急性肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ～Ⅴ型手術治療中鎖骨鉤鋼板和袢鋼板應用效果的比較分析

何潔銘 王嘉

臨床骨科最常見的一種肩部損傷就是肩鎖關節脫位，主要好發于青壯年群體，在臨床所有的肩部損傷患者當中占12%左右［1］。而對受損的肩鎖關節進行內固定手術過程中，固定的類型也多種多樣，最常見的包括：鋼板、螺釘固定及克氏針張力帶等，而鋼板類型也包括許多種類［2］。對肩鎖關節脫位患者進行治療使用何種類型鋼板的效果最為理想，臨床當中一直都有很多爭議［3］。本研究選取肩鎖關節脫位患者93 例，對所有患者的診療資料進行分析，觀察使用袢鋼板及鎖骨鉤鋼板進行內固定的效果，報道如下。

對象與方法

一、研究對象

選取2013 年3 月至2018 年3 月本院收治的急性肩鎖關節脫位患者93 例。依據手術過程中使用的鋼板類型將患者分成兩組。鎖骨鉤組42 例，年齡20 ～ 60 歲，平均年齡（33.1±1.4）歲，其中男性患者35 例，女性患者7 例；袢鋼板組51 例，年齡20 ～ 60 歲，平均年齡（34.0±1.2）歲，其中男性患者43 例，女性患者8 例。觀察并比較兩組的一般資料，有可比性，差異無統計學意義（P＞0.05），且研究獲取倫理委員會審批。

二、納入及排除標準

納入標準：（1）經影像學檢查，均符合臨床中對急性肩鎖關節脫位的診斷。（2）所有患者均為Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ型患者。（3）年齡20 ～ 60 歲。（4）患者均知情，且簽署知情同意書。

排除標準：（1）合并其他部位骨折的患者。（2）合并嚴重的心功能、肝功能、腎功能障礙的患者。（3）合并血液系統障礙者。（4）臨床統計資料不全者。

三、手術方法

1.袢鋼板組：給予患者行全身麻醉，呈仰臥位。進行平行鎖骨或者垂直鎖骨切口，從喙突到肩鎖關節位置，將肩鎖關節、鎖骨遠端及喙突充分暴露在手術視野當中。對肩鎖關節進行復位并使用克氏針臨時固定［4］。在距離肩鎖關節的內側約2 cm 處位置，在鎖骨中央與喙突基底中央位置行垂直向的導針鉆孔，并使用C 型臂X 光機確認導針位置。再取用空心鉆頭（4.0 mm）重建鎖骨至喙鎖韌帶骨道［5］。再于鎖骨端新創骨道內側約2 cm 處鉆一骨道。通過牽引線從鎖骨下側將帶袢鋼板拉入至鎖骨中央骨道并穿出，再用克氏針將此帶袢鋼板頂入喙突骨道并穿出，通過牽引線的牽拉，使帶袢鋼板橫行于喙突下。然后將袢分為兩股，從兩個鎖骨骨道拉出，再將兩股袢分別編織于鈕扣狀微型鋼板上，適當收緊袢并打結將鋼板進行固定，重建喙鎖韌帶。

2.鎖骨鉤組：給予患者行全身麻醉，呈仰臥位。沿著患者的鎖骨肩峰平面，自肩鎖關節往鎖骨近端行一切口，將受損的肩鎖關節充分暴露。將肩峰后的軟組織充分分離之后，貼緊肩峰下緣，將鎖骨鉤鋼板插入至肩鎖關節的后方；將鋼板端放在鎖骨表面。將脫位的肩鎖關節復位并使用螺釘固定，注意修復受損的斜方肌、三角肌、肩鎖韌帶及肩鎖關節囊［6］。

四、觀察指標

觀察比較兩組患者的相關手術指標水平。

觀察比較兩組患者術前、術后的視覺模擬評分（visual analogue scale/score， VAS）及肩關節功能Constant-Murley 評分變化情況。在手術治療前及手術治療后的6 個月，應用VAS 評分量表及Constant-Murley 評分量表對兩組的疼痛及肩功能進行量化評估，觀察其變化情況。VAS 評分：0 ～ 10 分，得分越高提示患者的疼痛感覺越強烈［7］。Constant-Murley 評分：0 ～100 分，得分越高提示患者的肩功能恢復情況越好［8］。

觀察比較兩組患者手術后的不良并發癥發生情況。

五、統計學分析

數據使用SPSS20.0 統計學軟件進行分析，其中，（%）計數行x2檢驗檢測；（±s）計量行t檢驗檢測，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

一、 兩組患者的相關手術指標水平

袢鋼板組切口長度短于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組手術時間長于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組術中出血量低于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組恢復工作時間短于鎖骨鉤組（P＜0.05），見表1。

二、 兩組患者手術前、后的VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況

術前兩組VA S 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后即刻兩組的VAS 評分較治療前均顯著升高，但袢鋼板組VAS 評分低于鎖骨鉤組（P＜0.05）。術前兩組Constant-Murley 評分差異無統計學意義（P＞0.05），術后即刻袢鋼板組Constant-Murley 評分顯著高于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組基本無肩關節功能丟失，鉤鋼板外展受限明顯。術后6 個月隨訪時，袢鋼板組的VAS 評分明顯小于鎖骨鉤組（P＜0.05），袢鋼板組Constant-Murley 評分顯著高于鎖骨鉤組（P＜0.05），見表2。術后6個月通過康復鍛煉，雖然鎖骨鉤組肩關節功能較前有好轉，但是袢鋼板組基本無肩關節功能丟失的優勢仍舊是非常大的。

表1 兩組患者的相關手術指標水平比較（±s）

表1 兩組患者的相關手術指標水平比較（±s）

?組別例數切口長度（cm）手術時間（min）術中出血量（ml）恢復工作時間（周）鎖骨鉤組428.5±1.442.5±6.386.1±5.411.2±3.1袢鋼板組515.3±1.253.1±8.161.9±4.96.1±2.5 t 值13.56111.84210.06314.203 P 值＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

表2 兩組患者VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況（分，±s）

表2 兩組患者VAS 評分及Constant-Murley 評分變化情況（分，±s）

注：VAS 為視覺模擬評分

VAS 評分Constant-Murley 評分術前術后即刻術后6 個月術前術后即刻術后6 個月鎖骨鉤組 423.6±0.9 9.4±0.73.4±0.3 35.1±5.271.8±3.985.7±3.2 袢鋼板組 513.5±1.1 8.8±0.5 1.4±0.636.3±4.992.1±6.1 92.7±2.6 t 值1.629 14.78419.6820.49214.06520.116 P 值＞0.05 ＜0.05＜0.05＞0.05＜0.05＜0.05組別例數

三、 兩組患者手術后的不良并發癥發生情況

鎖骨鉤組共出現5 例（11.9%）并發癥，其中，肩鎖關節再脫位2 例（4.8%），感染2 例（4.8%），繼發性骨折1 例（2.3%）；袢鋼板組共出現1 例（2.0%）并發癥，為感染患者，鎖骨鉤組并發癥發生率顯著高于袢鋼板組（P＜0.05），見表3。

討 論

依據臨床Rockwood 分型，將所有的肩鎖關節脫位患者分成六種類型：Ⅰ～Ⅵ型［9］。針對I 型及Ⅱ型的肩鎖關節脫位患者，臨床當中的治療方式主要是進行對癥治療，如：吊帶制動、冰敷及止痛藥等［10］。而對于Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型肩鎖關節脫位患者，應該在病情早期給予患者實施外科手術干預，來緩解患者的臨床癥狀，恢復患者的肩功能［11］。伴隨著臨床醫療水平及技術的不斷提高，臨床當中可選擇的手術方式也更加多種多樣，主要包括肩鎖關節內固定、動力肌肉移位、鎖骨遠端切除、韌帶重建及喙鎖固定等，不管何種手術方式都各有其利弊［12］。其中，應用最多的為韌帶重建、喙鎖固定及肩鎖關節內固定［13］。

鎖骨鉤鋼板是臨床中對肩鎖關節脫位患者進行手術治療的一種首選方式，其優點為穩定、操作簡便、術后功能康復鍛煉的開始時間早等［14］。并且使用鎖骨鉤鋼板進行固定時，允許患者的肩鎖關節稍微移動［15］。本研究結果提示，鎖骨鉤組手術時間短于袢鋼板組（P＜0.05），但在患者接受治療后的遠期恢復過程當中更易發生相關并發癥，鎖骨鉤組并發癥發生率顯著高于袢鋼板組（P＜0.05）。分析其可能的原因為：（1）使用杠桿原理來對受損的肩鎖關節進行復位，在手術后患者容易發生疼痛，對患者的早期康復鍛煉產生不良影響；（2）鋼板位置偏離及折彎不當等都會導致其對肩峰產生撞擊，甚至因斷鉤斷板導致患者術后發生肩鎖關節再脫位［16］。

表3 兩組患者手術后的不良并發癥發生情況［例（%）］

近年來，相關研究指出，使用袢鋼板對肩鎖關節脫位進行治療的效果要比鎖骨鉤鋼板更好［17-18］。本研究結果提示，袢鋼板組恢復工作時間短于鎖骨鉤組（P＜0.05）；袢鋼板組并發癥發生率顯著低于鎖骨鉤組（P＜0.05）；袢鋼板組VAS 評分低于鎖骨鉤組（P＜0.05）。袢鋼板組優點包括以下幾點：（1）使用袢鋼板對喙鎖韌帶進行重建，可充分保持鎖骨與喙突間的距離；（2）袢鋼板固定肩鎖關節屬于間接性的非剛性固定，有效保留了患者肩鎖關節的微小活動；（3）更加符合肩鎖關節所具有的原本生物力學；（4）不會對肩袖產生干擾，降低發生肩痛的風險［19］。雖然應用袢鋼板進行治療時Ⅰ期費用顯著要高于鎖骨鉤組，但是，鎖骨鉤組患者在術后需要將內固定物取出，而袢鋼板作為韌帶重建的替代物，不用進行二次手術取出，可減少患者進行二次手術的身心痛苦及經濟負擔［20］（圖1 ～ 2）。

圖1 肩鎖關節脫位治療前

圖2 使用袢鋼板進行治療后

綜上所述，對急性肩鎖關節脫位Rockwood Ⅲ ～ Ⅴ型患者進行手術治療的過程中，兩種類型的鋼板都能使患者的肩關節功能得到有效恢復，但袢鋼板組患者功能幾乎無影響。袢鋼板組患者手術切口、術中出血量、術后疼痛評分及并發癥發生率更低，相較于鎖骨鉤鋼板是一種更好的治療方案。