關節鏡下雙后入路結合前方入路盂肱關節囊松解治療重度原發性凍結肩

束昊 袁濱 黃瑤 何兵 王磊 王芳 孫魯寧

凍結肩是臨床常見的肩關節疾病，好發于50歲左右女性，正常人發病率為2% ～ 5%［1］。本病系多滑囊病變，病變累及盂肱關節關節囊、肩峰下或三角肌下、肱二頭肌長頭肌腱滑囊等處。早期病變為滑囊充血、水腫和滲出［2］。故本病早期治療以保守治療為主，通過功能鍛煉及使用非甾體抗炎藥物，大部分患者經6 個月內的保守治療可獲得滿意的效果；對于保守治療無效的患者，關節鏡下松解是有效的治療方法［3］。但是臨床進行關節鏡下松解時，對于少數重度患者，盂肱關節粘連嚴重，關節間隙極度狹窄，不僅術前麻醉情況下難以完成手法松解，甚至關節鏡通過后方入路仍不能進入盂肱關節間隙，此時可能需要采用雙后入路肩關節鏡下松解盂肱關節囊。自2013 年1 月至2016 年12月對16 例重度原發性凍結肩患者采用該手術技術進行治療，取得了良好的隨訪結果。

對象與方法

一、研究對象

自2013 年1 月至2016 年12 月，對16 例重度原發性凍結肩住院患者，行關節鏡下雙后入路結合前方入路盂肱關節囊松解術。其中男2 例、女14 例，平均年齡46.6 歲，左肩4 例、右肩12例，術前均拍攝肩關節正位片、岡上肌出口位X線片和MRI 檢查，術前影像學檢查均未發現嚴重的肩關節和肩鎖關節骨性關節炎和肩袖損傷。患者入院前均經保守治療6 個月以上無效或無法耐受保守治療，保守治療包括：生活方式調整、休息、關節腔內類固醇藥物注射、口服消炎止痛藥、物理治療、康復鍛煉等，每位患者采用一種或多種保守治療方案。保守治療無效的標準：（1）經上述保守方法治療后疼痛或者活動范圍沒有明顯改善；（2）患者因疼痛或者嚴重的功能受限無法接受長期的保守治療。

二、 手術方法

患者術前麻醉下常規檢查并記錄患側肩關節活動度，包括前屈、外展、體側外旋角度，切忌采取暴力，避免損傷神經及周圍組織結構。記錄完成后所有患者嘗試手法松解，無法完成手法松解的考慮為重度原發性凍結肩。取靜脈全身麻醉下側臥位進行，患肢在上，使用肩關節吊塔將患肢外展50°～ 60°、前屈20°位以5 kg 重量牽引。術野常規消毒鋪單，通過肩峰后外側角下、內側各1.5 ～2.0 cm 的常規肩關節關節鏡后方入路進入盂肱關節腔，但由于盂肱關節間隙極度狹窄，鏡頭不能穿過盂肱關節間隙觀察到前方（圖1 ～ 2），因此不能建立前方入路。這時建立后下入路（常規后方入路向下遠側2 cm，圖3），自后下入路進刨削刀清理鏡頭周圍滑膜和后方關節囊，等離子止血后交換入路，將關節鏡自后下入路觀察，標準后方入路進刨削刀清理鏡頭周圍滑膜和后方關節囊。將關節鏡轉回標準后方入路監視，后下入路進等離子刀，自后向下、前松解腋囊至盂肱下韌帶前束處。將關節鏡轉至后下入路監視，標準后方入路進等離子刀自后向上、前松解上方關節囊并切斷長頭腱，將關節鏡轉至標準后方入路，此時鏡頭可以穿過盂肱關節間隙上緣進入前方，可準確觀察肩袖間隙并建立前方入路，自前方入路進等離子刀松解肩袖間隙。并向下逐步松解盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束而與下方腋囊的松解相匯合。然后將關節鏡自標準后方入路進入肩峰下，制作外側入路，進刨削刀和等離子刀清理肩峰下滑囊并探查肩袖上表面。在盂肱關節腔和肩峰下間隙各注射10 ml 的0.25%濃度羅哌卡因和得寶松混合液。縫合各切口，患肢吊帶內旋位懸吊于胸前。

三、圍術期處理及康復

術前24 h 開始口服塞來昔布超前鎮痛，每12 h 口服200 mg。術后48 h 內靜脈使用非甾體類鎮痛藥，然后改為口服非甾體類鎮痛藥3 周。術前0.5 h 開始靜脈使用抗生素，術后24 h 后停用抗生素。術后第1 天即在康復醫師指導下開始肩關節全范圍主動和被動功能康復鍛煉，每次20 min，每日3 次，每次盡量鍛煉到最大活動度，每次鍛煉前紅外線治療15 min，鍛煉后后肩部冰敷。

四、隨訪及評估

于術后1、3、12、24 個月進行隨訪，術后隨訪時關注肩關節活動度恢復情況，同時采用視覺模擬評分（visual analogue scale,VAS）、Constant 肩關節評分和美國加利福尼亞大學（University of California, Los Angeles，UCLA）肩關節評分［4-5］評估。并注意觀察患者腋神經支配區感覺運動情況。

五、統計學分析

使用SPSS17.0 統計學軟件進行分析，采用單因素方差分析和秩和檢驗對術前、術后和末次隨訪VAS 評分、Constant 肩關節評分和UCLA 肩關節標準評分數據進行分析，計量資料以±s 表示，P＜0.05 為差異有統計學意義。

結 果

16 例患者均獲得完整隨訪，隨訪時間26 個月。患者術后均無肩關節脫位，無腋神經損傷，無患者需要再次手術。術后末次隨訪所有患者肩關節均滿意手術效果。末次隨訪時UCLA 評分、Constant肩關節評分和VAS 評分分別為（31.2±5.3）分、（95.2±3.3）分和（1.0±0.2）分，與術前比較差異均有統計學意義（P＜ 0.01，表1）。

圖1 術前MRI 檢查

圖2 術中見盂肱關節極度狹窄

圖3 雙后入路體表標記，白色箭頭為常規后入路，藍色箭頭為后下入路

表1 患者術前及末次隨訪肩關節功能評分比較（分，x±s）

討 論

一、肩關節鏡下盂肱關節囊松解治療凍結肩的手術療效

凍結肩會明顯減弱肩關節功能，常伴有明顯的疼痛從而影響患者的日常生活，其治療方案的選擇和術后療效一直存在爭議［6-7］。Struyf 等［8］研究52 例凍結肩患者，使用肩關節鏡松解盂肱關節囊，術后隨訪65 個月，90%的患者對手術效果滿意，但有7 例患者不滿意手術效果，他們認為可能與這7 例患者伴發軟骨損傷、肩袖損傷和肩鎖關節炎有關。Tsai 等［9］報道26 例凍結肩患者，平均隨訪28 個月，23 例患者獲得隨訪，所有患者未出現肩關節不穩癥狀，患者的肌肉力量與術前比較，無明顯變化，都獲得滿意手術效果。Hand 等［10］對223 例凍結肩患者，通過多種保守治療方案，平均隨訪4.4 年，發現在治療期6 個月內，患者疼痛常常無法忍受。本組患者采用肩關節鏡雙后入路結合前方入路盂肱關節囊松解治療重度原發性凍結肩患者，平均隨訪2 年左右，患者術后的肩關節功能評分和滿意度均較高。

二、盂肱關節囊松解范圍的選擇

盂肱關節囊松解范圍以及松解的效果在凍結肩關節鏡治療中存在爭論［11］。Gallacher 等［12］報道了25 例凍結肩患者，采用松解前方肩袖間隙、前下方和下方，如伴有內旋受限，則同時松解后方，術后6 個月隨訪，患者均取得滿意的臨床療效。Lievre 等［13］研究了43 例原發性凍結肩患者，關節鏡下360° 松解盂肱關節囊，平均隨訪7 年，所有患者肩關節的疼痛評分和活動度均明顯改善，但該研究無對照組，且排除其他類型凍結肩患者。Barbosa 等［14］報道凍結肩合并糖尿病的患者，松解前方關節囊、肩袖間隙、喙肱韌帶和增厚盂肱中韌帶，隨訪12 個月，85%的患者獲得滿意的效果。對于關節鏡松解的范圍，作者認為需要根據患者的術前肩關節活動受限情況而定，如果術前患者以外展、外旋受限為主，在術中松解肩袖間隙內炎性組織、喙肱韌帶、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱下韌帶前束和腋囊。如術前各個方向范圍活動受限，則除松解上述范圍外還用等離子刀松解后方關節囊，最終形成270° 松解，以利于術后運動功能的恢復。而對于關節間隙極為狹窄的重度原發性凍結肩，還要對上方關節囊進行松解。

三、雙后入路肩關節鏡的技術要點及安全性

對于大部分需要肩關節鏡下盂肱關節囊松解的凍結肩患者，常規手術方法是先建立標準后方入路，再通過標準后方入路通過盂肱關節上緣的間隙將關節鏡插向前方，監視下建立前方入路進器械松解肩袖間隙并進一步向下完成盂肱關節囊松解。但對于小部分重度的凍結肩患者，由于盂肱關節囊嚴重攣縮，關節間隙極度狹窄，關節鏡無法由后方入路直接通過盂肱關節上緣的間隙觀察到前方，前方入路的建立成為手術的主要難點，如果盲目穿刺建立前方入路則可能導致盂唇，軟骨的醫源性損傷，如入路不佳還會導致松解不完全，也可能因穿刺失敗導致無法完成關節鏡手術［15-16］。針對此問題，作者采用雙后方入路來解決這一難點問題。對于本組重度原發性凍結肩患者，作者采用了雙后入路結合前入路的肩關節鏡下盂肱關節囊松解技術，術中未出現盂唇和軟骨損傷現象。由于需要做雙后入路的患者關節囊極度狹窄，關節腔上下徑變得很小，所以行右側肩關節鏡時，后方近側入路進入后大約在關節盂10點至10 點半左右區域，而后方遠側入路大約在七點半區域，兩個入路不會太遠。具體操作中會在后方近側入路進入關節鏡后，用腰穿針定位到可進入關節腔的最低點，然后根據穿刺針的位點做后方遠側入路。在進行下方關節囊的時候，始終將等離子射頻緊貼肩胛盂下緣，刀頭朝向盂唇側挑起下方關節囊，逐步松解（圖4），這樣可以減少腋神經損傷風險，當后方、下方和后上方盂肱關節囊松開后，盂肱關節間隙將會變大，可順利地建立前方入路，進一步完成前方和前下方的松解。

圖4 松解下方關節囊

四、肩峰下滑囊的處理

極重度凍結肩患者廣泛存在肩峰下滑囊炎、滑囊增生，肩關節鏡不單純松解盂肱關節，還需處理肩峰下間隙。肩峰下滑囊的炎癥反應，肩峰下滑囊充血水腫，肩峰下間隙變小、張力變大，這些都是肩峰撞擊征的始動因素［17］。Pearsall 等［18］研究顯示肩峰下纖維化變伴滑膜增生肥厚是導致肩關節疼痛的原因之一，關節鏡下肩峰下減壓可有效減輕疼痛。Chen 等［19］報道86%的患者進行了肩峰下減壓，并認為對于緩解肩關節疼痛起主要作用。本組病例均行肩峰下滑囊清理減壓術。認為肩峰下滑囊炎可能是凍結肩患者同時存在的另一種病理改變，是肩關節前屈、上舉及外展的阻力因素，在肩關節鏡松解粘連結構時，同時行肩峰下滑囊清理，有利于術后肩關節功能的恢復，特別是外展功能的恢復。另外，也清除了可以滲出炎性介質的毛細血管，可以有效阻止了肩峰撞擊及慢性肩袖損傷的核心始動因素［20］。

總之，作者認為對于臨床上較為少見的重度原發性凍結肩患者，單純依靠標準后入路不能順利穿過盂肱關節間隙建立前方入路，雙后入路可以解決這一難題，并取得良好的臨床療效，明顯改善患者肩關節的功能。本組研究中未出現粘連復發的病例，可能與術后早期康復相關，正確的康復方案會讓患者快速恢復正常生活。