1.3 評價指標(biāo)

分別評價并比較兩組的潰瘍愈合時間、費用和日常生活活動能力。愈合指征為上皮組織完全覆蓋潰瘍面且無紅腫、滲液[7]。費用包含醫(yī)療費用（掛號費、換藥費及敷料費）和路途費用。日常生活活動能力采用Barthel指數(shù)[8]進(jìn)行評定，包括進(jìn)食、洗澡、修飾（個人衛(wèi)生）、穿衣、控制大小便、如廁、轉(zhuǎn)移、平地走及上下樓梯10個項目，根據(jù)是否需要幫助及依賴程度將每個項目評0、5、10分，總分0～100分，得分越高，則日常生活活動能力越好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組足潰瘍愈合時間及費用比較

兩組足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而平均費用差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表1。

2.2 兩組Barthel指數(shù)評分比較

兩組Barthel指數(shù)評分在首診時及康復(fù)后差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），而同組治療前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），詳見表2。

3 討論

隨著遠(yuǎn)程醫(yī)療的不斷發(fā)展，其在糖尿病、高血壓、冠心病等慢性病管理中的應(yīng)用逐漸增多。遠(yuǎn)程醫(yī)療應(yīng)用于糖尿病多為遠(yuǎn)程監(jiān)控下的健康管理，幫助患者控制血糖，提升自我管理能力[9-10]，而在糖尿病足中的研究較少。糖尿病足潰瘍治療難度大，治療周期長，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足居家康復(fù)護(hù)理不受時間與空間限制，醫(yī)護(hù)人員能通過遠(yuǎn)程視頻實時了解患者情況，并直觀地對創(chuàng)面進(jìn)行全面觀察，根據(jù)傷口情況及時調(diào)整治療方案，監(jiān)督與指導(dǎo)照顧者完成創(chuàng)面護(hù)理過程并糾正錯誤的操作方式，發(fā)現(xiàn)異常癥狀時可及時指導(dǎo)就診。劉巖[11]通過糖尿病足APP對糖尿病足患者進(jìn)行遠(yuǎn)程醫(yī)療管理，經(jīng)過3個月干預(yù)，患者的血糖控制、自我監(jiān)測以及治療依從性都有所提高。國外多項研究顯示，遠(yuǎn)程醫(yī)療組和門診治療組間足潰瘍愈合時間、愈合率和死亡率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[12-14]。本研究結(jié)果也顯示兩組足潰瘍愈合時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義；兩組康復(fù)后的Barthel指數(shù)評分均顯著高于首診時，但組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)能獲得與門診就診相同的傷口護(hù)理效果。

糖尿病足患者因行動不便，外出就診需照顧者全程陪同，且治療周期長，醫(yī)療費用、往返路途費用以及人力成本高。2017年，20～79歲人群因糖尿病導(dǎo)致的全球醫(yī)療費用估計為7 270億美元[15]。在發(fā)達(dá)國家，糖尿病足占用了12%～15%的糖尿病醫(yī)療衛(wèi)生資源，而在發(fā)展中國家，這一比例高達(dá)40%[4]。Prompers等[16]進(jìn)行的一項成本分析顯示，每年用于治療糖尿病足患者的直接和間接費用為1 3561美元。李來春等[17]的研究顯示，2015年糖尿病足患者的住院時間中位數(shù)為17 d，醫(yī)療花費總費用中位數(shù)為19 424元。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組平均費用為（1 170.00±381.84）元，遠(yuǎn)低于對照組平均費用（7 230.00±1 719.03）元（P<0.05），提示遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)能減少照顧負(fù)擔(dān)及醫(yī)療成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，使更多患者獲得優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，具有較高的臨床及社會價值。

對于行動不便、路途遙遠(yuǎn)（包括偏遠(yuǎn)地區(qū)）以及突發(fā)類似當(dāng)前新型冠狀病毒肺炎等公共衛(wèi)生事件不便出門時，遠(yuǎn)程視頻指導(dǎo)下的糖尿病足潰瘍居家康復(fù)護(hù)理能保持康復(fù)護(hù)理的持續(xù)性和有效性，增強患者信心及依從性，減少醫(yī)療支出，減輕照顧負(fù)擔(dān)，延伸了護(hù)理服務(wù)的內(nèi)涵。但適用患者須經(jīng)過嚴(yán)格地評估篩選，尤其是合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、糖尿病足嚴(yán)重而復(fù)雜等情況[18]。本研究也存在一定局限性：樣本量較小，評價指標(biāo)不夠全面，還有待多中心大樣本研究進(jìn)一步驗證遠(yuǎn)程醫(yī)療對糖尿病足潰瘍患者居家康復(fù)護(hù)理的有效性和可行性。

參考文獻(xiàn)

[1] Apelqvist J， Bakker K， van Houtum WH， et al. International consensus and practical guidelines on the management and the prevention of the diabetic foot. International Working Group on the Diabetic Foot[J]. Diabetes Metab Res Rev， 2000， 16 Suppl 1： S84-S92.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會. 中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J]. 中國實用內(nèi)科雜志， 2018， 38（4）： 292-344.

[3] river VR， Fabbi M， Lavery LA， et al. The costs of diabetic foot： the economic case for the limb salvage team[J]. J Am Podiatr Med Assoc， 2010，100（5）： 335-341.

[4] Raghav A， Khan ZA， Labala RK， et al. Financial burden of diabetic foot ulcers to world： a progressive topic to discuss always[J]. Ther Adv Endocrinol Metab， 2018， 9（1）： 29-31.

[5] Alberti KG， Zimmet PZ. Definition， diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Part 1： diagnosis and classification of diabetes mellitus provisional report of a WHO consultation[J]. Diabet Med， 1998， 15（7）： 539-553.

[6] Brem H， Sheehan P， Rosenberg HJ， et al. Evidence-based protocol for diabetic foot ulcers[J]. Plast Reconstr Surg， 2006， 117（7 Suppl）： 193S-209S； 210S-211S.

[7] 楊曉紅， 葛平， 李春娥. 局部護(hù)理促進(jìn)糖尿病足潰瘍愈合的療效觀察[J]. 護(hù)理研究， 2004， 18（16）： 1444-1445.

[8] Mahoney FI， Barthel DW. Function evaluation： The baethel index[J]. Md State Med J， 1965， 14： 61-65.

[9] 胡玉麗， 徐菊玲， 溫曉紅， 等. 遠(yuǎn)程醫(yī)療模式對2型糖尿病患者糖脂代謝管理效果的Meta分析[J]. 護(hù)理學(xué)雜志， 2018， 33（23）： 90-94.

[10] 張寶露， 孫子科技木， 鞠梅， 等. 基于物聯(lián)網(wǎng)云計算技術(shù)的遠(yuǎn)程醫(yī)療在老年慢性病管理中的研究進(jìn)展[J]. 中國老年學(xué)雜志， 2017， 37（11）： 2835-2838.

[11] 劉巖. 基于遠(yuǎn)程醫(yī)療體系管理糖尿病足患者的優(yōu)勢研究[D]. 山東濟南： 濟南大學(xué)， 2019.

[12] Wilbright WA， Birke JA， Patout CA， et al. The use of telemedicine in the management of diabetes-related foot ulceration： a pilot study[J]. Adv Skin Wound Care， 2004， 17（5 Pt 1）： 232-238.

[13] Rasmussen BS， Froekjaer J， Bjerregaard MR， et al. A randomized controlled trial comparing telemedical and standard outpatient monitoring of diabetic foot ulcers[J]. Diabetes Care， 2015， 38（9）： 1723-1729.

[14] Smith-Strom H， Igland J， Ostbye T， et al. The effect of telemedicine follow-up care on diabetes-related foot ulcers： A cluster-randomized controlled noninferiority trial[J]. Diabetes Care， 2018， 41（1）： 96-103.

[15] Cho N H， Shaw J E， Karuranga S， et al. IDF Diabetes Atlas： Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045[J]. Diabetes Res Clin Pract， 2018， 138： 271-281.

[16] Prompers L， Huijberts M， Schaper N， et al. Resource utilisation and costs associated with the treatment of diabetic foot ulcers. Prospective data from the Eurodiale Study[J]. Diabetologia， 2008， 51（10）： 1826-1834.

[17] 李來春， 王愛紅， 胡呈煒， 等. 糖尿病足患者住院費用調(diào)查及影響因素的研究[J]. 中國糖尿病雜志， 2017， 25（4）： 339-343.

[18] 陳利鴻， 冉興無. 遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)在糖尿病足診療中的應(yīng)用[J].中華內(nèi)科雜志， 2018， 57（12）： 932-934.